楊霞峰，陳德哲，莊獻(xiàn)博，楊艷艷，楊曉倩，王麗麗，路凱

(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院，山東聊城252000)

入院48 h內(nèi)腦電圖檢查在幕上大面積腦梗死患者預(yù)后及梗死后癲癇預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

楊霞峰，陳德哲，莊獻(xiàn)博，楊艷艷，楊曉倩，王麗麗，路凱

(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院，山東聊城252000)

目的 探討入院48 h內(nèi)腦電圖(EEG)檢查在幕上大面積腦梗死患者預(yù)后及梗死后癲癇預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 幕上大面積腦梗死患者56例，入院48 h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，記錄患者EEG變化，分別在腦電監(jiān)測(cè)的起始階段(第一次腦電評(píng)估)和終末階段(第二次腦電評(píng)估)進(jìn)行EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性評(píng)估。發(fā)病3個(gè)月后，對(duì)患者預(yù)后及癲癇發(fā)作情況進(jìn)行隨訪，觀察兩次腦電評(píng)估時(shí)患者EEG分級(jí)和EEG反應(yīng)性的變化。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估預(yù)后。分析第二次腦電評(píng)估時(shí)患者EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系。計(jì)算第二次腦電評(píng)估時(shí)EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度。結(jié)果 56例中，兩次腦電評(píng)估后EEG分級(jí)有變化10例、無(wú)變化46例，EEG反應(yīng)性有變化5例、無(wú)變化51例。第二次腦電評(píng)估時(shí)，EEG分級(jí)好、EEG有反應(yīng)者預(yù)后良好比例高于EEG分級(jí)差、EEG無(wú)反應(yīng)者(P均<0.05)。EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度分別為89.47%、83.93%。56例中3例入院48 h內(nèi)EEG可見(jiàn)周期性異常放電，其中1例為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)、2例為非驚厥性癲癇發(fā)作(NCS)，3例患者均預(yù)后不良；隨訪過(guò)程中1例癲癇發(fā)作。結(jié)論 入院48 h內(nèi)EEG檢查有助于預(yù)測(cè)幕上大面積腦梗死患者的預(yù)后及梗死后癲癇，EEG分級(jí)好、EEG有反應(yīng)者預(yù)后相對(duì)較好，EEG可見(jiàn)異常放電者易發(fā)生梗死后癲癇。

腦梗死；幕上大面積腦梗死；腦電圖檢查；癲癇

腦血管病發(fā)病率、致殘率都較高。腦梗死發(fā)病率占所有腦血管病的60%～80%，大面積腦梗死占腦梗死的10%～20%，其具有起病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，而且，梗死后癲癇會(huì)增加腦梗死患者的致殘率和病死率，因此對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估非常重要。腦電圖(EEG)檢查可從頭皮記錄到神經(jīng)細(xì)胞的自發(fā)生物電活動(dòng)，能直接反映腦代謝異常、腦缺血缺氧情況，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)腦功能，為預(yù)后評(píng)估提供參考。此外，EEG檢查也有助于癲癇的檢出，增加癲癇診斷的準(zhǔn)確性。為此，本研究對(duì)入院48 h內(nèi)EEG檢查在幕上大面積腦梗死患者預(yù)后及梗死后癲癇預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 聊城市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室2014年2月～2015年12月收治的幕上大面積腦梗死患者56例，女24例、男32例，年齡54～87(70.4±8.8)歲，所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：EEG檢查前24 h內(nèi)使用過(guò)明顯影響腦功能檢查結(jié)果的藥物；入院前有癲癇、中毒、休克、嚴(yán)重肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。所有患者入院后均接受規(guī)范化內(nèi)科保守治療，即給予抗血小板聚集、降脂、促腦代謝、改善循環(huán)、清除自由基藥物，并給予對(duì)癥治療藥物。

1.2 EEG檢查方法 患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h，記錄EEG檢查情況包括正常、慢波、棘波、尖波、棘慢綜合波、多棘波、尖慢綜合波及多棘慢波綜合波等，并在監(jiān)測(cè)的起始階段(第一次腦電評(píng)估)和終末階段(第二次腦電評(píng)估)分別選擇患者安靜、干擾程度較小時(shí)段進(jìn)行EEG分級(jí)和EEG反應(yīng)性等評(píng)估[1]。EEG分級(jí)包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為好，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為差。給予患者聲音、光或疼痛刺激后，EEG任何一側(cè)出現(xiàn)慢波或電壓變低視為EEG有反應(yīng)，反之則為EEG無(wú)反應(yīng)。觀察兩次腦電評(píng)估時(shí)患者EEG分級(jí)和EEG反應(yīng)性的變化。

