周強(qiáng)

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯(lián)合心理干預(yù)對神經(jīng)阻滯下單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2014年10月～2015年3月在本院擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，各30例。兩組均行心理干預(yù)，研究組給予右美托咪定，對照組給予生理鹽水。于術(shù)前、術(shù)畢比較兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血清皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的差異，同時，采用狀態(tài)焦慮量表（S-AI）評分、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）評分和焦慮視覺模擬（AVAT）評分比較兩組患者心理狀態(tài)。 結(jié)果 術(shù)前，兩組S-AI評分、HAD評分、AVAT評分、MAP、HR、血清皮質(zhì)醇、ATⅡ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究組MAP、HR、血清皮質(zhì)醇、ATⅡ分別為（80±5） mm Hg、（80±8） /min、（308±116） nmol/L、（15±5） ng/L，低于對照組的（86±6） mm Hg、（84±9） /min、（356±136） nmol/L、（21±7） ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后研究組S-AI、HAD、AVAT評分分別為（9±4）、（9±3）、（53±5）分，低于對照組的（12±5）、（12±4）、（60±5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合心理干預(yù)能減少腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，明顯減輕患者心理壓力，保障血流動力學(xué)平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；心理干預(yù)；神經(jīng)阻滯；關(guān)節(jié)成形術(shù)

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0105-04

[Abstract] Objective To explore the influence on mental stress reaction of dexmedetomidine uniting psychological intervention of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block. Methods 60 patients with one sided total knee replacement under nerve block from October 2014 to march 2015 in our hospital were choosed，they were divided into study group（30 cases） and control group（30 cases） by random number table method，the two groups were all given psychological intervention，Study group was given dexmedetomidine，control group was given 0.9% saline solution.Before and after operation，the difference of HR、MAP、serum cortisol， ATⅡ between two groups was compared respectively.At the same time，the mental condition between two groups were compared using S-AI，HAD，AVAT. Results Before operation，the score of S-AI，HAD，AVAT，and HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ between two groups was no statistical differenc（P>0.05）.After operation，HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ of study group was[（80±5） mm Hg、（80±8）/min、（308±116）nmol/L、（15±5）ng/L] lower than[（86±6）mm Hg、（84±9）/min、（356±136）nmol/L、（21±7）ng/L] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.The score of S-AI，HAD，AVAT of study group was [（9±4），（9±3），（53±5）cent] lower than[（12±5），（12±4），（60±5）cent] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine uniting psychological intervention can reduce mental stress reaction of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block，and reduce their psychological pressure，safeguard hemodynamic to smooth.

[Key words] Dexmedetomidine；Psychological intervention；Nerve block；Arthroplasty

多數(shù)患者僅行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，椎管內(nèi)麻醉對患者的血流動力學(xué)影響較大，若患者合并心血管系統(tǒng)并發(fā)癥則手術(shù)風(fēng)險更大，選擇腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯對患者血流動力學(xué)影響較小，可降低心肌缺血、低氧血癥、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時不影響患者另一側(cè)肢體[1]。手術(shù)是一種較為強(qiáng)烈的心理刺激，患者對手術(shù)的恐懼、焦慮等心理負(fù)擔(dān)可致使麻醉醫(yī)師錯誤判斷疼痛程度，導(dǎo)致麻醉藥物應(yīng)用過量而造成不良后果，影響患者身心健康和治療效果[2]。然而，手術(shù)效果與患者術(shù)前的心理狀態(tài)有密切的關(guān)系[3]，良好的心理狀態(tài)是手術(shù)順利進(jìn)行與成功的必要條件。右美托咪定是一種新型α2腎上腺受體激動藥，可抑制腎上腺素的釋放，維持術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。鑒于此，為確保手術(shù)的順利實(shí)施，減少不良后果的發(fā)生，本文對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施右美托咪定聯(lián)合心理干預(yù)治療方法，旨在探討右美托咪定聯(lián)合心理干預(yù)對腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2015年3月在本院擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②所有患者之前均未接受過心理干預(yù)，且均未接受過心理學(xué)學(xué)習(xí)；③小學(xué)文化程度以上，意識清晰，具有一定的語言交流與文字閱讀理解能力；④患者知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重肝功能不全；繼往有精神、心理障礙者；服用抗焦慮藥物者；不配合者；繼往有周圍神經(jīng)病變或神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者；有內(nèi)分泌疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：心理干預(yù)組（簡稱對照組），未用藥；心理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定組（簡稱研究組），每組30例。其中，研究組男24例，女6例；年齡40～64歲，平均（52±8）歲；文化程度：小學(xué)4例，初中13例，高中或中專8例，大專以上5例；體重指數(shù)（BIM）18～26 kg/m2，平均（23±2） kg/m2。對照組男26例，女4例；年齡42～63歲，平均（54±7）歲；文化程度：小學(xué)6例，初中12例，高中或中專9例，大專以上3例；BIM19～25 kg/m2，平均（22±4） kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組術(shù)前進(jìn)行常規(guī)訪視，并給予心理干預(yù)，未用藥，用等量生理鹽水；研究組靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量0.8 μg/kg（注射時間10 min），隨后以0.4 μg/（kg·h）維持輸注，手術(shù)結(jié)束前10 min停藥，并進(jìn)行心理干預(yù)。心理干預(yù)方法如下。①支持療法：與患者建立良好關(guān)系，并利用麻醉醫(yī)生的專業(yè)知識關(guān)懷、安慰、支持患者，使其發(fā)揮自身潛在能力，提高適應(yīng)困難的能力，舒緩精神壓力，幫助其走出對麻醉及手術(shù)害怕的心理困境，即入室后，麻醉醫(yī)生對患者態(tài)度和藹，并給予安慰和體貼，以消除和減輕患者無親屬陪伴的孤獨(dú)和對手術(shù)的恐懼感。②認(rèn)知療法：認(rèn)知理論認(rèn)為人的情緒的產(chǎn)生是其對所遭遇事件的信念、評價、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn)，而不是來自事件的本身。認(rèn)知的過程決定人的行為的產(chǎn)生和情緒的變化。情緒和行為的產(chǎn)生均受認(rèn)知所控制，認(rèn)知是人心理活動產(chǎn)生的決定性因素，人對事件認(rèn)知和行為的惡性循環(huán)，會使患者本身的恐懼和焦慮變得更為嚴(yán)重。認(rèn)知療法則是通過對人認(rèn)知過程的改變和在此過程中所產(chǎn)生的觀念，糾正患者適應(yīng)不良的情緒或行為[6]。治療的目標(biāo)除針對行為、情緒等外在表現(xiàn)外，還分析患者的思維活動和解決現(xiàn)實(shí)問題的策略，找出其中認(rèn)知錯誤的部分并加以糾正。認(rèn)知行為療法是建立一種在認(rèn)知和行為及情緒之間的良性循環(huán)的過程。麻醉醫(yī)生通過告知患者麻醉和手術(shù)的過程，及在手術(shù)過程中是完全無痛的，術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式為采用鎮(zhèn)痛泵減輕其疼痛，可避免患者不必要的擔(dān)心，并回答患者對本次手術(shù)麻醉的相關(guān)問題，使其對本次麻醉、手術(shù)過程及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式基本了解，從而減輕其對手術(shù)和疼痛的恐懼。

