賈高永 潘浩 張勇 胡慶豐 朱杭 王棟 邵榮學(xué) 楊立峰

Bold釘和微型鋼板治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效比較

賈高永 潘浩 張勇 胡慶豐 朱杭 王棟 邵榮學(xué) 楊立峰

目的 比較Bold釘和微型鋼板兩種切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效。方法 收集MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者74例，其中38例采用Bold釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療（Bold釘組），36例采用微型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療（微型鋼板組）。采用Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后療效，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況。結(jié)果 74例患者術(shù)后傷口均無感染，隨訪10.1～15.7（12.6±1.27）個(gè)月。Bold釘組肘關(guān)節(jié)評(píng)分高于微型鋼板組、VAS評(píng)分低于微型鋼板組、療效優(yōu)于微型鋼板組，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活范圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 采用Bold釘治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折，復(fù)位滿意、方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、固定牢靠，相對(duì)于微型鋼板療效更好。

MasonⅡ、Ⅲ型 Bold釘 微型鋼板 橈骨頭骨折

隨著交通事故傷及高處墜落傷的增多，橈骨頭骨折的發(fā)生率較以往有所增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，橈骨頭骨折約占所有肘部骨折的33%[1]，占全身所有骨折的4%[2]，尤其好發(fā)于青壯年。1954年Mason[3]提出了目前已得到全世界廣泛應(yīng)用和認(rèn)可的橈骨頭骨折分型：Ⅰ型骨折無明顯移位或微小移位，無機(jī)械性嵌頓；Ⅱ型為橈骨頭骨折并有分離，骨折移位＞2mm或累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型為粉碎性骨折。但是目前關(guān)于橈骨頭骨折的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床中最常用的方法包括保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、頭假體置換術(shù)以及橈骨頭切除術(shù)[4]。大量臨床研究表明，Ⅰ型骨折采用石膏固定保守治療效果確切[1，4]。Lindenhovius等[5]指出橈骨頭切除術(shù)可導(dǎo)致腕、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肘關(guān)節(jié)外翻及加速肘關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥，建議對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。本研究旨在比較采用Bold釘和微型鋼板兩種切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集杭州市中醫(yī)院及寧波市第六醫(yī)院2009年9月至2015年3月MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者74例，其中38例采用Bold釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療（Bold釘組），男22例，女16例；年齡18～55（25.3±3.0）歲；MasonⅡ型25例，MasonⅢ型13例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～3（1.7±1.1）d；另外36例采用微型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療（微型鋼板組），男21例，女15例；年齡18～54（25.8±3.4）歲；MasonⅡ型24例，MasonⅢ型12例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4（1.8±1.2）d。兩組均為新鮮閉合性骨折。兩組患者性別、年齡、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折，其中包括復(fù)合損傷（尺骨冠狀突骨折、尺側(cè)副韌帶損傷、尺骨鷹嘴或尺骨近端骨折、前臂骨間膜損傷）和肘關(guān)節(jié)后脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：MasonⅠ型橈骨頭骨折、無法復(fù)位的嚴(yán)重粉碎橈骨頭骨折（骨折塊超過3塊以上）、陳舊性橈骨頭骨折、兒童橈骨頭骨折、有心理或社會(huì)問題導(dǎo)致依從性差的患者。

1.2 內(nèi)固定材料 兩組切開復(fù)位內(nèi)固定材料分別使用的是Bold釘（雙螺紋空心加壓螺釘）及微型鎖定鋼板。Bold釘由法國(guó)NEWDEAL公司提供，一般選用直徑3.0mm，長(zhǎng)度1.2～3.0cm型號(hào)規(guī)格的（圖1）。微型鋼板由瑞士AO公司提供，選用直徑2.7mm螺釘進(jìn)行固定（圖2）。具體長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)中情況決定。

