王祥余建明

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯研究新進(jìn)展

王祥余建明

星狀神經(jīng)節(jié)；神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是指將含有局部麻醉劑的藥液注射到星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）的表面使它被藥液浸潤(rùn)，從而阻斷它所支配區(qū)域的交感活動(dòng)的方法。SGB的研究已有一定的歷史，近年來(lái)對(duì)它的認(rèn)識(shí)和研究也不斷深入，現(xiàn)將SGB的應(yīng)用解剖、阻滯方法、對(duì)機(jī)體的效應(yīng)、臨床應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 SG的解剖和阻滯

1.1 應(yīng)用解剖星狀神經(jīng)節(jié)由C3～C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1胸交感節(jié)組成，又稱(chēng)頸胸神經(jīng)節(jié)，位于第一肋骨頸突起和第7頸椎橫突根部前方，并接受T1～T2神經(jīng)。發(fā)出的灰交通支（C3～C7）至C8和T1神經(jīng)，分布于血管、汗腺、豎毛肌、骨、關(guān)節(jié)等。

1.2 阻滯方法為減少SGB的并發(fā)癥以及提高阻滯的成功率，目前多采用B超引導(dǎo)下行SGB[1]?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度伸展，微張口位。皮膚消毒和準(zhǔn)備好探頭后，使用凸陣探頭緊壓在氣管和頸總動(dòng)脈之間，并將頸總動(dòng)脈推向C6橫突外側(cè)。優(yōu)化機(jī)器的成像能力，選擇合適的景深（通常在3cm內(nèi)），焦距范圍（通常在2cm內(nèi)）和增益。在C6水平獲取頸部的橫軸位視圖。識(shí)別頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺、氣管、食道，被椎前筋膜覆蓋的頸長(zhǎng)肌、C6神經(jīng)根及C6橫突。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SGB,阻滯針并非直接朝向星狀神經(jīng)節(jié)，也非C6水平待阻滯的頸交感神經(jīng)干和灰交通支。頸交感神經(jīng)干沿椎前筋膜上行，其灰交通支從前方穿過(guò)頸長(zhǎng)肌并與支配頸部和上肢的頸神經(jīng)根相互交通?；诖嗽?，C6水平SGB的實(shí)施可以通過(guò)將阻滯針刺破椎前筋膜，并將局麻藥注入到頸長(zhǎng)肌間隔內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)。通常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖穿過(guò)椎前筋膜，當(dāng)針尖到達(dá)頸長(zhǎng)肌內(nèi)時(shí)應(yīng)停止進(jìn)針，沒(méi)有必要將針尖觸及到C6橫突?；匚_定沒(méi)有血液，注入0.5mL局麻藥，并確定注藥位置已至頸長(zhǎng)肌，深達(dá)椎前筋膜。如果藥物在椎前筋膜的上方，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針。一旦進(jìn)入頸長(zhǎng)肌內(nèi)，可注射局麻藥0.8%～1%利多卡因6～8mL。

1.3 并發(fā)癥SGB的并發(fā)癥包括：穿刺針損傷引起的一過(guò)性上肢麻木、氣胸、誤穿血管（頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、靜脈等）；局麻藥相關(guān)不良反應(yīng)（頭暈、耳鳴、寒戰(zhàn)、局麻藥中毒等）；穿刺位置不當(dāng)引起的臂叢阻滯、高位硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其他如聲音嘶啞、穿刺部位疼痛、異物感、感染、心律失常等。

2 SGB對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的效應(yīng)

2.1 SGB對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)Yokoyama等[2]對(duì)健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)行SGB30min后，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺濃度顯著下降，顯示SGB可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。對(duì)疼痛、癌癥、更年期綜合征等患者行SGB治療后，血漿中NE的下降更為顯著，提示SGB對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高的患者抑制更為強(qiáng)烈，有利于交感-迷走平衡的恢復(fù)。Jeong等[3]研究SGB對(duì)SD大鼠腦電活動(dòng)的影響，觀察到，行SGB后15～45min,SGB組的大鼠95%腦電邊緣頻率（spectral edge frequency 95%SEF 95%）、中頻率（median frequency，MF），β/θ（beta to theta ratio，BTR），β/δ（beta to delta ratio，BDR）值均比對(duì)照組顯著降低。這提示SGB可以降低大鼠腦電活動(dòng)，誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)。但SGB的鎮(zhèn)靜效應(yīng)有待于進(jìn)一步的行為學(xué)測(cè)試研究。

