徐文強(qiáng)　胡小華　張曙報　黃后滿

[摘要] 目的 探討全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年患者骨科術(shù)后精神狀態(tài)及早期認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手術(shù)的老年患者90例，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組及觀察組，對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，各45例。觀察組行椎管內(nèi)麻醉，注入鹽酸布比卡因，根據(jù)患者體重追加鹽酸羅哌卡因。對照組老年患者行全身麻醉，監(jiān)護(hù)下予咪唑安定靜脈滴注，同時予阿托品靜脈滴注，之后分別選擇苯磺順阿曲庫銨、丙泊酚依次進(jìn)行有效的靜脈注射誘導(dǎo)，實施氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，進(jìn)行靜吸復(fù)合維持麻醉。觀察兩組患者手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間。采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、24、48 h評價兩組患者精神狀態(tài)，根據(jù)MMSE評分結(jié)果評價兩組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h的認(rèn)知障礙發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h認(rèn)知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 選用椎管內(nèi)麻醉對行骨科手術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉可顯著降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對患者精神狀態(tài)影響不大，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù)；全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；老年；精神狀態(tài)；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of general anesthesia and spinal anesthesia on postoperative mental state and early cognitive function in elderly patients who underwent orthopedic surgery. Methods A total of 90 elderly patients who underwent orthopedic surgery admitted in our hospital from October 2014 to September 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the different anesthesia methods， each of 45 cases. The observation group was treated with spinal anesthesia and injected with bupivacaine hydrochloride， and was added with ropivacaine hydrochloride according to the patient weight. The control group was treated with general anesthesia， and intravenously injected with midazolam and atropine under the supervision. The effective intravenous induction was performed by selecting benzene sulfonated atracurium and propofol in turn after that. Endotracheal intubation for mechanical ventilation was implemented to perform intravenous inhalation combined maintenance anesthesia. The time of operation， the time of opening eyes and the time of language presentation between the two groups were observed. The mental state of the two groups at before operation and 1， 3， 6， 24 and 48 hours after operation was evaluated by the mini-mental state examination. The result of MMSE score was used to evaluate the incidence of cognitive impairment at 1 hour， 3 hours， 6 hours after surgery. Results The operation time， opening eyes time and language presentation time of the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups before operation（P>0.05）. The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 h， 3 h， 6 h， 24 h and 48 h after operation， and the difference was significant （P<0.05）. The incidences of cognitive impairment at 1 h， 3 h， 6 h after surgery were significantly less than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia in elderly patients undergoing orthopedic surgery can significantly reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction， which has little effect on the mental state of patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Orthopedic surgery； General anesthesia； Spinal anesthesia； Elderly； Mental state； Cognitive function

隨著生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求不斷增加，臨床可見骨科老年患者增多[1]，老年患者行大型骨科手術(shù)往往手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，麻醉因素及術(shù)后中樞性疼痛等會給患者造成很大痛苦，其中麻醉是影響老年患者術(shù)后早期認(rèn)知及精神狀態(tài)的重要原因[2]。早期研究表明[3]，老年患者易在麻醉后出現(xiàn)認(rèn)知紊亂、生活能力下降、恐慌焦慮等癥狀，影響術(shù)后恢復(fù)，而認(rèn)知功能障礙易成為常見的術(shù)后并發(fā)癥[4，5]?，F(xiàn)在對老年患者術(shù)后精神狀態(tài)異常及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制并無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為選擇不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙存在一定影響[6，7]。因此，合理選擇麻醉方式，對預(yù)防老年患者術(shù)后精神狀態(tài)異常及術(shù)后認(rèn)知障礙有重要意義。本文探索術(shù)中常用的全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，以此證明麻醉方式對行骨科手術(shù)老年患者術(shù)后精神狀態(tài)及早期認(rèn)知功能的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手術(shù)的老年患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均行骨科手術(shù)，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)，ASAⅠ級或Ⅱ級，無心、腦、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期內(nèi)未服用對神經(jīng)肌肉有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在抑郁焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病，存在精神鎮(zhèn)定藥物依賴的患者，對本組研究所用藥物過敏者。90例患者根據(jù)麻醉方式不同分為對照組及觀察組，各45例，對照組采用全身麻醉，觀察組采用椎管內(nèi)麻醉。兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測BP、HR、SpO2，觀察組行椎管內(nèi)麻醉，由患者腰椎L3～4作為穿刺點，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，注入鹽酸布比卡因7.5 mg+10%葡萄糖0.5 mL，根據(jù)患者體重追加0.375%的鹽酸羅哌卡因[7]。對照組老年患者行全身麻醉，監(jiān)護(hù)下予咪唑安定0.04～0.05 mg/kg靜脈滴注，同時予阿托品0.5 mg靜脈滴注，之后分別選擇苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，依次進(jìn)行有效的靜脈注射誘導(dǎo)，實施氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，進(jìn)行靜吸復(fù)合維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[9，10]

