馬守戰(zhàn) 邵越峰 賈思明

河南開封市中心醫(yī)院骨科 開封 475000

頸椎單開門椎管擴大成形術內(nèi)固定的選擇與療效

馬守戰(zhàn) 邵越峰 賈思明

河南開封市中心醫(yī)院骨科 開封 475000

目的 觀察塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板在頸椎單開門椎管擴大成形術中的療效。方法 2009-07—2013-07間應用后路頸椎管擴大成形術治療并獲隨訪的85例頸椎管狹窄癥患者，其中40例采用塑形指骨接骨鈦板固定椎板，45例采用Centerpiece鈦板固定椎板?；仡櫺苑治鰞煞N椎板固定方法的治療效果。結果 2組患者術后6個月均獲得骨性愈合。且出血量、手術時間、引流量、JOA評分改善率及頸椎曲度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。塑形指骨接骨鈦板組住院費用較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板固定椎板均能有效維持椎管的擴大狀態(tài)。微型鈦板固定椎板手術操作簡單，不增加手術時間及出血量；而指骨接骨鈦板相對費用較低。在患者經(jīng)濟條件允許情況下， Centerpiece鈦板是頸椎單開門椎管擴大成形術一種較好的椎板固定方法。

頸椎管狹窄癥；椎管擴大成形術；鈦板固定

頸椎管狹窄癥臨床多見，主要原因為發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤多節(jié)段突出及頸椎后縱韌帶骨化等。狹窄的節(jié)段≥3個，可導致以壓迫脊髓為主的神經(jīng)損害。因此在發(fā)生脊髓不可逆性損害之前，應盡早進行治療。目前頸后路單開門椎管擴大成形術是治療頸椎管狹窄癥的簡便、有效的方法[1]。2009-07—2013-07間,我院對85例頸椎管狹窄癥患者實施后路頸椎管擴大成形術中，分別采用塑形指骨接骨鈦板固定椎板和Centerpiece鈦板固定椎板，現(xiàn)回顧性分析比較兩種固定方法的優(yōu)缺點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者均經(jīng)X線片、CT及MRI檢查確診。均符合《骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[2]中的診斷標準，隨機分為2組。塑形指骨鈦板組(40例)中男28例、女12例；年齡45～82歲，平均54.7歲。病程10 d～30 a，平均5.1 a。Centerpiece鈦板組(45例)中男32例、女13例；年齡39～79歲，平均56.8歲。病程20 d～28 a，平均4.8 a。 2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 全麻下取屈頸俯臥位，面頸部硅膠托支撐固定。頸后正中切口顯露頸3至頸7棘突、雙側椎板及部分關節(jié)突。以癥狀輕側為門軸，癥狀重側開門，切斷頸2、頸3和頸7、胸1之間的棘間韌帶及部分黃韌帶，縮短棘突。用薄唇尖嘴咬骨鉗或者氣動磨鉆在椎板交界處與關節(jié)突內(nèi)側之間椎板開4～5 mm的U形槽。將門軸側外層椎板逐漸咬除，咬開或磨透開門側的全層椎板，保持頸3～頸7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶完整。擴大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根有一定活動度。用神經(jīng)剝離子撥動神經(jīng)根并使其有輕度的移動。塑形指骨鈦板組：采用5孔指骨接骨板塑形后放在每一節(jié)段開門口。調(diào)整位置，使兩側置于側塊中點及開門側棘突根部椎板上，并采用2枚直徑2 mm定位鉆孔螺釘將兩端固定，維持開門后適當寬度。Centerpiece鈦板組：利用試模選擇每個節(jié)段所需的Centerpiece頸椎后路成形內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板尺寸。將鋼板的叉形叉端插入開門側椎板，使開門側椎板內(nèi)外板置于鋼板內(nèi)。鋼板的外側固定在側塊上，用可夾持螺釘起子，植入自攻螺釘。再將鋼板的叉形端固定在椎板上。大量生理鹽水沖洗術野，徹底止血，常規(guī)安置負壓引流管。

1.3 觀察指標 記錄2組患者術中出血量、手術時間及術后引流量、住院費用。隨訪3個月時評價頸部疼痛VAS評分，6個月時評價患者的神經(jīng)功能、頸椎曲度和頸部疼痛VAS評分、CT檢查結果評價門軸側骨性愈合情況，采用JOA評分標準評價患者脊髓功能并計算神經(jīng)功能改善率。改善率=隨訪時評分-術前評分/ 17-術前評分×100%。頸椎曲度為頸椎側位X線片上頸2和頸7椎體后壁切線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組出血量、手術時間、引流量及住院費用比較 2組患者術中出血量、手術時間及術后引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。塑形指骨鈦板組的住院費用低于 Centerpiece鈦板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。塑形指骨鈦板組術后出現(xiàn)腦脊液漏1例，行頸部壓迫、延長負壓引流管時間、腰部置管引流腦脊液治愈。2組術后均未發(fā)生切口感染和神經(jīng)根麻痹。

表1 2組出血量、手術時間、引流量及住院費用比較

2.2 2組術后JOA評分、神經(jīng)功能改善率及頸椎曲度 2組患者術后3個月、6個月的頸部疼痛VAS評分分別為(2.12±0.65)、(1.56±0.35)和(2.26±0.69)、(1.52±0.35)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，2組均較好地維持頸椎正常曲度。經(jīng)CT檢查證實，2組患者門軸側均獲得良好骨性愈合，且患者的JOA評分、神經(jīng)改善率及頸椎曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后2組JOA評分、神經(jīng)功能改善率及頸椎曲度情況

