葉明寶 桂佳梅 燕群峰 杜昌國(guó)

CSEA聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用TURBT治療NMIBC的臨床分析

葉明寶 桂佳梅 燕群峰 杜昌國(guó)

目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)及閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)的效果。方法 選取NMIBC患者52例，隨機(jī)分為2組。A組26例采用CSEA聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用TURBT治療；B組26例僅在CSEA麻醉下應(yīng)用TURBT治療。比較2種麻醉下并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間及平均住院天數(shù)。結(jié)果 A組比B組膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射及肌肉收縮等并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間和尿管留置時(shí)間短，平均住院天數(shù)無(wú)明顯差別。結(jié)論 CSEA聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用TURBT治療NMIBC的并發(fā)癥較少，安全性更高，具有良好的臨床效果。

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；腰硬聯(lián)合麻醉；閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:688～689)

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是泌尿系常見(jiàn)惡性腫瘤，又叫表淺性膀胱癌，占膀胱惡性腫瘤的3/4[1]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)在臨床中常用，被公認(rèn)為治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但存在膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，采用閉孔神經(jīng)阻滯可降低并發(fā)癥的發(fā)生[2]。現(xiàn)將咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院應(yīng)用CSEA聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下TURBT治療NMIBC的臨床效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取52例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)的臨床病例，其中男性42例，女性10例，年齡45～81歲，平均(61.7±4.9)歲；合并內(nèi)科疾病27例，其中高血壓12位，糖尿病3位，慢性支氣管炎7位，腦梗塞5位患者；TNM 分期：Ta 38例，T1 14例；腫瘤單發(fā)者36例，腫瘤多發(fā)者16例；直徑約(2.7±0.5)cm，術(shù)后常規(guī)化療。52例均獲得隨訪。將52例患者隨機(jī)分成2組，2組一般資料經(jīng)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

A組：B超定位股鞘。向股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)移動(dòng)約2.5 cm進(jìn)針。神經(jīng)刺激器確定閉孔神經(jīng)，用利多卡因+布比卡因+無(wú)菌生理鹽水混合液麻醉，確定神經(jīng)無(wú)反射后，更換體位，換為截石位，消毒鋪巾，開(kāi)始手術(shù)。B組僅用CSEA麻醉。

調(diào)節(jié)電凝功率到60 W左右，切割功率180 W左右，直視下經(jīng)尿道插入電切鏡。仔細(xì)觀察膀胱內(nèi)腫瘤情況，根據(jù)腫瘤分布于膀胱的部位調(diào)節(jié)功率。電切瘤體至肌層，切除后將腫瘤周圍黏膜組織環(huán)切1 cm，期間注意電凝止血。術(shù)后留置尿管。記錄各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后病理確診為NMIBC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組僅發(fā)生肌肉收縮1例，B組膀胱穿孔2例、閉孔神經(jīng)反射3例、肌肉收縮4例。2組在并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管放置時(shí)間方面相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況等的比較±s)

3 討論

非肌層浸潤(rùn)膀胱癌又叫表淺性膀胱癌，包括膀胱癌的Tis期、Ta期以及T1期，其中Ta期占多數(shù)，本次研究對(duì)象中Ta病例占73.1%。經(jīng)尿道膀胱腫物電切是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。臨床上眾多研究證實(shí)TURBT術(shù)后膀胱灌注化療藥物能有效減少腫瘤細(xì)胞的種植[3-4]。但電刀在手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)刺激而導(dǎo)致膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、髖部肌肉收縮、周圍腸管及血管損傷等，影響手術(shù)進(jìn)程及效果。單純硬膜外麻醉或CSEA不能有效阻滯閉孔神經(jīng)導(dǎo)致的膀胱反射及內(nèi)收肌收縮，即便應(yīng)用肌松藥，也不能達(dá)到預(yù)期的臨床效果。

閉孔神經(jīng)由L2～L4組成，其前支延腰大肌內(nèi)側(cè)和盆腔側(cè)壁走行，支配膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)。膀胱受電刀電流刺激而收縮。本組研究證實(shí)，經(jīng)B超引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯能減少膀胱反射及內(nèi)收肌收縮[5]，利于手術(shù)操作。傳統(tǒng)阻滯法不夠精準(zhǔn)，易損傷血管神經(jīng)；膀胱里麻醉能致腫物播散；經(jīng)閉孔會(huì)陰穿刺定位困難，麻醉成功率難把握[6]。超聲引導(dǎo)下定位阻滯，能顯著提高麻醉成功率，防止膀胱反射及內(nèi)收肌收縮，使術(shù)者可充分切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少周圍神經(jīng)血管損傷且不會(huì)造成腫瘤播散。本組研究對(duì)象僅1例出現(xiàn)輕度膀胱反射。術(shù)后常規(guī)化療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究以血管為靶目標(biāo)，通過(guò)干擾VEGF干擾腫瘤生長(zhǎng)，但未廣泛應(yīng)用[7]。

綜上所述，CSEA聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用TURBT治療NMIBC的并發(fā)癥較少，安全性更高，具有良好的臨床效果，在臨床中值得應(yīng)用。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Analysis of TURBT under CSEA and Obturator Nerve Block Anesthesia for NMIBC

YEMingbao，GUIJiamei，YANQunfeng，etal.

TheFirstPeople'sHospitalofXianyang，Xianyang，712000

Objective To study the effect of TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC.Methods 52 NMIBC patients were randomly divided into 2 groups，each with 26 cases，group A received TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia，group B received TURBT under CSEA.Incidence of complications，operation time，urine tube indwelling time and average hospital stay of the 2 groups were compared.Results There are lower Bladder perforation rate，lower obturator nerve reflex，less muscle contraction，less intraoperative blood loss，operative time and urine tube indwelling time in A than B.Conclusion TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC has higher security and better clinical effect with fewer complications.

NMIBC;CSEA;Obturator nerve block;TURBT

712000 陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.050

R737.14

A

1001-5930(2017)04-0688-02

2016-05-23

2016-11-04)