陰潔 陳耀祖 辛延峰

0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液治療急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

陰潔 陳耀祖 辛延峰

目的 觀察局部使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液治療急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）的臨床效果。方法 選擇單眼急性CSC患者56例（56眼），其中治療組28例患者局部使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液，對照組28例患者未使用藥物治療。比較兩組患者基線和隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CFT）及視網(wǎng)膜下液（SRF）最大高度。結(jié)果 治療組隨訪1個(gè)月時(shí)的BCVA與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪3、6個(gè)月時(shí)的BCVA均較基線有改善（均P＜0.05）。對照組BCVA與基線相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的CFT、SRF最大高度均較基線下降（均P＜0.05）。對照組隨訪1個(gè)月的CFT、SRF最大高度與基線相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），隨訪3、6個(gè)月的CFT、SRF最大高度均較基線明顯降低（均P＜0.05）。治療組隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的CFT和1、3個(gè)月的SRF最大高度均較對照組明顯降低（均P＜0.05），但6個(gè)月時(shí)兩組SRF最大高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6個(gè)月時(shí)，治療組有18眼的SRF完全吸收，對照組有9眼的SRF完全吸收，兩組SRF完全吸收率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 局部使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液治療急性CSC是有效的，為治療此類疾病提供了一種選擇。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 局部用溴芬酸鈉 視力 黃斑中心凹厚度 視網(wǎng)膜下液

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種以后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層漿液性脫離為特征的疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelium，RPE）滲漏，最終導(dǎo)致RPE屏障被破壞[1-2]。CSC通常表現(xiàn)為自限性疾病，隨著神經(jīng)感覺層脫離的消退，患者視力逐步改善。然而，CSC的預(yù)后有時(shí)很難預(yù)測，臨床上也可見到進(jìn)行性視力下降的病例[3]，且疾病容易復(fù)發(fā)。因此，在視網(wǎng)膜發(fā)生損害前給予早期干預(yù)是很有必要的。溴酚酸鈉是一種非甾體抗炎藥（NSAID），其特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)延長了藥物的抗炎時(shí)間，并增強(qiáng)了眼部組織對它的吸收，可迅速穿透角膜，到達(dá)和分布于眼部組織[4]。臨床研究證實(shí)，溴芬酸鈉水合物滴眼液用于眼部炎性疾病及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫等方面可取得良好療效[5]。由于CSC的發(fā)病可能與炎癥有關(guān)，那么使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液治療急性CSC是否有效？對此筆者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014至2015年在本院眼科門診確診、首次發(fā)作、癥狀出現(xiàn)＜6周的單眼急性CSC患者56例（56眼），局部使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液的患者28例（28眼）設(shè)為治療組，未使用的患者28例（28眼）設(shè)為對照組。治療組患者男22例，女6例；年齡25～ 67（42.04±10.09）歲；基線最佳矯正視力（BCVA）0.41± 0.17，黃斑中心凹厚度（centralfovealthickness，CFT）（398.58± 102.41）μm，視網(wǎng)膜下液（subretinal fluid，SRF）最大高度（211.31±98.72）μm。對照組患者男24例，女4例；年齡32～68（44.39±9.41）歲；基線BCVA 0.36±0.14，CFT（436.15±104.36）μm，SRF最大高度（255.22±114.53）μm。兩組患者性別、年齡、基線BCVA、CFT和SRF最大高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過眼底檢查、熒光素血管造影（FFA）、吲哚菁綠血管造影（ICGA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）確診為CSC，即所有患眼在FFA上有一處或多處局部活動(dòng)性的血管滲漏，和/或ICGA上有異常擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)和血管通透性增加，并伴有OCT上視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者曾使用任何藥物或方法治療過CSC；（2）使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液治療期間同時(shí)使用其他藥物；（3）患有其他眼底病變，如年齡相關(guān)性黃斑變性或其他黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；（4）有眼部手術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注射、光動(dòng)力治療（PDT）史；（5）已知或懷疑對溴芬酸鈉藥物成分過敏者；（6）患有其他眼疾不能使用溴芬酸鈉者。