圖1 Bold釘

圖2 微型鎖定鋼板

1.3 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由資歷和經(jīng)驗(yàn)相近的骨科副主任醫(yī)師實(shí)施?；颊呷⊙雠P位，采用全麻或臂叢麻醉，麻醉成功后，患肢上臂常規(guī)上止血帶止血，屈肘60°～100°后將前臂置于胸前體位。取標(biāo)準(zhǔn)Kocher入路，以患肢橈骨頭為中心，作長(zhǎng)約4～5cm手術(shù)切口，切開皮膚及淺筋膜，于尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙進(jìn)入，掀起部分尺側(cè)腕伸肌，顯露傷肢肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶并給予探查，暴露過程盡量將前臂旋前，使橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）遠(yuǎn)離手術(shù)視野，盡量避免過度向橈骨頸以遠(yuǎn)的部位暴露和分離，術(shù)中拉鉤應(yīng)輕柔，可避免骨間背神經(jīng)的牽拉傷[6]。繼續(xù)深部切開關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨頭，然后直視下將塌陷的橈骨頭關(guān)節(jié)面給予撬撥復(fù)位，術(shù)中可清理游離的微小關(guān)節(jié)面碎塊，若因骨折塊較多，并粉碎脫落，可將骨塊取出后再拼裝，應(yīng)避免術(shù)中多次反復(fù)不當(dāng)?shù)膹?fù)位，避免過多剝離軟組織。Bold釘組將橈骨頭復(fù)位后先用3～4枚直徑1.0mm的Bold釘導(dǎo)針垂直骨折端臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針方向，見骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿意后，選擇垂直方向的2～ 3枚導(dǎo)針進(jìn)行測(cè)深，開口鉆孔攻絲，沿導(dǎo)針植入直徑3.0mm、長(zhǎng)1.2～3.0cm的Bold釘固定，螺釘穿過骨折線但不穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，釘頭埋入軟骨下。微型鋼板組將橈骨頭、橈骨頸復(fù)位后亦先用多枚1.0克氏針臨時(shí)固定，前臂中立位橈骨頭偏外側(cè)行T型微型鋼板固定，鋼板上端要求有2～3個(gè)螺釘孔，且必須有弧度或折彎弧度，鋼板近端距離肱橈關(guān)節(jié)面約0.5mm，同時(shí)鋼板必須放置在橈骨頭固有的106°～120°的安全區(qū)內(nèi)[7]，并行直徑2.7mm螺絲釘固定，安置在鋼板上的螺釘也盡量接近對(duì)側(cè)皮質(zhì)而不穿透，以免磨損上尺橈關(guān)節(jié)面，同樣術(shù)中行C或G型臂X線機(jī)透視。兩組患者固定牢靠后屈伸肘關(guān)節(jié)并旋轉(zhuǎn)前臂，檢查傷肘穩(wěn)定性及上尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能。再次沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管1根，行環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊修復(fù)，若有外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，給予錨釘修復(fù)，最后逐層縫合手術(shù)切口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者傷口均使用引流管，并根據(jù)引流量情況于24～48h內(nèi)拔除。手術(shù)時(shí)間未超過3h者均未使用抗生素；超過3h者，24h內(nèi)予使用預(yù)防性抗生素。單純MasonⅡ型骨折術(shù)后拔除引流管后即刻開始康復(fù)功能鍛煉[7]；術(shù)后部分MasonⅢ型、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，予肘關(guān)節(jié)石膏固定于屈肘90°前臂中立位2周，拆除石膏進(jìn)行前臂的屈伸功能鍛煉。

1.5 術(shù)后療效評(píng)估 術(shù)后根據(jù)Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[8]，分別從肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、前臂力量、疼痛等方面進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：60～79分；差：＜60分。以量角儀測(cè)量肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，在前臂中立位測(cè)量肘部屈伸度，屈肘90°，測(cè)量旋前和旋后時(shí)最大活動(dòng)度。應(yīng)用張力測(cè)量計(jì)測(cè)量前臂等長(zhǎng)屈、伸、旋前和旋后的力量。采用疼痛VAS評(píng)分（0～10分）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況。術(shù)后定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合、內(nèi)固定位置情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

74例患者術(shù)后傷口均無感染，隨訪10.1～15.7（12.6±1.27）個(gè)月。X線片復(fù)查示所有患者骨折端復(fù)位良好，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，術(shù)后無關(guān)節(jié)面塌陷硬化、骨折不愈合及橈骨頭壞死。微型鋼板組術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)拇指背伸及腕背伸肌力3～4級(jí)，口服甲鈷胺片2.5個(gè)月后肌力恢復(fù)，考慮術(shù)中助手牽拉過度，其余均無橈神經(jīng)深支損傷。兩組患者肘關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分和療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活范圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。典型病例見圖3-4。

表1 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分、療效比較

表2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（°）

圖3 46歲男性MasonⅡ型橈骨頭骨折患者手術(shù)前后X線片（a～b：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；c～d：微型鋼板內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；e～f：術(shù)后14個(gè)月取出內(nèi)固定后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片）

3 討論

橈骨頭骨折的受傷機(jī)制多是外傷時(shí)手掌撐地，間接外力縱向傳導(dǎo)，肘關(guān)節(jié)外翻或橈骨上移，繼而橈骨頭撞擊肱骨頭，最終導(dǎo)致骨折[9]。關(guān)于橈骨頭骨折的治療目前尚未達(dá)成統(tǒng)一[10]，對(duì)于MasonⅠ型的骨折，大多建議采取保守治療，石膏固定2周后開始主動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期康復(fù)活動(dòng)量不宜太大，防止個(gè)別患者出現(xiàn)骨折移位、延遲愈合及不愈合情況[11]；傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議對(duì)于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折行單純橈骨頭切除，究其原因是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)精細(xì)，局部可操作空間不大，加之當(dāng)時(shí)缺乏合適的橈骨頭固定器材，手術(shù)技巧匱乏、不熟練，術(shù)后往往關(guān)節(jié)活動(dòng)較差，因此早期部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)后效果欠佳。如Ring等[12]報(bào)道了14例采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線時(shí)，就出現(xiàn)了3例內(nèi)固定失敗的患者，同時(shí)他們指出在行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者中，術(shù)后骨不連的發(fā)生率也相當(dāng)高，因此當(dāng)時(shí)相對(duì)推崇橈骨頭切除。隨著人們對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入研究，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術(shù)雖能夠暫時(shí)達(dá)到治療效果，但術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]，包括肘外翻、前臂旋前功能障礙。除此之外，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除術(shù)后可能導(dǎo)致尺橈下關(guān)節(jié)脫位，引起腕關(guān)節(jié)的無力、疼痛或出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)三角軟骨損傷等[14]。另外，由于假體置換技術(shù)未普及、價(jià)格昂貴，加之橈骨頭置換不當(dāng)時(shí)可降低或增加內(nèi)翻角，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻松弛度改變，容易出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉及肱骨頭磨損等并發(fā)癥，進(jìn)而影響肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)。因此MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[15]，王晨等[16]證實(shí)其愈后效果優(yōu)于橈骨頭切除，橈骨頭置換術(shù)僅在無法保留橈骨頭時(shí)才考慮使用。