2.2 SGB對(duì)組織器官血供的影響SGB可增加其支配區(qū)域的血供。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以顯著增加左乳腺內(nèi)動(dòng)脈的直徑，顯著增加其血流量。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SGB導(dǎo)致非阻滯測(cè)大腦半球血流量下降[5]。同時(shí)，Park等[6]也發(fā)現(xiàn)行SGB后，阻滯側(cè)腦氧飽和度增加和非阻滯側(cè)腦氧飽和度下降的現(xiàn)象，但是非阻滯側(cè)腦氧飽和度下降的原因有待進(jìn)一步研究，筆者推測(cè)可能存在血液從非阻滯側(cè)移到阻滯側(cè)的竊血現(xiàn)象。此外，SGB可以改善血流流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏滯度及紅細(xì)胞壓積，從而加速血液循環(huán)。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[7]，SGB可以改善由電刺激一側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)引起的腦缺血，以及改善由此引起的腦皮質(zhì)和耳蝸血流量的減少。

2.3 SGB對(duì)一氧化氮（NO）的影響一氧化氮具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，頸交感神經(jīng)阻滯可以減輕兔蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦血管痙攣，以及增加血漿和腦脊液中一氧化氮及一氧化氮合酶的含量，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，SGB誘導(dǎo)內(nèi)皮一氧化氮合酶激活，降低精氨酸酶的活性，可提高一氧化氮的生物利用度，抑制肺動(dòng)脈高壓和重塑肺動(dòng)脈，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。

2.4 SGB對(duì)免疫系統(tǒng)的影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)在抵御外界微生物入侵、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面起著重要的作用。SGB對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。Yokoyama等[2]對(duì)健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，SGB 30min后，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺的濃度顯著下降，但是促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇值未發(fā)生改變，同時(shí)觀察到B細(xì)胞和T細(xì)胞比例增加，自然殺傷（NK）細(xì)胞比例下降，CD4+細(xì)胞比例增加，CD8+細(xì)胞比例下降，CD4+/CD8+比值增加，CD29+（helper-inducer T）細(xì)胞比例增加，CD45RA+（suppressor-inducer T）細(xì)胞比例未見(jiàn)改變，NK細(xì)胞活性顯著降低。SGB引起淋巴細(xì)胞免疫分型分布的改變提示交感神經(jīng)阻滯可調(diào)控免疫反應(yīng)。此外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[10]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行SGB后，24～72h內(nèi)治療組血清IL-1β、IL-6和TNF-α濃度顯著低于對(duì)照組，提示SGB通過(guò)抑制促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表達(dá)，調(diào)節(jié)早期全身炎癥反應(yīng)。由此可見(jiàn)，SGB具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，促進(jìn)人體自愈能力，維持機(jī)體健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 SGB的臨床應(yīng)用

SGB的治療范圍相當(dāng)廣泛[11-12]，包括急性面神經(jīng)炎、帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛、妊娠高血壓綜合征并發(fā)視力障礙、頑固性皮膚瘙癢癥、心絞痛、腦血管意外（腦血栓性疾?。?、原發(fā)性痛經(jīng)、偏頭痛、不定陳述綜合征、早泄、雷諾綜合征、椎動(dòng)脈型頸椎病、更年期綜合征、重癥肌無(wú)力、幻肢痛、糖尿病、青光眼、過(guò)敏性結(jié)腸炎、胃炎、胃潰瘍、鼻炎、尿失禁、腋臭、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、乳癌疼痛、上肢復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、嗅覺(jué)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、肺動(dòng)脈高壓、更年期熱潮紅、面神經(jīng)麻痹、突發(fā)性耳聾、神經(jīng)源性耳鳴、反射性交感神經(jīng)萎縮、室性心動(dòng)過(guò)速、電風(fēng)暴、先天性長(zhǎng)Q-T綜合征、咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）、蕁麻疹等。

3.1 帶狀皰疹急性期疼痛及其后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹的治療方法包括抗病毒藥物、鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素、維生素、交感神經(jīng)阻滯術(shù)等。其中，SGB用于帶狀皰疹的治療在臨床上已有一定的歷史[13]。一項(xiàng)針對(duì)64位患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)[14]，早期（出疹兩星期內(nèi)）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是非常有效的治療方法，不僅可以顯著的降低帶狀皰疹急性疼痛的強(qiáng)度，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，而且有效地減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。

3.2 急性面神經(jīng)炎和非典型性顏面部疼痛急性面神經(jīng)炎是由于各種原因一起的面神經(jīng)缺血缺氧和脫髓鞘改變，繼而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，故對(duì)于急性面神經(jīng)炎的治療主要目標(biāo)是控制炎癥反應(yīng)、減輕神經(jīng)鞘水腫、減少神經(jīng)束內(nèi)壓力。有學(xué)者認(rèn)為[15]其作用機(jī)制是SGB能夠解除面部及神經(jīng)的痙攣，改善面部血流，增加面部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，消除神經(jīng)鞘水腫，防止繼發(fā)性神經(jīng)損害。