1.2 方法 治療組患者首次確診后開始局部應(yīng)用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液（日本千壽制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）治療，2次/d，持續(xù)至少4周或直到視網(wǎng)膜下液吸收（時(shí)間更長）。對照組未使用藥物治療。

1.3 檢查及觀測指標(biāo) 詳細(xì)檢查所有患者的雙眼，包括視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底。使用ETDRS視力表測量BCVA，將視力轉(zhuǎn)換為logMAR用于統(tǒng)計(jì)分析。利用蔡司譜域OCT（Cirrus HD-OCT，Model 4000）測量CFT、SRF最大高度。SRF的測量方法為神經(jīng)感覺層脫離最高點(diǎn)處外節(jié)線和色素上皮線之間的最大距離。為防止數(shù)據(jù)偏倚，所有操作和測量均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。獲取就診時(shí)的基線和隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的BCVA和OCT系列測量結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BCVA的變化 治療組隨訪3、6個(gè)月時(shí)的BCVA均較基線有改善（均P＜0.05），而隨訪1個(gè)月時(shí)的BCVA與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者的BCVA前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BCVA的變化

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CFT的變化 治療組隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的CFT均較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組隨訪1個(gè)月時(shí)的CFT也有下降，但與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪3、6個(gè)月時(shí)的CFT均較基線明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的CFT較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CFT的變化（μm）

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SRF最大高度的變化 治療組隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)的SRF最大高度均較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組隨訪1個(gè)月時(shí)的SRF最大高度與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而隨訪3、6個(gè)月時(shí)的SRF最大高度均較基線明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組隨訪1、3個(gè)月時(shí)的SRF最大高度較對照組值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組隨訪6個(gè)月時(shí)的SRF最大高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。隨訪6個(gè)月時(shí)，治療組有18眼（64.3%）的SRF完全吸收，對照組有9眼（32.1%）的SRF完全吸收，兩組SRF完全吸收率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未吸收的患眼被安排進(jìn)行PDT或激光光凝治療。治療組1例典型病例治療前后眼底檢查結(jié)果見圖1（插頁）。

圖1 45歲男性左眼急性CSC患者的眼底照相、FFA及OCT圖像（a：眼底照相見左眼黃斑區(qū)圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離隆起，隆起的邊緣可見反光暈，中心凹光反射消失；b：FFA圖像顯示早期熒光正常；c：隨時(shí)間延長，視盤顳下方見點(diǎn)狀高熒光；d：晚期熒光滲漏增強(qiáng)；e：基線OCT圖像見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起，神經(jīng)上皮層與色素上皮層間積液；f：1個(gè)月OCT圖像見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起稍減輕，神經(jīng)上皮層與色素上皮層間積液稍減少；g：3個(gè)月OCT圖像見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起明顯減輕，神經(jīng)上皮層與色素上皮層間積液明顯減少；h：6個(gè)月OCT圖像見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層無隆起，神經(jīng)上皮層與色素上皮層間積液完全吸收）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SRF最大高度的變化（μm）

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)情況 雖然在隨訪期間SRF逐步吸收，但治療組有6眼（21.4%）CSC復(fù)發(fā)，對照組有11眼（39.3%）CSC復(fù)發(fā)，但兩組CSC復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，治療組在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)任何眼部或全身性的不良反應(yīng)。

3 討論

典型的CSC多見于健康狀況良好的三四十歲青壯年男性，常常單眼發(fā)病。患眼表現(xiàn)出視力下降、視物變暗、變形、變小、變遠(yuǎn)及對比敏感度下降等癥狀[2]。CSC常在2～3個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解[6]，因此臨床上對多數(shù)患者的處理方案僅限于密切觀察。但是，如果患者黃斑部的SRF持續(xù)不吸收，視力下降或者患者要求快速恢復(fù)視力時(shí)，需要給予治療。