3 討論

目前頸椎單開門椎管擴大成形術已廣泛用于治療發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤多節(jié)段突出、頸椎后縱韌帶骨化等導致的椎管狹窄癥。但傳統(tǒng)單開門手術椎板固定方式不理想，存在固定失效、椎管再關門狹窄和頑固軸性疼痛等并發(fā)癥，從而限制其臨床應用[3]。采用微型鈦板固定開門側椎板是近年來解決傳統(tǒng)單開門手術缺點的方法之一。微型鈦板的固定方式為剛性固定，椎板開門狀態(tài)通過被可靠固定的鈦板維持，發(fā)生再關門的概率極小。骨折的愈合需要一個牢靠穩(wěn)定的環(huán)境，而微型鈦板的剛性固定能使門軸側骨槽穩(wěn)定對合，有利于骨性愈合[4]。而且微型鈦板對頸椎每一節(jié)段是單獨固定，既提供了可靠的固定，又不影響頸椎的運動，頸圍只固定2～3 d，允許患者術后早期功能鍛煉，有利于頸椎運動功能的恢復，降低了術后軸性癥狀的發(fā)生率，有效減輕對患者生活質(zhì)量的影響。

我們采用5孔指骨接骨鈦板塑形后固定在每一節(jié)段上，也為椎板開門狀態(tài)提供了一個可靠的維持，術后能夠早期康復功能鍛煉。術后6個月時經(jīng)CT證實患者門軸側均獲得良好骨性愈合。由于指骨接骨鈦板需要再塑形，相應增加了手術時間，但和Centerpiece鈦板比較，并不增加手術時間和手術創(chuàng)傷，且指骨接骨鈦板費用較低，能明顯降低患者住院費用。Centerpiece鈦板生物相容性好、有良好的韌性及強度，能快速卡住掀起的椎板，順勢回放椎板使鈦板另一端的突出部頂著關節(jié)突內(nèi)緣產(chǎn)生即刻穩(wěn)定。然后很容易地擰入椎板及關節(jié)突上的固定螺釘。具有操作方便、固定牢固的優(yōu)點。依靠鋼板自身設計的支撐作用配合螺釘固定，減少對關節(jié)囊和周圍肌膜的直接刺激，有利于神經(jīng)功能恢復[5]。本組結果顯示，除費用相對較高外，Centerpiece鈦板并未明顯增加手術時間。隨訪2 a未發(fā)生內(nèi)固定松動、脫出及斷裂等并發(fā)癥。

必須嚴格掌握手術適應證，體位必須固定牢靠，以避免造成脊髓的意外損傷。術中保持頸椎輕度前屈位，使脊髓內(nèi)后側間隙增大，有利于解除椎板重疊和椎板開槽。但當頸椎前屈過大時，由于頸椎管狹窄或椎管前方壓迫的存在，可引起脊髓過于緊貼椎管前壁致其前方壓傷。開門側選擇癥狀較重的一側，先行椎板門軸側操作，為防門軸側內(nèi)外側皮質(zhì)全斷裂，可選對側作為門軸側。門軸側外層椎板要切除足夠?qū)挾龋乐归_門時在外層椎板頂端形成支點，甚至造成門軸側內(nèi)層椎板完全骨折。同時避免去除過多骨質(zhì)，以免造成懸浮鉸鏈[6]。顯露過程中盡量減少對小關節(jié)囊的騷擾，關閉切口時將切斷的部分頸2棘突上的頸半棘肌重新縫合在頸2棘突上以防術后頸椎不穩(wěn)和后凸畸形。

總之塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板固定椎板均能有效維持椎管的擴大狀態(tài)，即刻穩(wěn)定椎板,允許患者早期行頸部康復鍛煉，減輕了術后遠期頸部疼痛癥狀，并有利于維持頸椎曲度。指骨接骨板費用相對較低； Centerpiece鈦板操作簡單，不增加手術時間及出血量，在患者經(jīng)濟條件允許情況下,是一種較好的椎板固定方法。

[1] Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine, 1981, 6(4): 354-364.

[2] 劉云鵬,劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002：243-244.

[3] 付朝華，陳忠羨，梁勝根，等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的外科治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014,29(7)：642-644.

[4] 顏濱，楊欣建，顧洪生.單開門Arch鋼板聯(lián)合椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013,28(5)：447-448.

[5] 李玉偉，王海蛟，嚴曉云，等.頸椎單開門椎管擴大成形術不同椎板固定方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2013,23(11)：973-978.

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(收稿 2016-11-01)

The choices and outcomes to different fixations of Posterior cervical laminoplasty

MaShouzhan,ShaoYuefeng,JiaSiming.
TheorthopaedicsdepartmentofcentralhospitalofKaifeng,KaifengHenan47500,China

Objective To investigate the choices and outcomes to different fixations of Posterior cervical laminoplasty. Methods From July 2009 to July 2013,85 patients with Cervical spinal stenosis were operated with Posterior cervical laminoplasty and followed up.40 patients were used with the shaped Titanium plate of finger and 45 patients with the Titanium plate of Centerpiece and we had a retrospective analysis to the clinical outcomes.Results The operation time, blood loss during operation, postoperative drainage,the JOA score,improvement rate and cervical curvature were recorded and compared between two groups,and they showed no significant difference between two groups(P>0.05).All patients were with bony fusion after six months,and the costs of the shaped Titanium plate of finger was relatively lower than that of the Titanium plate of Centerpiece,showing significant difference between two groups(P<0.05).Conclusion Two groups could effectively maintain the spinal canal enlargement and achieve better clinical outcomes and the costs of the shaped Titanium plate of finger was relatively lower.If economic conditions allowed,the Titanium plate of Centerpiece is a good fixation to vertebral plate on the Posterior cervical laminoplasty.

Cervical spinal stenosis; Posterior cervical laminoplasty; Fixation of Titanium plate

R681.5+5

B

1077-8991(2017)03-0010-03