1.3 預(yù)后評(píng)估及梗死后癲癇觀察 發(fā)病3個(gè)月后，對(duì)患者預(yù)后及癲癇發(fā)作情況進(jìn)行隨訪。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。分析第二次腦電評(píng)估時(shí)患者EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系。計(jì)算第二次腦電評(píng)估時(shí)EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度，準(zhǔn)確度=(指標(biāo)不良且預(yù)后不良例數(shù)+指標(biāo)良好且預(yù)后良好例數(shù))/病例總數(shù)×100%。記錄癲癇發(fā)作的例數(shù)及癲癇發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例中，兩次腦電評(píng)估后EEG分級(jí)有變化10例、無(wú)變化46例、變化率17.9%，EEG反應(yīng)性有變化5例、無(wú)變化51例、變化率8.9%。第二次腦電評(píng)估時(shí)，EEG分級(jí)好、EEG有反應(yīng)者預(yù)后良好比例高于EEG分級(jí)差、EEG無(wú)反應(yīng)者(P均<0.05)。見(jiàn)表1。EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度分別為89.47%、83.93%。56例中3例(5.4%)入院48 h內(nèi)EEG可見(jiàn)周期性異常放電，其中1例(1.7%)為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)、2例(3.6%)為非驚厥性癲癇發(fā)作(NCS)，這3例患者均預(yù)后不良；隨訪過(guò)程中1例(1.7%)癲癇發(fā)作，給予4周抗癲癇藥物治療后發(fā)作停止。

表1 第二次腦電評(píng)估EEG反應(yīng)性、EEG分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系(例)

3 討論

幕上大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)、變化快，可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝等并發(fā)癥。因此對(duì)患者病情變化和藥效反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估尤為重要。腦電監(jiān)測(cè)對(duì)皮質(zhì)缺血和神經(jīng)功能障礙較為敏感，患者腦波快慢及波幅高低變化可反映腦功能好轉(zhuǎn)或惡化，是目前惟一可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映腦功能變化的客觀指標(biāo)，具有及時(shí)性和有效性。本研究中患者兩次腦電評(píng)估EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性變化的例數(shù)分別是10、5例，提示EEG分級(jí)對(duì)幕上大面積腦梗死病情變化較EEG反應(yīng)性更敏感，可以比較靈敏地反映患者病情變化。在治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行多次腦電監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解腦功能狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸具有重要價(jià)值。在大面積腦梗死的早期，受損的神經(jīng)元對(duì)再出現(xiàn)的損害極其敏感，而腦電監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)反映腦功能狀態(tài)。大面積腦梗死導(dǎo)致腦室受壓或移位時(shí)，EEG檢查可見(jiàn)雙側(cè)大量慢波活動(dòng)。顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者EEG檢查可見(jiàn)雙側(cè)廣泛性高波幅慢波。楊黎紅[2]發(fā)現(xiàn)當(dāng)大面積腦梗死患者出現(xiàn)腦水腫時(shí)，顱內(nèi)壓增高，EEG檢查病灶側(cè)上額、中央、顳區(qū)可出現(xiàn)中、高波幅δ節(jié)律，提示腦代謝減慢、腦功能處于抑制狀態(tài)。Hartings等[3]發(fā)現(xiàn)腦電監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估超早期腦梗死溶栓患者的病情變化及預(yù)后。Jordan[4]研究發(fā)現(xiàn)腦電監(jiān)測(cè)不僅可用于反映應(yīng)用甘露醇等脫水劑脫水降顱壓的效果，而且可以評(píng)價(jià)療效。

