蔡麗朋　童燕娜　肖淑英　杜會山

摘 要 目的：探討PBL （Problem Based Learning）教學(xué)法在腦卒中臨床實習(xí)中的效果。方法：將我校臨床醫(yī)學(xué)系實習(xí)的48名學(xué)生隨機分為實驗組（PBL教學(xué)法）和對照組（傳統(tǒng)教學(xué)法），每組24名，通過理論知識考核、臨床實踐能力考核和問卷調(diào)查比較兩組教學(xué)方法的效果。結(jié)果：實驗組學(xué)生的理論知識考核、實踐能力考核成績優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在問卷調(diào)查中，與對照組相比，實驗組進(jìn)一步增加學(xué)習(xí)興趣、提高語言表達(dá)能力和溝通技巧，進(jìn)一步提高綜合分析問題能力，并增強團(tuán)隊合作意識，進(jìn)一步提高教學(xué)滿意度，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在腦卒中臨床實習(xí)中進(jìn)一步提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合能力，顯示了更好的教學(xué)效果，值得推薦。

關(guān)鍵詞 腦卒中 見習(xí) PBL教學(xué)法

中圖分類號：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2017.04.043

Application of Problem-Based Learning Method

in Clinical Practice of Stroke

CAI Lipeng， TONG Yanna， XIAO Shuying， DU Huishan*

（Department of Neurology， Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing 101149）

Abstract Objective： To investigate the teaching effect of problem-based learning （PBL） method in clinical practice of stroke. Methods： 48 students were randomly divided into experimental group （PBL teaching method） and control group （traditional teaching method）， each group has 24 students. Theoretical knowledge， clinical practical ability and question survey were assessed for the two groups. Results： As compared to traditional teaching method， PBL teaching method significantly improve the theoretical knowledge and practical ability assessment results （P<0.05）， as well as the interest in learning， language skills and communication skills， the ability of comprehensive analysis of issues and teaching satisfaction （P<0.05）. Conclusion： PBL method improved the teaching quality of stroke teaching， and it is worthy of recommending.

Key words Problem-Based Learning （PBL）； stroke； Theory Teaching

隨著人口老齡化的進(jìn)程，腦卒中已經(jīng)成為我國居民的第一死因，幸存患者中75% 將不同程度喪失勞動能力，40%重殘，給社會和家庭均帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以教師講述知識點為主，對所要教學(xué)內(nèi)容逐點講解，類似于“填鴨”式教育，這種教學(xué)方法一定程度上限制了學(xué)生的自主思維和主觀能動性。[1] “以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法相對于傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)法有不可比擬的優(yōu)越性。[2， 3]在腦卒中的臨床實習(xí)教學(xué)中，我們采用了PBL教學(xué)法，并與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法教學(xué)效果好，對促進(jìn)教學(xué)改革具有一定的積極作用。現(xiàn)對PBL教學(xué)研究結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學(xué)2012級臨床醫(yī)學(xué)本科班在我院實習(xí)的48名學(xué)生為研究對象，分為實驗組（PBL教學(xué)法）和對照組（傳統(tǒng)教學(xué)法），每組學(xué)生24名，實驗組與對照組的入學(xué)平均成績、性別、年齡等方面都無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組

由于PBL教學(xué)所需時間長，為合理安排教學(xué)時間，根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱要求，選擇了腦卒中這一神經(jīng)科最常見的疾病進(jìn)行PBL教學(xué)。具體教學(xué)過程為：（1）資料準(zhǔn)備。圍繞腦血管分布和腦功能區(qū)分布設(shè)計學(xué)習(xí)目標(biāo)的問題，并圍繞缺血性腦卒中（包括腦血栓和腦栓塞）和出血性腦卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）等選擇典型病例。從實習(xí)同學(xué)管理的病人中選擇符合大綱要求的病例，具有典型危險因素、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、體征、典型的臨床化驗及影像學(xué)支持，這樣可以讓同學(xué)對此類疾病有一個系統(tǒng)的、全面的掌握，提前一周布置任務(wù)，在查房的同時提出若干問題，讓同學(xué)自己復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識，查閱相關(guān)文獻(xiàn)。（2）課堂過程：首先，帶教老師簡要介紹本次課程相關(guān)基本概念及理論知識，再次強調(diào)1周前提出的問題。然后以小組（8人一個小組）為單位，組織學(xué)生內(nèi)部討論，每組選出代表回答1周前提出的問題。各小組分別介紹病例的診斷及治療方法，小組間相互提問，帶教老師適當(dāng)引導(dǎo)和記錄。小組選出代表，記錄有爭議的問題，課后同學(xué)與老師繼續(xù)討論，查閱資料，或者結(jié)合實際病人，和老師一起帶著問題觀察病人的轉(zhuǎn)歸情況，回答問題，加深對病例的理解。最后，老師作總結(jié)，帶教老師對各個小組的發(fā)言思路進(jìn)行比較，總結(jié)病例的關(guān)鍵特征，結(jié)合課本及大綱要求的理論知識和相關(guān)概念，回答學(xué)生提出的問題，對存在問題的知識點進(jìn)行深入講解，同時進(jìn)一步介紹一些針對此病例的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展知識，開拓學(xué)生思路和視野。（3）課后總結(jié)：要求每組根據(jù)課堂討論、組間提問和教師小結(jié)，完成詳細(xì)的總結(jié)報告。教研室給每個組的總結(jié)報告綜合評分。

1.2.2 對照組

以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)實施。運用啟發(fā)式、病例式教學(xué)方式，結(jié)合多媒體教學(xué)，教授學(xué)生相應(yīng)部分的知識，學(xué)生可提出問題，帶教老師課上或課下解答。

