張世恒 韓怡波 楊月明 劉 伶

急性淋巴細(xì)胞白血病TPMT基因多態(tài)性的研究

張世恒 韓怡波 楊月明 劉 伶

目的 分析急性淋巴細(xì)胞白血病TPMT基因多態(tài)性與6-MP不良反應(yīng)的相關(guān)性。方法 收取急性淋巴細(xì)胞白血病患兒48例作為研究對(duì)象，對(duì)其TPMT基因型及6-MP不良反應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果 48例患兒中31.25%按照常規(guī)6-MP使用劑量完成維持治療，68.75%患兒出現(xiàn)不耐受后調(diào)整為低劑量完成維持治療。常規(guī)劑量組重度不良反應(yīng)發(fā)生率高于低劑量組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6-MP所致骨髓抑制及肝功能損害發(fā)生率分別為93.75%及83.33%。僅有1例患兒發(fā)生雜合型TPMT×3C點(diǎn)突變，突變發(fā)生率為2.08%，該患兒同時(shí)發(fā)生4級(jí)骨髓抑制及4級(jí)肝功能損害。結(jié)論 TPMT×3C基因突變可能與6-MP所致重度不良反應(yīng)有關(guān)，但6-MP所致重度不良反應(yīng)可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

急性淋巴細(xì)胞白血?。籘PMT；6-MP；不良反應(yīng)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:539～541)

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是1種起源于B淋巴細(xì)胞系或T淋巴細(xì)胞系的骨髓內(nèi)異常增生的惡性腫瘤性疾病，是小兒時(shí)期最為常見的白血病類型，占兒童急性白血病發(fā)生率的80%左右[1]。患兒對(duì)6-MP個(gè)體耐受性往往具有較大差異，部分患兒對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量可表現(xiàn)出骨髓抑制或肝功能損傷等不良反應(yīng)，對(duì)于患者預(yù)后均產(chǎn)生了較大影響[2]。有研究表明，巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是6-MP代謝及發(fā)揮活性的關(guān)鍵酶[3]。因此，本研究對(duì)近年來我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒TPMT基因型與6-MP不良反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行考察與探究，以期對(duì)個(gè)體化治療方案的開展提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 病例收集

收取2010年1月至2015年12月間我院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒48例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合WHO標(biāo)準(zhǔn)中采用MICM分型的急性淋巴細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患兒年齡1～18歲；③按照SJCRH-TOTXV化療方案的全部危險(xiǎn)度分型患兒；④經(jīng)誘導(dǎo)化療等前期治療已達(dá)到完全緩解(CR)并進(jìn)入定期強(qiáng)化及維持治療的患兒。排除初診時(shí)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患兒。維持治療使用6-巰基嘌呤，以8周為一個(gè)循環(huán)。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并與患兒家屬簽署了知情同意書。

1.2 TPMT基因型檢測(cè)

抽取患兒EDTA抗凝骨髓液3 mL，使用血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生化科技有限公司生產(chǎn)，目錄號(hào)DP319)進(jìn)行基因組DNA提取，操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行TPMT引物設(shè)計(jì)，采用Sanger法-雙脫氧鏈終止法進(jìn)行測(cè)序。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)48例患兒維持治療情況進(jìn)行觀察，觀察維持治療情況不同的患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況，具體包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)以及皮疹等，按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，1～2級(jí)為輕度不良反應(yīng)，3～4級(jí)為重度不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率的形式進(jìn)行表示，檢驗(yàn)方法選擇卡方檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

48例患兒中男性28例，女性20例；年齡為13個(gè)月～16歲，平均年齡(9.3±2.4)歲；免疫分型B淋巴細(xì)胞白血病45例，T淋巴細(xì)胞白血病3例；低危型11例，中危型25例，高危型12例。48例患兒中共有15例按照常規(guī)6-MP使用劑量完成維持治療，占全部患兒的31.25%；33例患兒出現(xiàn)常規(guī)6-MP方案不耐受而暫時(shí)停藥，并且使用相關(guān)藥物對(duì)出現(xiàn)的重度不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療，之后繼續(xù)使用低劑量6-MP完成維持治療，占全部患兒的68.75%。

2.2 不同劑量6-MP所致重度不良反應(yīng)比較

常規(guī)劑量組重度不良反應(yīng)發(fā)生率高于低劑量組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同劑量6-MP所致重度不良反應(yīng)比較(例，%)

2.3 6-MP不良反應(yīng)發(fā)生情況

48例患者中骨髓抑制及肝功能損害發(fā)生率較高，分別為93.75%及83.33%，見表2。

表2 6-MP不良反應(yīng)發(fā)生情況(例，%)

2.4 TPMT基因型檢測(cè)情況

對(duì)48例患者TMPT×2、TPMT×3A、TPMT×3B及TPMT×3C 4種點(diǎn)突變發(fā)生情況進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，僅有1例患兒發(fā)生TPMT×3C點(diǎn)突變，且為雜合型(圖1)，突變發(fā)生率為2.08%。

