吉文仲 陳建中

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450014

乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床分析

吉文仲 陳建中*

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450014

目的 探討乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床特點(diǎn)。方法 收集2010-05—2016-05間在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌患者24例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 (1)24例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌均為女性。(2) 同時(shí)癌9例，異時(shí)癌15例。乳腺癌首發(fā)12例，甲狀腺癌首發(fā)3例。(3)兩原發(fā)癌發(fā)生間隔時(shí)間在3a內(nèi)的18例，占75%。(4)乳腺多原發(fā)癌與乳腺單癌發(fā)病診斷年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甲狀腺多原發(fā)癌發(fā)病診斷年齡與甲狀腺單癌發(fā)病診斷年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(5)多原發(fā)癌中乳腺首發(fā)癌浸潤(rùn)性癌占80.95%；再發(fā)癌以導(dǎo)管內(nèi)癌為主，占66.66%。多原發(fā)癌中甲狀腺癌均為乳頭狀癌，其首發(fā)癌與再發(fā)癌中乳頭狀微小癌分別為83.33%、91.66%。(6)乳腺多原發(fā)癌ER陽(yáng)性率為62.5%，乳腺單發(fā)癌ER陽(yáng)性率52.63%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(7)24例多原發(fā)癌中，乳腺癌與甲狀腺癌，均獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后良好。結(jié)論 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的第二原發(fā)癌好發(fā)于3a內(nèi)，其再發(fā)癌腫瘤分化好，臨床分期較早。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，治療效果好。

乳腺；甲狀腺；多原發(fā)癌

多原發(fā)癌即多原發(fā)性惡性腫瘤，又稱重復(fù)癌，是指同宿主的單個(gè)和(或)多個(gè)器官組織同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。其主要發(fā)生在成對(duì)器官或同一系統(tǒng)器官，尤以胃腸道發(fā)生率較高,其他組織器官的多原發(fā)癌相對(duì)少見(jiàn)。甲狀腺癌和乳腺癌均以女性患者多見(jiàn)，現(xiàn)回顧性分析近年我們收集的24例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05—2016-05間本院收治的24例女性乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌患者作為觀察組。年齡38～60歲，平均47.41歲。乳腺癌灶24枚，甲狀腺癌灶26枚，均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查確診。抽取同期本院38例病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的女性乳腺癌患者作為乳腺癌單發(fā)癌對(duì)照組。年齡39～67歲，平均48.01歲。另抽取41例病理為甲狀腺乳頭狀癌的女性患者作為甲狀腺癌單發(fā)癌對(duì)照組。年齡21～71歲，平均46.43歲。

1.2 多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照Warren 和Gates的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1) 每個(gè)腫瘤應(yīng)有肯定的病理學(xué)惡性腫瘤的證據(jù)。(2) 各個(gè)腫瘤必須發(fā)生于不同部位,有獨(dú)特的病理形態(tài)。 (3) 排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)癌的可能。兩個(gè)癌診斷間隔在6 個(gè)月以內(nèi)者為同時(shí)性多原發(fā)癌，間隔超過(guò)6 個(gè)月者稱為異時(shí)性多原發(fā)癌。

1.3 治療 (1)乳腺癌：3例行乳腺癌保乳術(shù)，1例行乳腺結(jié)節(jié)旋切術(shù)后，病理證實(shí)浸潤(rùn)性癌再行乳腺癌改良根治術(shù)。20例行乳腺癌改良根治術(shù)。24例乳腺癌術(shù)后均行正規(guī)化療、15例輔以內(nèi)分泌治療，6例行放療。(2)甲狀腺癌：24例甲狀腺癌進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后均輔以左旋甲狀腺素片治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌間隔時(shí)間 本組乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌24例中同時(shí)癌9例。乳腺癌后發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者(異時(shí)癌)12例。乳腺癌發(fā)病距甲狀腺癌發(fā)病間隔時(shí)間8～120個(gè)月。甲狀腺癌后發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者3例。首癌與再發(fā)癌發(fā)病間隔6～22個(gè)月。兩癌發(fā)生間隔時(shí)間≤12個(gè)月者11例，13～36個(gè)月者7例，>61個(gè)月者6例，見(jiàn)表1。

表1 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌間隔時(shí)間

2.2 病理結(jié)果 乳腺癌首發(fā)癌以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，再發(fā)癌則以導(dǎo)管內(nèi)癌為主。甲狀腺癌均為乳頭狀癌，其中長(zhǎng)徑10 mm以下的乳頭狀微小癌占87.5%(21/24)，見(jiàn)表2。

表2 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌病理結(jié)果[n(%)]

2.3 乳腺癌雌激素(ER)檢測(cè)結(jié)果 多原發(fā)癌組24例：ER陽(yáng)性15例，ER陰性5例，ER不明4例。ER陽(yáng)性率占62.50%。單發(fā)癌組38例：ER陽(yáng)性20例，ER陰性10例，ER不明8例。ER陽(yáng)性率占52.63%。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 年齡 (1)乳腺癌患者診斷年齡：多原發(fā)癌組與單發(fā)癌組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甲狀腺癌患者診斷年齡：多原發(fā)癌組與單發(fā)癌組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3 。

