王敬強(qiáng)　秦彥

[摘要] 目的 觀察運(yùn)用綜合療法治療高水平運(yùn)動(dòng)員網(wǎng)球肘的近期、遠(yuǎn)期效果。 方法 將就診患有網(wǎng)球肘的高水平運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組（各30例）。治療組用推拿療法、體外沖擊波加康復(fù)訓(xùn)練的綜合方法治療，對(duì)照組用局部封閉方法治療，療程結(jié)束后進(jìn)行各種評(píng)估與分析。 結(jié)果 兩種治療方式都有顯著早期效果，且對(duì)照組療效略優(yōu)于治療組（P<0.05）。觀察長(zhǎng)期效果（6個(gè)月、1年），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 綜合療法治療網(wǎng)球肘具有到長(zhǎng)久、穩(wěn)定的臨床療效，能夠有效地保障運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練。

[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)球肘；推拿；沖擊波療法；康復(fù)訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)員

[中圖分類號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0091-04

[Abstract] Objective To observe the short-term and long-term effects of comprehensive therapy in the treatment of tennis elbow in the high-level athletes. Methods The high level athletes with tennis elbow who were admitted were randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 patients in each group. The treatment group was given the comprehensive method of massage therapy， in vitro shock wave therapy plus rehabilitation training. The control group was given local closure. A variety of assessment and analysis were carried out after the end of treatment. Results Both therapies showed significant early effects. The control group was better than the treatment group （P<0.05）. The long-term effects were observed （6 months， 1 year）， and the treatment group was better than the control group （P<0.05）. Conclusion Comprehensive therapy in the treatment of tennis elbow has a long and stable clinical effect， which can effectively ensure athletes' normal training.

[Key words] Tennis elbow； Massage； Shock wave therapy； Rehabilitation training； Athletes

目前臨床上針對(duì)網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）的治療方法很多，存在的問題是大多數(shù)療法偏重于近期療效，忽略長(zhǎng)期效果。加之該病容易復(fù)發(fā)，遷延難愈，尤其對(duì)于高水平運(yùn)動(dòng)員治療更加困難，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練及生活。目前肱骨外上髁炎的治療方法多種多樣，還沒有任何一種方法被證明對(duì)肱骨外上髁炎絕對(duì)有效。因此，制定一整套行之有效的系統(tǒng)方法就尤為重要[1]。本研究旨在通過(guò)綜合療法對(duì)該病的治療效果進(jìn)行近期、長(zhǎng)期觀察，并與封閉治療的效果相對(duì)照，以探索一種適用于運(yùn)動(dòng)隊(duì)，能夠更好保障運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2016年1月在山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門診就診的山東體育局訓(xùn)練中心一級(jí)以上的高水平運(yùn)動(dòng)員，同時(shí)符合網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，共計(jì)60例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組（本研究將治療組編號(hào)為1，對(duì)照組編號(hào)為2。將標(biāo)注有號(hào)碼的卡片，封入信封中，醫(yī)生及患者均不知道信封內(nèi)號(hào)碼數(shù)字?；颊呔驮\時(shí)隨機(jī)取號(hào)，根據(jù)編號(hào)分入不同組別進(jìn)行治療），每組30例。兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]結(jié)合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]自行擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者感到肘關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域疼痛，有時(shí)會(huì)伴隨肘內(nèi)側(cè)或前臂出現(xiàn)疼痛，但疼痛部位的皮膚沒有紅腫的表現(xiàn)；②患者在做前臂旋前、握物等運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激疼痛加重；③肱骨外上髁處及附近有壓痛；④Mills征陽(yáng)性。所有患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)檢查排除肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變；②局部皮膚感染，不能進(jìn)行治療者；③合并頸椎病，表現(xiàn)為上肢疼痛者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或有造血功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 治療組 體外沖擊波療法采用EMS master[4]沖擊波治療儀（瑞士）。首先確定治療部位，包括疼痛定位肱骨外上髁及附近、伸腕肌群中僵硬的肌肉及其上的壓痛點(diǎn)。然后在治療部位上涂抹耦合劑。將沖擊探頭貼于治療部位（僵硬的肌肉治療部位為其僵硬部分）。治療壓力控制在1～3 bar（1 bar=100 kPa）之間，并且要根據(jù)每位受試者承受能力的不同進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療參數(shù)：8 Hz，2000次/部位。