理想的CSC治療方案應(yīng)該提高視功能，縮短癥狀持續(xù)的時(shí)間，減少復(fù)發(fā)率，從而維持較為滿意的安全特性。局部激光光凝和PDT雖然是目前常用的治療方法，但并非適用于所有患者，而且這些治療還存在一定風(fēng)險(xiǎn)，例如激光光凝可能誘發(fā)醫(yī)源性脈絡(luò)膜新生血管或損傷中心凹處的光感受器，PDT可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜的血管結(jié)構(gòu)改變[7]。由于CSC的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，故而涌現(xiàn)了一些藥物治療方案，包括禁用糖皮質(zhì)激素，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，全身用藥（口服碳酸酐酶抑制劑、β受體阻滯劑和依普利酮等鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）等[2，8-9]。研究發(fā)現(xiàn)這些藥物的耐受性好，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，比保守治療下SRF吸收更加迅速。盡管目前有這些治療方法可供選擇，但仍然缺乏治療CSC的金標(biāo)準(zhǔn)。

既往研究結(jié)果提示，一氧化氮、前列腺素和自由基導(dǎo)致的脈絡(luò)膜血管通透性增加和/或炎癥可能是CSC發(fā)生的主要病理生理機(jī)制[10]。因此，抗氧化劑和抗炎癥藥物可能是減少脈絡(luò)膜滲漏的有效治療方法，特別是在CSC的病程早期[11]。研究發(fā)現(xiàn)雖然在治療3個(gè)月末時(shí)，服用大劑量抗氧化劑藥片與安慰劑組相比，兩組的視力及CFT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的熒光素滲漏明顯少于對照組。NSAID能抑制環(huán)氧合酶（COX）的活性，降低前列腺素濃度，減少花生四烯酸的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎作用[12]?；A(chǔ)研究表明COX-2是主要的眼部炎癥因子[13]。而溴芬酸鈉被證實(shí)是NSAID中最強(qiáng)的COX-2抑制因子[14]。溴芬酸鈉具有特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其藥代動(dòng)力學(xué)特征增加了它抑制COX和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的潛能[15]。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，溴芬酸鈉水合物滴眼液具有良好的滲透性，能很快地進(jìn)入前房達(dá)到濃度高峰值，且房水中的平均藥物滯留時(shí)間較長。因此，不同濃度的溴芬酸鈉水合物滴眼液已用于治療眼部炎性疾病、預(yù)防白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫及屈光手術(shù)后的抗炎治療等[5，16-17]。例如，使用溴芬酸鈉水合物滴眼液30d，可以有效預(yù)防白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后炎癥反應(yīng)以及黃斑囊樣水腫，且效果優(yōu)于奈帕芬胺（Nepafenac，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的首個(gè)眼科用NSAID）。該藥物對眼表是十分安全的，沒有發(fā)現(xiàn)角膜或結(jié)膜上皮的任何變化[5]。

新近研究發(fā)現(xiàn)使用NSAID類滴眼液可用于治療急性CSC。Alkin等[18]認(rèn)為0.1%奈帕芬胺可以提高患者視力并促進(jìn)SRF吸收；An等[19]也發(fā)現(xiàn)0.1%普拉洛芬滴眼液可以提高患者視力，并降低CFT及SRF最大高度，且縮短疾病恢復(fù)期。與之類似，筆者也發(fā)現(xiàn)0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液可以降低CFT及SRF最大高度，且患者對其2次/d的使用頻率可能比奈帕芬胺3次/d和普拉洛芬4次/d的依從性更好?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，筆者認(rèn)為給予急性CSC患者0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液的治療方法可能優(yōu)于觀察等待其自然病程變化。此外，與臨床上使用的其他NSAID滴眼液類似，0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液用于急性CSC具有良好的安全性，未出現(xiàn)任何眼部或全身性的不良反應(yīng)。