表3 患者診斷時(shí)年齡 (歲)

3 討論

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)先后罹患乳腺癌和甲狀腺癌的患者并不少見(jiàn)。乳腺和甲狀腺之間有無(wú)聯(lián)系？通過(guò)何種途徑發(fā)生聯(lián)系？1896年Beatson[2]就嘗試?yán)眉谞钕俚奶崛∥镏委熑橄侔?。目前，絕大多數(shù)流行病學(xué)研究提示甲狀腺激素水平升高促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外許多病例對(duì)照研究顯示，與乳腺良性腫瘤組及健康對(duì)照組相比，乳腺癌患者血清游離T3、T4水平升高，總T3、總T4也明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清高游離T4者乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，且這種相關(guān)性在低侵襲性乳腺癌亞組中更為顯著[3-6]。不少研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌細(xì)胞中，甲狀腺激素可模擬雌激素的作用，并且在一定程度上與雌激素發(fā)生協(xié)同作用，增強(qiáng)雌激素的效應(yīng)。因此，甲狀腺激素可以促進(jìn)雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌的進(jìn)展[7]。ER代謝不僅與乳腺癌發(fā)生有關(guān)，還與甲狀腺癌發(fā)生有關(guān)。研究證實(shí)，β- 雌二醇可以刺激甲狀腺癌細(xì)胞增殖，并與其使用時(shí)間和濃度相關(guān)，提示雌激素可能對(duì)甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展有影響[8-9]。一項(xiàng)關(guān)于激素受體的研究發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌組織中表達(dá)雌激素受體，證明甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展受到雌激素的調(diào)控，也就是甲狀腺癌具有雌激素依賴性[10]。奚艷等報(bào)道[11]，在39例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌病例中，ER陽(yáng)性乳腺癌28例、甲狀腺癌24例，不僅乳腺癌和甲狀腺癌中的ER陽(yáng)性率高，而且24例ER陽(yáng)性的甲狀腺癌均來(lái)自ER陽(yáng)性的乳腺癌患者，二者具有較高的一致性。本組多原發(fā)癌中，乳腺癌患者ER陽(yáng)性占62.50%，與普通乳癌患者無(wú)明顯差異。乳腺和甲狀腺同屬內(nèi)分泌器官，乳腺癌和甲狀腺癌可能存在共同的致病因素或共同通路。

Sadetzki[12]等報(bào)道稱乳腺癌患者患異時(shí)性甲狀腺癌的可能性為1.34%，甲狀腺癌患者患異時(shí)性乳腺癌的可能性為1.07%。本組中乳腺癌再發(fā)甲狀腺癌的多原發(fā)癌12例，較甲狀腺癌再發(fā)乳腺癌的3例為多?？赡芘c乳腺癌進(jìn)展較快，臨床癥狀與體征較為明顯，易于發(fā)現(xiàn)有關(guān)。9例乳腺-甲狀腺同時(shí)癌也均以乳腺病變?yōu)槭装l(fā)，繼之進(jìn)行體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變。首個(gè)原發(fā)癌發(fā)現(xiàn)后頻繁的醫(yī)學(xué)檢查使第二個(gè)原發(fā)癌容易被發(fā)現(xiàn)。另外，放射治療的應(yīng)用也是易引發(fā)多原發(fā)癌的原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，采取術(shù)后放療的27例乳腺癌患者中，19例再發(fā)甲狀腺癌發(fā)生在照射野同側(cè)。雖不能貿(mào)然斷定甲狀腺再發(fā)癌與放射治療有關(guān)，但提醒對(duì)于放射線敏感的甲狀腺在放療過(guò)程中的保護(hù)措施應(yīng)引起高度重視。本組中，乳腺再發(fā)癌較少，只有3例，可能源于對(duì)多原發(fā)癌認(rèn)識(shí)的局限。一般認(rèn)為多原發(fā)癌可分別來(lái)源于同一器官、成對(duì)器官、同一系統(tǒng)的不同部位或不同系統(tǒng)的不同器官。所以，首發(fā)為甲狀腺癌的多原發(fā)癌往往不會(huì)聯(lián)想到乳腺而被忽略。也可能與我們樣本量小，數(shù)據(jù)有偏差有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道第二原發(fā)癌最常發(fā)生在第一原發(fā)癌治療后1～3 a內(nèi)，平均5～7 a，且間隔時(shí)間越短，預(yù)后越差。本組中乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)生最短間隔8個(gè)月，最長(zhǎng)間隔10a，平均間隔時(shí)間31個(gè)月。間隔≤12個(gè)月者12例，間隔13～36個(gè)月者6例，60個(gè)月以上者6例。結(jié)果顯示，36個(gè)月內(nèi)是乳腺癌患者發(fā)生甲狀腺第二原發(fā)癌的高發(fā)時(shí)段。1 a左右是乳腺第二原發(fā)癌的高發(fā)時(shí)段。因此強(qiáng)調(diào)腫瘤患者的隨訪檢測(cè)應(yīng)按時(shí)檢查而非按需檢查。通常在確診后1a內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查1 次，2～5 a內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，5 a后每1 a復(fù)查1 次。乳腺癌患者復(fù)查隨訪時(shí)，要常規(guī)排除甲狀腺癌的可能。甲狀腺癌患者，也要注意對(duì)乳腺的檢查，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)新病灶。