1.3 教學(xué)效果考核

實習(xí)結(jié)束后通過對兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識考核（醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論）、實踐能力考核（診斷標(biāo)準(zhǔn)、輔助檢查、治療原則、鑒別診斷）、問卷調(diào)查三方面來評估教學(xué)效果。問卷調(diào)查表采用不記名方式，各調(diào)查項目按是或否進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料以均數(shù)€北曜疾畋硎荊捎枚懶⒀総檢驗法進(jìn)行顯著性檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組學(xué)生在理論知識考核、實踐能力成績優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。問卷調(diào)查表顯示，PBL教學(xué)法進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)興趣，提高了語言表達(dá)能力和溝通技巧，提高學(xué)生綜合分析能力，并增強團(tuán)隊合作意識，提高教學(xué)滿意度，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3 討論

（1）PBL教學(xué)法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，提高了學(xué)習(xí)成績。神經(jīng)病學(xué)作為獨立的二級學(xué)科，?？菩院軓姡總€病人均需對其進(jìn)行嚴(yán)格的神經(jīng)定位，這就要求學(xué)生具有一定的自學(xué)能力和獨立思考能力。學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生常常存在畏懼情緒，課堂氛圍容易顯得枯燥乏味。特別是腦卒中理論教學(xué)過程中此問題更為突出，PBL教學(xué)法能充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，結(jié)合目前應(yīng)用廣泛的多媒體教學(xué)，利用實際臨床工作中的病人視頻、音頻資料加之互聯(lián)網(wǎng)搜集的動畫教學(xué)資料等，使枯燥乏味的知識點逐漸鮮活，有利于學(xué)生對腦卒中知識點的理解和掌握。同時PBL教學(xué)法調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，使學(xué)生有了身臨其境的“預(yù)備”醫(yī)生的體驗，進(jìn)入臨床實際工作之前的這種模擬實踐，更容易激發(fā)學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)生參與感明顯增強，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，同時在實習(xí)過程中逐步形成總結(jié)臨床工作經(jīng)驗，獨立綜合思考和與病人溝通的學(xué)習(xí)習(xí)慣。使學(xué)生確實能夠變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。在臨床工作實踐中，遇到疑問，除了像老師同學(xué)請教之外，還能夠積極主動的通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等公共資源，查閱相關(guān)資料，獨立解決問題。

（2）PBL教學(xué)法提高了學(xué)生團(tuán)隊合作意識，鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)能力及與病人的交流溝通技巧。PBL教學(xué)中的小組討論過程中，每位學(xué)生都要表達(dá)自己的觀點，并反饋給小組討論。學(xué)生在小組討論過程中除了表達(dá)能力得到提高之外，提出自我見解與其他人思辨的過程都是思考的過程，也是診斷思路形成的過程。在臨床實際工作中，遇到非典型病例及疑難病例，需要學(xué)生綜合病人的查體情況，實驗室檢查、影像學(xué)資料等綜合分析，這一過程需要反復(fù)與病人和家屬溝通、交流，鍛煉了學(xué)生的溝通技巧。再者，按小組討論過程中，每個小組都是一個集體，需要大家緊密合作，才能出色地完成課堂任務(wù)，通過同小組及小組間互動，營造了學(xué)生團(tuán)體協(xié)作的氛圍，也促進(jìn)了學(xué)生間的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了團(tuán)隊意識和團(tuán)隊間的競爭意識。

（3）PBL教學(xué)法有利于良好師生關(guān)系的培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)中，教師是教學(xué)的主導(dǎo)，老師教什么，學(xué)生學(xué)什么。而在PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生發(fā)生了角色互換，教師的角色轉(zhuǎn)變成了組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)幫助學(xué)生主動學(xué)習(xí)，教師走下講臺，走入學(xué)生之中與學(xué)生互動，形成了一種交互式的師生關(guān)系，加強了師生間的溝通，融洽了師生關(guān)系，課堂氣氛明顯改觀。

（4）PBL教學(xué)過程中存在的問題。首先，課程教學(xué)時數(shù)都有嚴(yán)格的限定與管理，無法保障PBL教學(xué)在課堂時間內(nèi)完成，因此要求每次課程之前，帶教老師要與學(xué)生及時溝通，上課前就要解決學(xué)生的一些問題，對本就工作繁忙的臨床帶教老師提出了新的挑戰(zhàn)。其次PBL教學(xué)過程花費的時間、精力遠(yuǎn)多于普通的課堂學(xué)習(xí)，需要學(xué)生的互動與配合，優(yōu)秀學(xué)生容易與教師形成互動，而相對比較差的學(xué)生，由于膽怯或者準(zhǔn)備不足，很難調(diào)動其課堂積極性。因此如何督促學(xué)習(xí)困難學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，積極參與課堂互動，與其他同學(xué)和帶教老師交流溝通，是個亟待研究和解決的棘手問題。

總之，PBL應(yīng)用于腦卒中實習(xí)教學(xué)，有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，有利學(xué)生臨床診治思路的培養(yǎng)，有利（下轉(zhuǎn)第90頁）（上接第88頁）于學(xué)生團(tuán)隊意識的養(yǎng)成，有利于學(xué)生表達(dá)能力的提高，有利于交互式的師生關(guān)系的培養(yǎng)，提高了課堂教學(xué)效果，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)腦卒中教學(xué)中的不足；但是沒有哪一種教學(xué)方法是完美的，具有絕對優(yōu)勢，我們要根據(jù)學(xué)生的具體情況選擇PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，取長補短，因材施教，才能取得更好的教學(xué)效果。

*通訊作者：杜會山

參考文獻(xiàn)

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[3] Koh， G.C.-H.， et al.， The effects of problem-based learning during medical school on physician competency： a systematic review. Canadian Medical Association Journal， 2008. 178（1）：p.34-41.