陳 慧

腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合宮頸切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌年輕患者的價(jià)值

陳 慧

目的 探討腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合宮頸切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌年輕患者的價(jià)值。方法 在遵循入選標(biāo)準(zhǔn)和隨機(jī)對(duì)照原則的基礎(chǔ)上，將宮頸癌Ⅰa～Ⅱa期并進(jìn)行手術(shù)治療且年齡在35歲以下的60例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組給予腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)及常規(guī)淋巴結(jié)清掃，觀察組則給予腹腔鏡下配合前哨淋巴結(jié)活檢的廣泛宮頸切除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、累積生存率、生活質(zhì)量。結(jié)果 近期效果:觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；遠(yuǎn)期效果：與對(duì)照組比較，觀察組宮頸粘連顯著減少(P<0.05)，生活質(zhì)量明顯提高：FACT-G生活質(zhì)量評(píng)分顯著增高—生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評(píng)分均增高(P<0.05)，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與1、3、5年累積生存率兩組比較無(wú)明顯差別(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下前哨淋巴活檢配合廣泛宮頸切除術(shù)出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，不僅如此，其為患者保留了生育能力，生活質(zhì)量改善明顯，值得臨床廣泛運(yùn)用與研究。

早期宮頸癌；腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢；腹腔鏡下宮頸切除術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:681～684)

宮頸癌是全球女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在全球其發(fā)病率居第二位，而我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率則占其中的1/3，且其死亡率亦相對(duì)較高[1]。宮頸癌患者早期癥狀一般不明顯，多因接觸性出血而去醫(yī)院檢查，被診斷為宮頸癌中晚期，失去手術(shù)的最佳治療時(shí)期而死亡相對(duì)較快[2]。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織病理學(xué)“三階梯”篩查在我國(guó)大部分地區(qū)得到廣泛運(yùn)用，宮頸癌發(fā)病率逐年升高，尤以35歲以下的年輕患者為多[3]。宮頸癌傳統(tǒng)的手術(shù)方式為廣泛盆腔淋巴清除術(shù)配合子宮切除術(shù)，此手術(shù)雖可稍降低復(fù)發(fā)的概率，但其同時(shí)影響了女性患者的生育功能和性功能，影響夫妻和諧，給患者帶來(lái)極大的痛苦[4]。為解決上述困難，婦科學(xué)者開創(chuàng)了1種新的術(shù)式—腹腔鏡下宮頸切除術(shù)，為女性患者保留了子宮和盆腔神經(jīng)，大大改善了患者的生活質(zhì)量。盆腔淋巴結(jié)的清掃問(wèn)題也一直是宮頸癌手術(shù)患者的1個(gè)重要選擇，有研究表明，大部分淋巴結(jié)清掃后的病理活檢提示無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，但是其術(shù)后淋巴回流受阻等并發(fā)癥卻多見，前哨淋巴結(jié)活檢則可同時(shí)解決以上問(wèn)題[5]。今為提高年輕宮頸癌患者的生存質(zhì)量，我院婦科選取2008年1月至2011年6月“宮頸癌Ⅰa～Ⅱa期并進(jìn)行手術(shù)治療且年齡在35歲以下”的60例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)，效果可，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2009年宮頸癌FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)初次診斷[6]為Ⅰa～Ⅱa期且暫未給予任何治療；②宮頸病理活檢診斷為宮頸癌；③CT等影像學(xué)資料提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且無(wú)盆腔粘連；④年齡在35歲以下，有性生活史；⑤自愿參加本實(shí)驗(yàn)并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其它器官嚴(yán)重疾病；②手術(shù)絕對(duì)禁忌癥；③精神相關(guān)疾病病情嚴(yán)重；④依從性差。

1.1.2 研究對(duì)象 在遵循入選標(biāo)準(zhǔn)及隨機(jī)對(duì)照原則的基礎(chǔ)上，將2008年7月至2011年6月于我院婦科診斷為宮頸癌Ⅰa～Ⅱa期并進(jìn)行手術(shù)治療且年齡在35歲以下的60例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組在年齡、FIGO臨床分期、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及臨床表現(xiàn)等方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

對(duì)照組于腹腔鏡下行廣泛子宮全切術(shù)及常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察組于腹腔鏡下配合有前哨淋巴結(jié)活檢的廣泛宮頸切除術(shù)。具體如下：首先，兩組患者在靜脈全身麻醉成功后給予膀胱結(jié)石位并保持頭低臀高位，建立氣腹，在臍部附近打3個(gè)孔，分別通過(guò)套空針放置腹腔鏡和2把操作鉗。然后，于腹腔鏡下手術(shù)：對(duì)照組