多原發(fā)癌的治療與轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的治療原則不同。轉(zhuǎn)移癌預(yù)示病情進(jìn)展，病情晚期，大多給予姑息治療，患者預(yù)后較差。而多原發(fā)癌治療與單發(fā)癌相同，早期發(fā)現(xiàn)即可行根治術(shù)，患者預(yù)后較好。如果患者全身狀況允許，同時(shí)癌多主張同期手術(shù)治療，尤其是年輕患者。原則上先治療惡性程度高的腫瘤，如果效果好則進(jìn)一步治療另一個(gè)腫瘤[10]。第二原發(fā)癌癌腫在手術(shù)可根治范圍內(nèi)時(shí)，治療原則還是首選根治切除術(shù)，并有望獲得與第一原發(fā)癌相似的較好療效。為了殺滅體內(nèi)殘留的微小病灶及預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)按第一原發(fā)癌的治療原則輔以正規(guī)的放化療及內(nèi)分泌治療，并定期隨診。本組12例再發(fā)甲狀腺癌病理均為分化較好的乳頭狀癌，其中91.66%為長(zhǎng)徑≤1cm的微小癌。3例再發(fā)的乳腺癌中2例為導(dǎo)管內(nèi)癌。顯示第二原發(fā)癌均為分化較好、分期較早的病變。本組9例同時(shí)癌，1例實(shí)施了同期手術(shù)，8例分別在乳腺癌根治術(shù)后的3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了第二次甲狀腺癌根治術(shù)。余15例患者無(wú)論是首發(fā)癌還是再發(fā)癌，均獲得與單發(fā)癌相同的根治性外科手術(shù)，并輔以正規(guī)的放化療和內(nèi)分泌治療。目前24例患者均健在，第二原發(fā)癌術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5 a。

綜上所述，乳腺、甲狀腺多原發(fā)癌發(fā)生率的升高，提醒我們對(duì)腫瘤患者應(yīng)按時(shí)隨訪監(jiān)測(cè)。同時(shí)注意，乳腺癌患者應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺，警惕甲狀腺再發(fā)癌的發(fā)生。甲狀腺乳頭狀癌患者，隨訪時(shí)也要注意乳腺病變的排查，以做到早診斷、早治療。

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(收稿 2017-02-09)

Clinical Characteristics of breast and thyroid multiple primary carcinomas

JiWenzhong,ChenJianzhong.
DepartmentofBreastsurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To investigate the clinical features of multiple primary breast and thyroid cancers. Methods The clinical features of 24 patients with pathologically confirmed multiple primary breast and thyroid cancers who were treated in our hospital between May 2010 and May 2016 were retrospectively analyzed. Results (1) All patients were women; (2) 8 cases were synchronous breast and thyroid cancers; 25 cases were metachronous breast and thyroid cancers. For 12 patients with thyroid carcinoma after breast carcinoma, For 3 patients with breast carcinoma after thyroid carcinoma. (3)Two primary carcinomas occurrence time interval within three years in 18 cases, accounting for 75%; (4)there is no difference between breast and thyroid multiple primary carcinomas with single breast carcinoma and thyroid carcinoma(P>0.05); (5) the invasive ductal carcinoma were 80.95% in the first primary carcinoma of breast and the intraductal carcinoma were 66.66% in the second primary carcinoma of breast; the thyroid carcinoma of multiple primary carcinomas all were papillary carcinoma ,there were papillary thyroid micro carcinoma 83.33%、91.66% in the first primary carcinoma and the second primary carcinoma of the thyroid multiple primary carcinomas; (6) 62.5% were ER (+) in the breast multiple primary carcinomas and 52.63% were ER (+) in single breast carcinomas, there is no difference between both(P>0.05); (7) all of 24 cases breast and thyroid multiple primary carcinomas have a chance for operative of radical prostatectomy.Conclusion The second carcinomas of breast and thyroid multiple primary carcinomas often happen in 3 years ; recurrence of carcinomas have well differentiated and the clinical stage. early detection, early diagnosis and treatment effect is good.

Breast; Thyroid; Multiple primary carcinoma

R737.9

B

1077-8991(2017)03-0004-04

*通訊作者：陳建中，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科 450014