3.3 眼部疾病視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤(pán)旁視網(wǎng)膜的血流量在諸如青光眼等一些眼部疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。研究表明，單側(cè)SGB可顯著增加同側(cè)人類(lèi)視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤(pán)旁視網(wǎng)膜的血流量，分別較基礎(chǔ)血流量增加106.8%～98.7%，對(duì)側(cè)血流無(wú)影響[16]。提示SGB有助于視神經(jīng)乳頭和視神經(jīng)盤(pán)旁視網(wǎng)膜缺血相關(guān)性眼部疾病的治療。

3.4 嗅覺(jué)障礙SGB是治療嗅覺(jué)障礙（包括嗅覺(jué)缺失和嗅覺(jué)減退）簡(jiǎn)單，安全，持久有效的治療方法。有作者認(rèn)為[17]其可能的機(jī)制為交感神經(jīng)阻滯增加了局部血流量，刺激嗅神經(jīng)再生。

3.5 更年期熱潮紅一項(xiàng)針對(duì)6位更年期熱潮紅患者的研究顯示[18]，患者接受SGB后表現(xiàn)出不同程度以及不同時(shí)間長(zhǎng)度的癥狀緩解。但是，Guttuso等[19]認(rèn)為，當(dāng)前關(guān)于SGB治療熱潮紅的證據(jù)，都局限于非盲研究，報(bào)道的SGB緩解熱潮紅的程度存在較大的差異?？紤]到這一點(diǎn)，以及潛在的安慰劑效應(yīng)，對(duì)于SGB治療熱潮紅的有效性，尚無(wú)可靠的結(jié)論。Othman[20]認(rèn)為，SGB用于緩解乳腺癌術(shù)后生存患者輕、中、重度熱潮紅（hot flushes）有效，且其效果要優(yōu)于普瑞巴林口服治療（每日兩次，每次75mg）。

3.6 心血管疾病SGB可部分阻斷心交感神經(jīng)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供、氧供。左SGB可減弱心肌收縮力，減少心肌做功，減少心肌氧耗；右SGB可減慢心率，減少心肌氧耗。同時(shí)，SGB可打斷缺血-疼痛-缺血的惡性循環(huán)[21]。這為臨床治療心絞痛和心肌缺血相關(guān)疾病提供了新的治療策略。Nademanee等[22]的研究描述了在原有治療的基礎(chǔ)上增加左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于急性心肌梗死（無(wú)心源性休克）患者的鎮(zhèn)靜和抗心律失常治療，他們發(fā)現(xiàn)49例急性心肌梗死的患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后表現(xiàn)出了更低的死亡率。García-Morán等[23]報(bào)道1例左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性心肌梗死和心力衰竭后出現(xiàn)電風(fēng)暴（24h內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3次發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速或者出現(xiàn)心室纖維性顫動(dòng)）的患者，減少了持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的次數(shù)。交感神經(jīng)阻滯干預(yù)室性心律失常的療法也被推薦用于治療先天性長(zhǎng)Q-T綜合征患者。SGB對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）高血壓治療除有效降壓外，更重要的是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善心肌間質(zhì)纖維化[24]。Chen等[25]的研究認(rèn)為，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠降低SHR血壓，減輕左心室肥厚，可能與降低心肌細(xì)胞凋亡，升高心肌細(xì)胞Bcl-2，降低Bax蛋白的表達(dá)有關(guān)，但如何引起凋亡相關(guān)基因Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)的變化，尚有待進(jìn)一步的深入研究。

3.7 其他

Shin等[26]報(bào)道1例SGB治療膽堿性蕁麻疹伴獲得性少汗癥患者，膽堿性蕁麻疹伴獲得性少汗癥通常是在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高的時(shí)候出現(xiàn)，故SGB可以促進(jìn)癥狀的改善。Chung等[27]將SGB應(yīng)用于咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）患者，實(shí)驗(yàn)將患者分為質(zhì)子泵抑制劑組（PPI）和PPI+SGB組，結(jié)果顯示，SGB可以更早地改善輕中度LPR患者的癥狀，但是其具體作用機(jī)制尚未明確。

4 結(jié)語(yǔ)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)神經(jīng)、心血管、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用，故已廣泛應(yīng)用于臨床治療。但是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的相關(guān)機(jī)制是多方面多層次的，還有待進(jìn)一步研究。

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杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科（杭州310003）

余建明，Tel：13750840613；E-mail：hhkjyjm@163.com