表1 兩組患者臨床資料的比較/例

在腹腔鏡下進(jìn)行廣泛全子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)：第一，常規(guī)探查腹腔、盆腔相關(guān)臟器是否存在明顯的異常，是否存在嚴(yán)重粘連；第二，對(duì)于常規(guī)探查無(wú)明顯異常的患者開始進(jìn)行廣泛子宮切除—切斷子宮周圍的韌帶、血管、陰道壁，再將切除后子宮自陰道取出，然后縫合陰道斷端；第三，進(jìn)行常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束。觀察組則于腹腔鏡下配合有前哨淋巴結(jié)活檢的廣泛宮頸切除術(shù)：第一，腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢，確定可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具體操作是：全麻成功膀胱結(jié)石位下在子宮頸部的3、6、9、12(避開腫瘤灶)點(diǎn)注射亞甲藍(lán)2～3 ml，4～6 min后于腹腔鏡下打開腹膜及膀胱反折腹膜，暴露淋巴部位，觀察淋巴染色情況，將最先染成藍(lán)色的淋巴結(jié)切除送病理科進(jìn)行活檢，然后進(jìn)行常規(guī)探查；第二，探查后無(wú)明顯異常者繼續(xù)進(jìn)行宮頸切除術(shù)：首先，分離子宮動(dòng)靜脈和輸尿管；然后用可吸收線縫扎子宮動(dòng)脈控制出血量；再按順序切斷宮頸、宮旁和部分陰道上段；再用可吸收線對(duì)宮頸部位進(jìn)行環(huán)扎以塑形; 最后完成宮頸殘端和陰道斷端的有效縫合；第三，對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陰性者無(wú)須做后面處理。最后，兩組患者均放置Foley導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，可吸收線縫合腹部小切口，將皮膚表面血液擦拭干凈，貼上手術(shù)貼，手術(shù)結(jié)束。最后，術(shù)后3天給予兩組患者常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

近期手術(shù)效果評(píng)估：觀察并比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥。遠(yuǎn)期手術(shù)效果評(píng)估：出院時(shí)囑咐患者回院隨訪同時(shí)進(jìn)行電話隨訪3～60個(gè)月(回院隨訪：術(shù)后第1年隨訪時(shí)間分別為第3、6、12個(gè)月；術(shù)后第2年每半年隨訪1次；術(shù)后第3年至第5年，每年隨訪1次；電話隨訪：每隔半年隨訪1次)，患者死亡，隨訪終止，隨訪包括常規(guī)體檢，了解患者的宮頸粘連、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況和生存時(shí)間，同時(shí)每隔半年用 FACT-G評(píng)分表評(píng)估患者的生活質(zhì)量。手術(shù)情況包括出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括尿潴留、淋巴水腫、陰道漏、小腸梗阻等。 FACT-G評(píng)分表[7]總分為108分，包括生理狀況(0～28分)、社會(huì)/家庭狀況(0～28分)、情感狀況(0～24分)、功能狀況(0～28分)，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較則采用t檢驗(yàn)或方差分析，生存時(shí)間則采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期手術(shù)效果比較

觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者近期手術(shù)效果比較±s)

2.2 兩組患者宮內(nèi)粘連、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組出現(xiàn)宮內(nèi)粘連者顯著減少(P<0.05)，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者宮內(nèi)粘連、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較/例

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，觀察組生活質(zhì)量明顯改善，表現(xiàn)為：FACT-G評(píng)分表中生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評(píng)分均明顯增高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表4。

2.4 兩組患者生存時(shí)間比較

對(duì)照組第1、3、5年累積生存率分別為100.00%、93.33%、83.33%；觀察組第1、3、5年的累積生存率分別為96.67%、80.00%、73.33%。兩組累積生存率比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較±s)