箭頭所示為突變型等位基因

圖1 TMPT×3C點(diǎn)突變測(cè)序結(jié)果圖

2.5 TPMT基因突變與6-MP所致不良反應(yīng)的關(guān)系

對(duì)1例TPMT×3C基因突變患兒重度不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，該患兒同時(shí)發(fā)生4級(jí)骨髓抑制及4級(jí)肝功能損害。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國每年新增白血病患兒約1.6～2萬人，以ALL最為常見，是小兒時(shí)期最常見的惡性腫瘤[6]。6-MP是1種嘌呤核苷類似物，是最早用于ALL治療的藥物。盡管隨著治療方法的不斷發(fā)展，6-MP的地位仍未動(dòng)搖。該藥物是通過抑制嘌呤合成的細(xì)胞周期，競(jìng)爭(zhēng)性抑制次黃嘌呤轉(zhuǎn)變，從而發(fā)揮阻礙DNA合成及抑制淋巴細(xì)胞增殖的效果。有研究報(bào)道顯示，含6-MP的維持治療方案是減少患者復(fù)發(fā)及提高無病生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。然而，6-MP靶向性較差，治療窗狹窄，因而導(dǎo)致治療濃度和中毒濃度接近，極易使患兒發(fā)生不耐受現(xiàn)象[8]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，接受6-MP治療而未發(fā)生任何不良反應(yīng)的患兒僅為7%左右[9]。因此，對(duì)6-MP所致不良反應(yīng)發(fā)生的來源進(jìn)行分析，采取相關(guān)措施進(jìn)行預(yù)防或治療，可能對(duì)改善6-MP耐受性具有一定意義。

TPMT是6-MP等巰嘌呤藥物代謝過程中的關(guān)鍵酶，其基因多態(tài)性是ALL相關(guān)研究的重點(diǎn)問題，有研究報(bào)道稱，TPMT可與黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶競(jìng)爭(zhēng)底物而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的變化，進(jìn)而影響藥物的療效及副作用[10]。然而國內(nèi)也有研究報(bào)道顯示，TPMT基因突變與6-MP所致不良反應(yīng)物顯著相關(guān)性[11]。故本研究對(duì)近年來我院接診的ALL患兒進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)其6-MP治療情況、所致不良反應(yīng)發(fā)生率以及TPMT基因型進(jìn)行考察，并分析其相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，僅有少部分患兒能按照常規(guī)劑量完成6-MP治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不耐受現(xiàn)象，另有大部分患兒出現(xiàn)重度不良反應(yīng)，經(jīng)過短暫停藥后改用低劑量完成治療。我們對(duì)這兩部分患者發(fā)生的重度不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，常規(guī)劑量組重度不良反應(yīng)發(fā)生率略高于低劑量組，提示6-MP不良反應(yīng)可能受到使用劑量的影響，然而兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本研究例數(shù)過少所致。之后我們對(duì)6-MP所致患兒全部不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，重度骨髓抑制和重度肝功能損害發(fā)生率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。48例患兒中僅有1例觀察到TPMT×3C基因突變，并且該患兒同時(shí)發(fā)生4級(jí)骨髓抑制及4級(jí)肝功能損害。該結(jié)果提示我們，TPMT基因突變很可能導(dǎo)致6-MP嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于此種類型的患兒可能應(yīng)該重新進(jìn)行治療方案的規(guī)劃。但由于在較多重度不良反應(yīng)患兒中也僅僅觀察到1例突變，由此說明6-MP所致重度不良反應(yīng)可能是多因素共同作用的結(jié)果。

此外，由于我們收集病例資料相當(dāng)有限，所以僅能開展小樣本研究。且研究為回顧性分析，難免造成現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)的限制。并且文獻(xiàn)報(bào)道TPMT基因突變發(fā)生率僅為3%左右，故缺乏大量基因突變病例進(jìn)行對(duì)照[12]。關(guān)于此點(diǎn)，我們認(rèn)為需要通過更加嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的大樣本量后續(xù)試驗(yàn)完成。

綜上所述，TPMT×3C基因突變可能與6-MP所致重度不良反應(yīng)有關(guān)，但6-MP所致重度不良反應(yīng)可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

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(編輯：吳小紅)

Study of TPMT Polumorphism of Children with Acute Lymphoblastic Leukemia

ZHANGShiheng,HANYibo,YANGYueming,etal.

DalianMunicipalWomenandChildren’sMedicalCenter,Dalian,116000

Objective To analyze the relationship between TPMT polumorphism with 6-MP adverse reaction of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL).Methods 48 children with ALL were selected.TPMT polumorphism and adverse reaction of 6-MP were observed and their relationship was analyzed.Results 31.25% of 48 children were completed maintenance treatment using normal dose of 6-MP,68.75% of 48 children were completed maintenance treatment using low dose.Severe adverse reaction rate of normal dose group was higher than low dose group,but they had no statistically significance (P>0.05).Myelosuppression rate and liver damage rate were 93.75% and 83.33% respectively.There was only 1 case of hybrid TPMT×3C point mutation,the mutation rate was 2.08%.Grade 4 myelosuppression and liver damage were occurred on this mutation case.Conclusion TPMT×3C mutation may have relations with severe adverse reaction of 6-MP.But the adverse reactions may be caused by multiple effect factors.

Acute lymphoblastic leukemia(ALL);TPMT;6-MP;Adverse reaction

116000 大連市婦女兒童醫(yī)療中心

劉 伶

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.005

R733.71

A

1001-5930(2017)04-0539-03

2016-06-02

2017-03-10)