理筋手法：本手法為筆者總結(jié)的一種推拿方法。手法：兩拇指疊加置于治療部位，其他手指放在治療部位周圍起固定作用，雙拇指先垂直用力至目標(biāo)部位，然后沿經(jīng)脈、經(jīng)筋循行或筋肉走行方向輕輕一推，頻率為每分鐘30次，手法力度為患者在肌肉放松狀態(tài)下能耐受的最大力量。治療沿著為通過(guò)病變部位的經(jīng)脈、經(jīng)筋循行路線上、下各一段，或沿著相關(guān)肌肉走行（從起點(diǎn)到止點(diǎn)）理筋，每部位重復(fù)5次。本病治療分別用理筋手法沿著手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋以及附著于肱骨外上髁的前臂伸腕肌群包括橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌、短肌、指總伸肌、尺側(cè)伸腕肌及肱橈肌，肱肌等分別理筋治療5次。注意：肱骨外上髁及附近手法宜輕。理筋手法完成后屈肘屈腕將前臂伸腕肌群牽拉至最大程度，維持15 s，連續(xù)牽拉5次。

賽樂棒練習(xí)：（1）旋前訓(xùn)練：雙手握住賽樂棒，健側(cè)手在上方固定，患側(cè)手在下方（拇指在上）逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前臂。（2）旋后訓(xùn)練：雙手握住賽樂棒，健側(cè)手在下方固定，患側(cè)手（拇指向下）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)前臂。（3）首先用患側(cè)手垂直握住賽樂棒的下端，腕關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)手手心向外握住賽樂棒的另一端，然后通過(guò)健側(cè)腕關(guān)節(jié)的屈曲，扭轉(zhuǎn)賽樂棒（此時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)受負(fù)荷），保持賽樂棒的扭轉(zhuǎn)狀態(tài)同時(shí)向前伸直雙肘關(guān)節(jié)，最后控制患側(cè)手的用力，使賽樂棒慢慢回到非扭曲狀態(tài)。按（1）（2）（3）順序訓(xùn)練，一輪為一組，每次治療做30組練習(xí)。

沖擊波治療需要每周治療1次，共治療6周。在沖擊波治療48 h后分別進(jìn)行理筋手法及賽樂棒練習(xí)。理筋手法治療每周2次，連續(xù)治療6周。賽樂棒訓(xùn)練，3次/d，共練習(xí)6個(gè)月。

1.4.2 對(duì)照組 首先要精確定位壓痛點(diǎn)，并且用筆做標(biāo)記。本研究使用曲安奈德注射液1 mL（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）。鹽酸利多卡因注射液4 mL（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021661）。選用5 mL注射器。消毒標(biāo)記點(diǎn)的皮膚，然后進(jìn)針，回抽時(shí)針管內(nèi)無(wú)血的情況下才可以將藥物注射入體內(nèi)。注射過(guò)程推藥是無(wú)阻力的。療程為1次/周，連續(xù)3次。注意封閉治療最多連續(xù)進(jìn)行3次治療，在每次治療之前，都需要評(píng)估VAS，如果評(píng)分為0分，則不需要繼續(xù)進(jìn)行注射治療，該治療結(jié)束[5]。如果VAS評(píng)分一直不能降低到運(yùn)動(dòng)員需要的水平，已經(jīng)達(dá)到了連續(xù)3次治療，要終止治療[6]。

兩組在治療期間禁止做其他化學(xué)或物理治療，以防止對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合Verhaar等[7，8]的網(wǎng)球肘療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自行擬定網(wǎng)球肘療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患者自感肱骨外上髁及附近區(qū)域無(wú)疼痛、無(wú)握力下降、Mills征陰性、患者對(duì)治療結(jié)果滿意。良：患者自感肱骨外上髁及附近區(qū)域偶發(fā)疼痛、用力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛、無(wú)握力下降或握力輕微下降、Mills征陰性、患者對(duì)治療結(jié)果滿意。可：患者自感用力活動(dòng)時(shí)肱骨外上髁及附近區(qū)域不舒服、與治療以前相比有好轉(zhuǎn)、握力輕度或中度下降、Mills征陽(yáng)性、患者對(duì)治療結(jié)果中等滿意。差：患者自感肱骨外上髁及附近區(qū)域疼痛沒有減輕、感覺握力明顯下降、患者對(duì)治療結(jié)果不滿意。

1.5.2 疼痛程度評(píng)定方法 采用目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）[9]，在治療前后讓運(yùn)動(dòng)員對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。VAS采用10分制，“0”分為無(wú)痛，“10”分為最痛。

治療后1個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)，讓運(yùn)動(dòng)員用VAS評(píng)分，醫(yī)生采用修正的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行療效判定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

在治療前，治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年，這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS評(píng)分。兩組治療后與治療前的組內(nèi)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2531.3，P<0.05），兩組治療后的組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.213，P<0.05）。兩種治療方式均有顯著早期（1個(gè)月）效果，且對(duì)照組療效略優(yōu)于治療組（P<0.05）。觀察長(zhǎng)期（6個(gè)月、1年）效果，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