3 討論

日前，在診斷技術(shù)不斷提高提高的基礎(chǔ)下，國(guó)內(nèi)外宮頸癌發(fā)病率逐年升高，大部分學(xué)者認(rèn)為與女性患者的生殖生活習(xí)慣相關(guān)，主要包括初次性生活年齡早、性伴侶復(fù)雜、流產(chǎn)次數(shù)多、分娩次數(shù)多和HPV感染等[8]。宮頸癌早期多主張手術(shù)治療，且手術(shù)方式也在不斷完善，由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)到腹腔鏡下手術(shù)，由子宮全切術(shù)到宮頸切除術(shù)，不同術(shù)式有其優(yōu)點(diǎn)和局限[9]。與腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)比較，腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)幫有生育要求的患者保住了子宮，提高了其生活質(zhì)量，在二胎政策開放的今天獲得大部分年輕患者的一致好評(píng)[10]。除此之外，宮頸切除術(shù)還有陰式和開腹宮頸切除術(shù)兩種術(shù)式，但腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)恢復(fù)快、且手術(shù)效果可等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛運(yùn)用[11]。于此同時(shí)，前哨淋巴結(jié)活檢后視具體情況情況進(jìn)行后續(xù)處理也逐漸取代常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃，減少了患者因淋巴回流受阻而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，且其在腹腔鏡下視野更清晰、定位更準(zhǔn)確[12]。

本研究中觀察組對(duì)比于對(duì)照組，其近期手術(shù)效果要明顯優(yōu)越，表現(xiàn)為：出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均明顯減少(P<0.05)，認(rèn)為與腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)及常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，腹腔鏡下前哨淋巴活檢配合廣泛宮頸切除術(shù)更嚴(yán)謹(jǐn)和精細(xì)，避免“廣撒網(wǎng)”給患者帶來(lái)的不良后果，這與王香等[13]學(xué)者的部分研究結(jié)果一致；不僅如此，其遠(yuǎn)期手術(shù)效果亦更好，表現(xiàn)為：宮頸粘連明顯減少(P<0.05)和FACT-G生活質(zhì)量評(píng)分顯著增高—生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況評(píng)分均增高(P<0.05)，但患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與1、3、5年累積生存率無(wú)明顯差別(P>0.05)，說(shuō)明在尊重患者生活質(zhì)量方面，腹腔鏡下前哨淋巴活檢配合廣泛宮頸切除術(shù)明顯優(yōu)于腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)及常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但此次研究中兩種術(shù)式生存時(shí)間無(wú)明顯差別，考慮樣本量不足無(wú)指導(dǎo)意義或是可建議大部分早期宮頸癌年輕患者做保留生育能力的手術(shù)治療，這與李琎等[14]學(xué)者的部分研究結(jié)果一致，但考慮樣本量問(wèn)題，可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上，腹腔鏡下前哨淋巴活檢配合廣泛宮頸切除術(shù)出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，不僅如此，其為患者保留了生育能力，生活質(zhì)量改善明顯，值得臨床廣泛運(yùn)用與研究。

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(編輯：吳小紅)

The Application Value of Sentinel Lymph Node Biopsy Combined with Cervical Resection under Laparoscopic in Young Patients with Early Stage of Cervical Cancer

CHENHui.

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,450000

Objective To explore the application value of sentinel lymph node biopsy combined with cervical resection under laparoscopic in young patients with early stage of cervical cancer.Methods Based on the principle of random control and inclusion criteria,60 young patients under 35 years old who were diagnosed as early stage of cervical cancer were divided them into the control group and the observation group,each with 30 cases.The control group was given laparoscopic hysterectomy and conventional lymph node dissection,while the observation group was given sentinel lymph node biopsy combined with cervical resection under laparoscopic,compare surgical conditions,postoperative complications,cumulative survival rate and quality of life in the 2 groups.Results The recent surgical effect:the amount of bleeding,the operation time,the number of lymph node resection and the postoperative complication rate in the observation group were much better than the control group (P<0.05); compared with the control group,the effect of long-term operation,the cervical adhesion in the observation group was significantly reduced (P<0.05),and the quality of life was significantly improved,the FACT-G quality of life score in the observation group was significantly improved,the scores of physiological status,social / family status,emotion status and function were increased (P<0.05),but the patients with recurrence / metastasis and 1-,3-,5-year survival rates were not significantly different (P>0.05).Conclusion Laparoscopic sentinel lymph node biopsy with extensive cervical resection can reduce the amount of bleeding,shorten operation time and reduce postoperative complications,moreover,it retained the fertility for patients to improve the life quality,in a word,it is worthy to be widely used in clinical practice and research.

Early stage of cervical cancer;Sentinel lymph node biopsy under laparoscopic;Cervical resection under laparoscopic.

450000 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.048

R737.33

A

1001-5930(2017)04-0681-04

2016-10-24

2016-12-30)