圖4 50歲女性MasonⅢ型橈骨頭骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見（a～b：術(shù)前正側(cè)位X線片；c～f：術(shù)前肘關(guān)節(jié)復(fù)位后CT片，提示橈骨頭粉碎性骨折，約1/3大小橈骨頭骨折塊游離于鷹嘴窩內(nèi)；g～h：術(shù)后第3天肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；i～j：術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片）

目前Blod釘及微型鋼板是最常用的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的內(nèi)固定材料。微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，為了便于置入鋼板及遠(yuǎn)端的螺釘，術(shù)中不可避免地要切開環(huán)狀韌帶并暴露橈骨頸以遠(yuǎn)的區(qū)域，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)Bold釘較大，骨間背神經(jīng)損傷的概率亦有所增加；另外，微型鋼板必須放置在橈骨頭固有的106°～120°的安全區(qū)內(nèi)[6]，其手術(shù)難度亦相對(duì)加大，臨床實(shí)際操作中常需多次反復(fù)調(diào)整鋼板最佳位置，極易導(dǎo)致原有骨塊分離移位加大或增添二次微骨折，增加手術(shù)時(shí)間，且部分患者需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。Bold釘?shù)谋举|(zhì)就是雙頭空心加壓螺釘，其頭部呈錐形，具有較強(qiáng)的自攻能力；尾部螺帽同樣有螺紋，可以埋于骨皮質(zhì)內(nèi)，使得螺釘可以完全埋入骨內(nèi)，特別對(duì)關(guān)節(jié)部位活動(dòng)不產(chǎn)生障礙，同時(shí)其具有牢靠的加壓作用，能促進(jìn)骨折端的接觸，增強(qiáng)骨塊復(fù)位后的穩(wěn)定性，有助于骨折的愈合。Bold釘中空設(shè)計(jì)，可沿固定導(dǎo)針于任意位置進(jìn)入，操作簡(jiǎn)單，并實(shí)施微創(chuàng)技術(shù)。不僅如此，Bold釘?shù)牟馁|(zhì)是鈦合金，與人體的相容性較好，可長(zhǎng)期存留體內(nèi)，骨折愈后無需取出，避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定帶來的費(fèi)用和痛苦，更不會(huì)影響MRI等檢查，術(shù)后早期即可功能鍛煉。

綜上所述，兩種不同內(nèi)固定方法治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者，Bold釘組術(shù)后功能評(píng)分、VAS評(píng)分優(yōu)于微型鋼板組，Bold釘組術(shù)后橈神經(jīng)并發(fā)癥低，手術(shù)復(fù)位效果良好，固定牢靠，創(chuàng)傷小，術(shù)后可行早期功能鍛煉，比微型鋼板臨床效果更好。但本組患者只進(jìn)行了短期臨床隨訪，尚需進(jìn)一步的長(zhǎng)期觀察研究。

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Comparison of Bold screw and micro plate fixation for treatment of MasonⅡ/Ⅲ type fractures of radial head

JIA Gaoyong, PAN Hao,ZHANG Yong,et al.Department of Orthopedic Surgery，Diny qiao Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310021,China

MasonⅡ、Ⅲtype Bold screw Micro plate Radial head fracture

2016-11-05）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1820

310021 杭州市丁橋醫(yī)院骨傷科（賈高永、王棟）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院骨傷科（潘浩、胡慶豐、朱杭、邵榮學(xué)）；寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（張勇、楊立峰）

潘浩，E-mail：harper1966@163.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effectiveness of Bold screw and micro plate in treating MasonⅡ/Ⅲtype fractures of radial head. Methods Seventy-four patients with MasonⅡ/Ⅲtype of radial head fractures were treated,including 38 cases receiving Bold screw fixation and 34 cases receiving micro plate fixation.The function of motion was assessed with Broberg and Morrey elbow scores and the postoperative pain was assessed with VAS. Results All the incisions primarily were healed and the patients were followed up for 10.1 to 15.7 months.The postoperative pain VAS score was lower,and the Broberg and Morrey elbow scores were higher in Bold screw group than those in micro plate group(all P＜0.05),while there was no significant difference in mean flexion/extension of the elbow between the two groups(all P＞0.05). Conclusion The Bold screw faxition for treating MasonⅡ/Ⅲtype radial head fracture has advantages of better reduction,easier operating,less damage and more reliable faxition compared to micro plate faxition.