目前應(yīng)用EEG評(píng)估昏迷患者預(yù)后的報(bào)道比較多[5,6]，從本研究結(jié)果可以看出EEG分級(jí)差的患者預(yù)后較差，提示幕上大面積腦梗死患者的預(yù)后與患者EEG分級(jí)有關(guān)，EEG也可以評(píng)估幕上大面積腦梗死患者的預(yù)后。EEG反應(yīng)性的存在反映了大腦皮質(zhì)整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及功能的完整性，而EEG反應(yīng)性消失提示環(huán)路破壞、腦損傷廣泛、預(yù)后不良。本研究中EEG有反應(yīng)者25例，其中預(yù)后良好21例、預(yù)后不良4例；無(wú)反應(yīng)者31例，預(yù)后良好5例、預(yù)后不良26例；可見(jiàn)幕上大面積腦梗死患者的預(yù)后與EEG反應(yīng)性有關(guān)，我們可以用EEG反應(yīng)性評(píng)估預(yù)后[7,8]。Gutling等[5]收集了50例重癥腦損傷患者，應(yīng)用EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后，準(zhǔn)確率達(dá)92%。宋春杰等[9]發(fā)現(xiàn)EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確性較EEG分級(jí)高。研究[10]顯示EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)重癥腦血管病患者預(yù)后準(zhǔn)確度較高。本研究發(fā)現(xiàn)EEG分級(jí)、EEG反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度分別為89.47%、83.93%，其中EEG分級(jí)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確度較EEG反應(yīng)性高，與上述研究結(jié)果不完全一致，考慮主要有以下原因：樣本量較少；EEG反應(yīng)性的刺激和判斷存在主觀性；EEG反應(yīng)性缺乏具體的量化標(biāo)準(zhǔn)；重癥腦損傷患者不能很好地配合檢查。

本研究56例受試對(duì)象中有3例EEG可見(jiàn)周期性異常放電，其中1例為NCSE，2例為NCS，3例患者均預(yù)后不良。NCSE的診斷主要依靠EEG，EEG是惟一能發(fā)現(xiàn)NCSE的輔助檢查手段[7]。Towne等[11]通過(guò)對(duì)236例無(wú)典型癲癇發(fā)作癥狀的昏迷患者進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)8%的患者出現(xiàn)了NCSE。研究[12]發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者中，11%～55%會(huì)出現(xiàn)NCS。NCS和NCSE是重癥監(jiān)護(hù)室患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并NCS或NCSE后，患者出現(xiàn)急性腦損傷，會(huì)造成神經(jīng)元異常放電，對(duì)患者的認(rèn)知功能和意識(shí)狀態(tài)造成損害，導(dǎo)致病死率升高[13]。目前提倡早期應(yīng)用抗癲癇藥物治療，有利于改善患者的預(yù)后。本研究隨訪過(guò)程中有1例癲癇發(fā)作，屬于梗死后癲癇。研究[14,15]發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死患者常侵犯多個(gè)皮層，而額葉、顳葉、頂葉、枕葉又是癲癇的好發(fā)部位，故易發(fā)生癲癇。EEG對(duì)預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作有重要價(jià)值[16]。李振光等[17]分析了癲癇病程在5～168 d的卒中患者的資料，發(fā)現(xiàn)85%以上的患者出現(xiàn)了癲癇樣波。Mecarelli等[18]發(fā)現(xiàn)有6%的缺血性腦卒中患者出現(xiàn)了周期性一側(cè)性癲癇樣放電(PLEDs)，有10%的患者有局灶性癲癇樣波。腦卒中后PLEDs僅在早期癲癇發(fā)作中常見(jiàn)，是梗死后癲癇的特異性征兆[19]。彌散性慢波和額部周期性節(jié)律δ活動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)者占腦卒中繼發(fā)癲癇的25%，在無(wú)繼發(fā)癲癇患者中這種類(lèi)型的EEG表現(xiàn)很少見(jiàn)，它們可能是繼發(fā)癲癇的特異性征兆[20]。

綜上所述，入院48 h內(nèi)EEG檢查有助于預(yù)測(cè)幕上大面積腦梗死患者的預(yù)后及梗死后癲癇，EEG分級(jí)好、EEG有反應(yīng)者預(yù)后相對(duì)較好，EEG可見(jiàn)異常放電者易發(fā)生梗死后癲癇。但本研究尚有缺陷，如果能加大樣本量、增加腦電監(jiān)測(cè)次數(shù)、延長(zhǎng)隨訪期限，研究結(jié)果會(huì)更準(zhǔn)確。

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