1.3 麻醉方法

所有患者均不予術(shù)前藥，入室后給予常規(guī)檢測，開放外周靜脈通路，在靜脈泵入右美托咪定或生理鹽水10 min后由同一高年資麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下用神經(jīng)刺激儀行腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。分別于兩處注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，腰叢神經(jīng)阻滯處留管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。若阻滯不完善，則排除本實(shí)驗(yàn)。麻醉起效后常規(guī)吸氧。

1.4 評價指標(biāo)

生理指標(biāo)：①心率（HR）；②平均動脈壓（MAP）；③血清皮質(zhì)醇；④血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）。

心理指標(biāo)：①狀態(tài)焦慮量表（S-AI）[7]；②醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[8]；③焦慮視覺模擬（AVAT）評分[9]。

兩組分別于靜脈給藥前（T0）、神經(jīng)阻滯麻醉前（T1）、切皮時（T2）、術(shù)中30 min（T3）、術(shù)畢（T4）測評MAP、HR；兩組分別于入室后即刻、術(shù)畢、術(shù)后1 d測評血清皮質(zhì)醇、ATⅡ、S-AI、HAD、AVAT評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS l7.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點(diǎn)MAP、HR的比較

兩組患者在T0、T1時，MAP與HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者在T2、T3、T4時，MAP與HR明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)血清皮質(zhì)醇和ATⅡ的比較

兩組患者入室即刻及術(shù)前血清皮質(zhì)醇和ATⅡ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者在術(shù)畢、術(shù)后1 d血清皮質(zhì)醇、ATⅡ均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者不同時點(diǎn)S-AI、HAD和AVAT評分的比較

兩組患者入室即刻與術(shù)前S-AI、HAD、AVAT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者在術(shù)畢、術(shù)后1 d時S-AI、HAD、AVAT均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一類常見的退行性疾病，多以老年及肥胖患者居多，常合并高血壓、冠心病及腰椎的退行性病變等，且此類疾病常嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)病的新技術(shù)，被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病有效的手術(shù)之一[10]，其能有效根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大提高患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)阻滯麻醉是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯已被廣泛應(yīng)用于單膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉[11]。腰叢與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于下肢骨科手術(shù)，對血流動力學(xué)影響小，起效迅速，麻醉效果較完善，術(shù)后并發(fā)癥少，是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中較為適合的麻醉方法[12]。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)加股神經(jīng)阻滯麻醉較傳統(tǒng)解剖定位阻滯麻醉效果確切、安全性高，較傳統(tǒng)阻滯方法優(yōu)越[13]。神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯用于高齡患者單下肢手術(shù)阻滯成功率較高，對循環(huán)功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少[14]。本研究在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位行腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯，提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率，減少了患者術(shù)中與術(shù)后的疼痛與應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用高，給患者及其家屬帶來一定的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)前、手術(shù)過程中多數(shù)患者會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮和恐懼的心理[15]，因此，有必要術(shù)前對焦慮和抑郁程度高的患者給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以獲得滿意的療效。研究表明，醫(yī)療操作可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，而心理干預(yù)可減少此類不良反應(yīng)的產(chǎn)生[16]。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期對患者進(jìn)行心理準(zhǔn)備和心理干預(yù)可減輕患者的心理應(yīng)激[17-18]。右美托咪定是一種高選擇性作用于腦干藍(lán)斑區(qū)的α2腎上腺受體激動藥，有鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，可抑制腎上腺素的釋放，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且對呼吸無明顯的抑制作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的生命體征較對照組有明顯改善，研究組血清皮質(zhì)醇、ATⅡ、S-AI評分、HAD評分和AVAT評分明顯減少，提示心理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定可有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的焦慮和恐懼的情緒，促進(jìn)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的維持。

綜上所述，心理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定能減少腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，降低焦慮抑郁程度，使血流動力學(xué)平穩(wěn)，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

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（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：王紅雙）