CSC常在3個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，而本研究觀察到1個(gè)月時(shí)治療組患者的病情有所改善，且比對照組改善更快，故筆者認(rèn)為使用溴芬酸鈉有助于這種改善。因此，本研究結(jié)果為0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液可用于治療急性CSC提供了客觀證據(jù)。雖然本研究結(jié)果提示，0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液可以有效治療急性CSC，但應(yīng)該注意到對照組的CFT及SRF吸收也有所改善。另外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然治療組的BCVA隨著時(shí)間變化較基線水平有明顯改善，但治療組也有視力逐步改善的趨勢，且兩組間各時(shí)點(diǎn)的視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與國外的報(bào)道類似[18-19]。筆者推測這種結(jié)果可能與急性CSC本身會(huì)逐漸自發(fā)緩解的特征有關(guān)。鑒于急性CSC常常自發(fā)緩解，因此很難準(zhǔn)確評估藥物在病情改善中的作用。雖然某些患者需要治療，但觀察仍然是標(biāo)準(zhǔn)的初始處理方案。此外，本研究存在以下不足：樣本量較小，隨訪期相對較短，且為回顧性設(shè)計(jì)，可能導(dǎo)致分組的選擇偏倚和評估改善程度的偏倚；本研究對象的年齡波動(dòng)較大，也存在年齡對治療效果影響的可能。因此，需要進(jìn)一步采用樣本量更大和隨訪期更長的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)評價(jià)溴芬酸鈉用于治療急性CSC的安全性和有效性。

綜上所述，本研究提示局部使用0.1%溴芬酸鈉水合物滴眼液是治療急性CSC的一種安全有效的選擇，比保守觀察可能更有優(yōu)勢。因此，筆者建議可以給有癥狀的急性CSC患者提供此種治療方案。不過，本研究只針對發(fā)病不到2個(gè)月的急性CSC，對于復(fù)雜的或慢性CSC，筆者不建議使用這種療法替代傳統(tǒng)方法。

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YIN Jie,CHEN Yaozu, XIN Yanfeng.Department of Ophthalmology,Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015,China

Central serous chorioretinopathy Topical bromfenac Visual acuity Central foveal thickness Subretinal fluid

2016-7-12）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1072

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

陰潔，E-mail：yinjie628529@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of 0.1%bromfenac sodium hydrate eye drop in treatment of acute central serous chorioretinopathy(CSC). Methods Clinical data of 56 patients with CSC (56 eyes)were retrospectively analyzed, including 28 patients(28 eyes)treated with 0.1%bromfenac sodium hydrate eye drops(treatment group)and another 28 patients (28 eyes)without treatment(control group).The best corrected visual acuity(BCVA),central foveal thickness(CFT),and subretinal fluid (SRF)maximum height were measured before and 1,3 and 6 months after treatment in two groups. Results In the treatment group,BCVA was improved at 3 and 6 months after treatment(all P＜0.05),while in the control group,the BCVA was not significantly improved at all time points,compared with baseline(all P＞0.05).There was no significant difference in BCVA between two groups at all time points(all P＞0.05).In the treatment group,CFT and SRF were decreased from baseline at 1,3 and 6 month(all P＜0.05),while in the control group,CFT and SRF were significantly decreased at 3 and 6 months(all P＜0.05). There were significant differences in CFT at all time points between two groups(all P＜0.05),while for SRF there was significant differences in 1 and 3 months after treatment(all P＜0.05),not in 6 months between two groups(P＞0.05).At 6 month,SRF of 18 eyes in the treatment group and 9 eyes in the control group was completely absorbed(P＜0.05). Conclusion 0.1%bromfenac sodiumhydrateophthalmicsolutionwas effectiveintreating acuteCSC.