（1）觀察兩組患者手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間。（2）觀察兩組患者不同時間精神狀態(tài)，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、24、48 h評價兩組患者精神狀態(tài)，MMSE包括即刻記憶力、定向力、語言、注意力、計算能力及回憶能力，總分30分，根據(jù)文化程度對患者進(jìn)行評價：文盲得分低于 17 分，小學(xué)學(xué)歷者得分低于20 分，中學(xué)及以上學(xué)歷者得分低于24 分，則認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能障礙。（3）觀察兩組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h的認(rèn)知障礙發(fā)生率，以簡易精神狀態(tài)量表進(jìn)行評估，評分規(guī)則見（2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間比較

研究顯示，觀察組手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE評分比較

研究顯示，術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組在術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h認(rèn)知障礙發(fā)生率比較

研究顯示，觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h認(rèn)知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因易出現(xiàn)骨傷、骨折等，骨傷疾病是老年患者常見的疾病，隨著醫(yī)療手段的提高，手術(shù)是臨床治療的有效方案[11]。但是術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙是麻醉重要并發(fā)癥之一。認(rèn)知障礙可發(fā)生于不同年齡段患者，致病因素較為復(fù)雜，然而有學(xué)者認(rèn)為年齡與本病的發(fā)生呈正相關(guān)，這可能與老年人病理生理改變發(fā)生有關(guān)，老年患者腦組織呈現(xiàn)退行性改變，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量較年輕人顯著減少，神經(jīng)元能量供應(yīng)能力下降，腦組織代謝能力逐漸減低，同時患者肝腎功能減退，對藥物的耐受及消除水平下降，這些均可導(dǎo)致老年患者接受手術(shù)打擊后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。而老年患者心腦血管自動調(diào)節(jié)能力也隨之下降，麻醉使心腦血管調(diào)節(jié)能力更加降低，增加術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險。

研究認(rèn)為人體大腦是麻醉藥物的靶器官，當(dāng)體內(nèi)殘余麻醉藥物被代謝掉后，人體大腦功能可以恢復(fù)至麻醉前狀態(tài)。隨著麻醉藥物的應(yīng)用普及，相當(dāng)一部分患者在麻醉后會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者認(rèn)知功能障礙會長期存在[12，13]。此前有研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物可導(dǎo)致人體中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)和受體出現(xiàn)異常調(diào)節(jié)，導(dǎo)致患者在術(shù)后有可能出現(xiàn)學(xué)習(xí)、記憶力等水平下降[14，15]。由麻醉藥物導(dǎo)致的患者認(rèn)知功能障礙在老年患者身上表現(xiàn)更為突出，隨著年齡增長，身體機(jī)能開始下降，老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著增高[16]。

其中，全麻術(shù)是早期骨折手術(shù)中使用最普遍的麻醉方式，然而存在麻醉藥物使用量大，繼而顯著影響神經(jīng)元之間的信號傳遞，改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)，導(dǎo)致患者神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少患者腦血流量，因此存在一定弊端[17，18]。椎管內(nèi)麻醉是采用將藥物注入椎管腔隙阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能達(dá)到麻醉效果。與全身麻醉相比，可以減少患者麻醉藥物的使用量，降低麻醉藥物的不良反應(yīng)，降低對患者中樞神經(jīng)的損害，利于患者術(shù)后恢復(fù)[19，20]。

本研究對觀察組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，采用利多卡因聯(lián)合鹽酸羅哌卡因進(jìn)行麻醉，對照組老年患者行全身麻醉，采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、維庫溴銨等藥物進(jìn)行麻醉，研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、睜眼時間、語言陳述時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分差異不顯著（P>0.05）。觀察組在術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后1 h、3 h、6 h認(rèn)知障礙發(fā)生率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相一致[21-25]。

綜上所述，選用椎管內(nèi)麻醉對行骨科手術(shù)老年患者進(jìn)行麻醉，可顯著降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對患者精神狀態(tài)影響不大，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-03-14）