高超　陳艷俊

[摘要] 目的 分析PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。 方法 選擇我院2015年1月～2016年1月住院治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共60 例，其中30例行PFNA內(nèi)固定治療（PFNA組），另30例行動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行比較，并對(duì)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 PFNA組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、平均手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示，PFNA組患者的術(shù)中出血少、切口小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后骨折愈合快。PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為70%（21/30），對(duì)照組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為50%（15/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以取得較好的治療效果，與DHS內(nèi)固定比較具有手術(shù)切口小、出血少、并發(fā)癥少、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA內(nèi)固定；DHS內(nèi)固定；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of PFNA internal fixation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods A total of 60 patients with unstable intertrochanteric fractures were selected from January 2015 to January 2016， 30 cases underwent PFNA internal fixation（PFNA group）， another 30 patients treated with dynamic hip screw（DHS） were selected as the control group， the average operation time， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time and the excellent and good rate of hip function were compared in two groups. Results The differences of intraoperative blood loss， length of incision， the average operation time， healing time of fracture in PFNA group were statistically significant（P<0.05）. It showed that the PFNA group of patients with less intraoperative bleeding， smaller incision， shorter operation time， faster fracture healing. The excellent and good rate of hip function of patients in PFNA group was 70%（21/30）， the control group was 50%（15/30）， and there was significant difference（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in treatment of unstable intertrochanteric fractures has good effect， with smaller incision， less bleeding， fewer complications， quicker fracture healing， hip joint function recovery and other advantages compared to DHS internal fixation， is worthy of promotion and application.

[Key words] Stable intertrochanteric fracture； PFNA internal fixation； DHS internal fixation； Complication

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于老年患者。老年患者由于合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，保守治療由于長(zhǎng)期臥床，易引起關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等并發(fā)癥[1]。要獲得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，盡早行功能鍛煉是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療目的[2]。如果可以耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)盡早采取手術(shù)治療[3]。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療多選擇手術(shù)內(nèi)固定治療，如動(dòng)力髖螺釘（DHS）、Gamma 釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘、股骨近端鎖定解剖鋼板以及抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等[4-5]。本研究旨在探討PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，并與動(dòng)力髖螺釘（DHS）的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月～2016年1月住院治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共60例，除外合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者。術(shù)前患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，其中男37例、女23例，年齡61～86歲，致傷原因：摔傷50例，交通傷 10 例。其中30例行PFNA內(nèi)固定治療（PFNA組），另30例行動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療，作為對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡及Tronzo-Evans分型等基線資料比較，差異不顯著（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA組 在股骨大轉(zhuǎn)子尖端作一約 5 cm 的切口，在大轉(zhuǎn)子尖端偏外前1/3處插入導(dǎo)針3.0 mm左右，C型臂X線機(jī)再次確認(rèn)定位。將導(dǎo)針插入髓腔，C型臂X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央且未發(fā)生彎曲，依次擴(kuò)髓。選擇直徑及長(zhǎng)度合適主釘，沿導(dǎo)針手動(dòng)輕輕敲擊旋入PFNA主釘，并調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃取Ｔ龠B接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護(hù)套筒，然后經(jīng)套筒向股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針到達(dá)適宜位置后，測(cè)量主釘?shù)拈L(zhǎng)度。使用空心鉆頭將股骨外側(cè)皮質(zhì)打開，順沿套筒將螺旋刀片敲入股骨頭，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，在髓內(nèi)釘近端安裝主釘尾帽。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視觀察，滿意無誤后逐層縫合切口，留置引流管。

1.2.2 對(duì)照組 采用股骨近端手術(shù)切口，骨折移位復(fù)位，必要時(shí)可應(yīng)用克氏陣或螺釘輔助復(fù)位固定，移位復(fù)位成功后，在外部瞄準(zhǔn)系統(tǒng)幫助下植入動(dòng)力髖螺釘。通過C型臂X線機(jī)確定DHS內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好，充分止血，留置引流管后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，滿分100分。分為：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PFNA組與對(duì)照組的手術(shù)觀察指標(biāo)比較

PFNA組患者的術(shù)中出血量為（185.4±23.8）mL，切口長(zhǎng)度為（4.2±1.2）cm，平均手術(shù)時(shí)間為（61.2±23.6）min，骨折愈合時(shí)間為（8.1±2.3）周，與對(duì)照組比較，差異存在顯著性（P<0.05），結(jié)果提示，PFNA組患者的術(shù)中出血少、切口小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后骨折愈合快。見表2。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)70%（21/30），對(duì)照組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為50%（15/30），組間比較差異存在顯著性（P<0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥

PFNA組無一例出現(xiàn)感染、墜積性肺炎、褥瘡，僅出現(xiàn)深靜脈血栓1例，DHS組術(shù)后也未出現(xiàn)感染，但出現(xiàn)墜積性肺炎1例、深靜脈血栓2例、螺釘松動(dòng)退出1例，髖內(nèi)翻1例。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人。股骨轉(zhuǎn)子間骨折后出血量大，特別老年患者骨質(zhì)疏松。保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致發(fā)生墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，因此，只要患者條件允許，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取手術(shù)治療已成為臨床共識(shí)[7-8]。手術(shù)內(nèi)固定能有效地避免因保守治療長(zhǎng)期臥床所帶來的許多并發(fā)癥，還可以顯著提高患者的生存質(zhì)量。但如果不能選擇合適的內(nèi)固定，易發(fā)生內(nèi)固定失敗，遺留髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢外旋、短縮畸形。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方法較多，主要包括：空心釘、三刃釘、DHS、重建釘、Gamma 釘、PFN、PFNA 等[8]。其中，DHS屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是具有滑動(dòng)加壓雙重功能，將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而增加骨折部的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨愈合[9]。但DHS內(nèi)固定是偏心固定系統(tǒng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折類型特殊的患者遠(yuǎn)期常有鋼板疲勞折斷的病例。

PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其生物力學(xué)特性較之釘板系統(tǒng)更加符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端，特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，有利于患者早期下床活動(dòng)及促進(jìn)骨折愈合[10-13]。PFNA主釘具有6°外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。PFNA 既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口小，出血少，不需輸血。而DHS手術(shù)切口較大，對(duì)骨膜的剝離多，出血相對(duì)較多，影響骨折的愈合[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、骨折愈合時(shí)間快于對(duì)照組，且PFNA組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)70%（21/30），明顯高于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)[18-25]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明PFNA內(nèi)固定比DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快、療效優(yōu)良率高。PFNA對(duì)骨折端的血供影響和骨質(zhì)破壞較小，固定更為牢靠，是治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折更為合理的手術(shù)方法。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以取得較好的治療效果，與DHS內(nèi)固定比較，具有手術(shù)切口小、出血少、并發(fā)癥少、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[26-28]，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-22）