在進(jìn)行治療后的1個(gè)月，6個(gè)月及1年，對(duì)兩組根據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)打分。治療組優(yōu)良率在1個(gè)月低于對(duì)照組，在隨訪6個(gè)月，1年時(shí)高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3討論

由于高水平運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練強(qiáng)度大，時(shí)間緊，對(duì)網(wǎng)球肘治療的要求格外高：一方面要求治療的時(shí)間短，簡(jiǎn)單容易操作，不影響訓(xùn)練；另一方面要求療效好，效用持久穩(wěn)定；第三治療方式痛苦小，運(yùn)動(dòng)員容易接受，依從性好。本研究中對(duì)照組采用曲安奈德（屬激素類藥物）來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，利多卡因（屬于局麻藥物）用以止痛。本研究發(fā)現(xiàn)：綜合療法與封閉治療在網(wǎng)球肘早期疼痛治療方面均有顯著效果，綜合療法優(yōu)勢(shì)在于長(zhǎng)期效果好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，網(wǎng)球肘起病原因與用力方式有很大的關(guān)系。近幾年有文獻(xiàn)報(bào)道，前臂不當(dāng)用力，尤其在做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作（旋前或旋后）時(shí)，造成過(guò)度牽拉伸肌，從而導(dǎo)致肱骨外上髁伸肌總腱的受損。如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員做“反拍”、“下旋”回?fù)羟虻臅r(shí)候，球速產(chǎn)生的巨大沖擊力可導(dǎo)致過(guò)度牽扯伸肌總腱而致傷。有些運(yùn)動(dòng)員可以追溯到一次急性受傷病史，而大多數(shù)運(yùn)動(dòng)員往往是逐漸出現(xiàn)癥狀，屬于慢性勞損。Ian Goldier觀察到在網(wǎng)球肘發(fā)病時(shí)肱骨外上髁遠(yuǎn)端腱膜下間隙容積減少，被肉芽組織填充。我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家曲綿域[10]認(rèn)為網(wǎng)球肘的病理性改變是典型的末端病改變：在腱止點(diǎn)早期可見纖維斷裂、炎癥水腫、組織浸潤(rùn)等，隨之是纖維性滲出、血管增生、粘連形成。

治療機(jī)制分析：（1）筆者觀察發(fā)現(xiàn)附著于肱骨外上髁的前臂伸腕肌群包括橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌、短肌、指總伸肌、尺側(cè)伸腕肌及肱橈肌，肱肌等肌肉往往會(huì)有一條或多條肌肉有僵硬現(xiàn)象，肌腹可發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛點(diǎn)。筆者認(rèn)為前臂不當(dāng)用力，過(guò)度牽拉伸肌，不但使伸肌總腱受損，也損傷了相關(guān)的肌肉，因此針對(duì)相關(guān)肌肉的治療是理筋手法的重點(diǎn)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)筋及經(jīng)脈通過(guò)肱骨外上髁，因此根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”原則，用理筋手法疏通手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)筋及經(jīng)脈。手法后的適當(dāng)?shù)臓坷氨凵焱蠹∪嚎梢栽黾悠淙犴g性，同時(shí)起到放松緩解疲勞的作用，另外，肌肉拉長(zhǎng)可以減少應(yīng)力對(duì)肱骨外上髁的刺激。（2）據(jù)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道[11]沖擊波在治療網(wǎng)球肘方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)的非手術(shù)療法，與手術(shù)治療相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，原理是沖擊波能夠破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，從而阻斷疼痛信號(hào)傳遞，從而起到很好的鎮(zhèn)痛作用。沖擊波促進(jìn)血液循環(huán)，有效消除局部炎癥水腫，同時(shí)刺激血管生成，加強(qiáng)局部營(yíng)養(yǎng)供給，利于損傷組織修復(fù)重建。此外利用沖擊波的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)能夠有效松解組織粘連[12]?？傊瑳_擊波直接作用于患處，有效抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，適用于病理過(guò)程的各個(gè)時(shí)期。（3）賽樂棒練習(xí)起到幫助運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)正常的生物力學(xué)平衡的作用[13]。本研究所設(shè)計(jì)的康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)作簡(jiǎn)單易學(xué)，不受場(chǎng)地的限制，從而有利于運(yùn)動(dòng)員堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練。通過(guò)這種長(zhǎng)期賽樂棒練習(xí)可以加強(qiáng)前臂伸肌肌群的肌力，調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，改善不當(dāng)?shù)陌l(fā)力方式，有效松解粘連[14]，提高肌肉抗疲勞能力[15]，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，不僅治療有效，還可以有效預(yù)防該病的復(fù)發(fā)。

綜上所述，綜合療法治療網(wǎng)球肘能達(dá)到長(zhǎng)久而穩(wěn)定的臨床療效，可以有效地保障運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練比賽。

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（收稿日期：2017-03-20）