林 軍，楊道華，華瑩奇，陳 安

骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤8例臨床病理分析

林 軍1，楊道華1，華瑩奇2，陳 安3

目的 探討骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特點及與骶骨經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的異同。方法 回顧性分析8例發(fā)生于骶骨的富于細胞神經(jīng)鞘瘤的臨床資料、影像學、病理學特征、免疫表型、鑒別診斷及預后。結(jié)果 8例中女性5例，男性3例，平均年齡46.4歲。臨床上以骶尾部疼痛為主，影像學上表現(xiàn)為骶骨或骶骨及骶前腫塊。鏡下見富于細胞神經(jīng)鞘瘤由梭形細胞組成，呈條束狀、交織狀排列，無明顯柵欄狀排列和“verocay小體”結(jié)構(gòu)，未見明顯束狀區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)，伴有骨質(zhì)破壞。免疫表型：瘤細胞S-100蛋白和vimentin均彌漫強陽性，Ki-67增殖指數(shù)3%～10%。8例中有4例為復發(fā)病例，平均復發(fā)時間6.5年。結(jié)論 骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤是一種少見腫瘤，由于其形態(tài)學和生長方式與骶骨經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤有一定的差異，故病理診斷時應(yīng)將該腫瘤給予注明，以供臨床隨訪、治療。

骶骨腫瘤；富于細胞神經(jīng)鞘瘤；經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤；免疫組織化學

骶骨發(fā)生的原發(fā)性腫瘤屬于少見腫瘤，其中又以脊索瘤和骨巨細胞瘤多見，雖然WHO(2013)骨腫瘤分類將神經(jīng)鞘瘤從分類中刪除[1]，但由于骶骨及其周圍結(jié)構(gòu)的復雜性，臨床及影像學往往將該部位發(fā)生的神經(jīng)源性腫瘤視為骶骨區(qū)域原發(fā)性腫瘤，國內(nèi)外文獻也大多側(cè)重臨床和影像學方面的研究和報道。本文回顧性分析8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤的臨床病理學、影像學、免疫表型、鑒別診斷及預后，并復習相關(guān)文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集上海市第一人民醫(yī)院病理科2014年10月～2016年6月診斷的骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤8例，均具有完整資料。另收集同期發(fā)生在骶骨區(qū)域的經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤6例作為對照組。病理切片均經(jīng)兩名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師復查。

1.2 方法 所有標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法?？贵wS-100(1 ∶200)、CD57(1 ∶100)、GFAP(1 ∶400)、vimentin(1 ∶400)、CD34(1 ∶200)、NF(1 ∶100)、Ki-67(1 ∶200)、EMA(1 ∶400)和SMA(1 ∶800)均購自長島公司。二抗為基因科技(上海)的GTVision抗鼠/兔通用型免疫組化檢測試劑盒。操作步驟嚴格按說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 8例中女性5例，男性3例；發(fā)病年齡23～65歲，平均46.4歲。4例為原發(fā)腫瘤，4例為復發(fā)腫瘤，既往均有相關(guān)病史。5例患者發(fā)病時有不同程度的骶尾部疼痛不適，1例表現(xiàn)為腰背部疼痛，1例為備孕時檢查發(fā)現(xiàn)；3例伴有下肢麻木感。影像學上2例表現(xiàn)為骶骨內(nèi)腫塊，骶管擴大，伴骨質(zhì)破壞；另6例除骶骨內(nèi)腫塊，CT或MRI檢查可見骶管擴張、骶管內(nèi)腫瘤沿神經(jīng)孔向外生長、同時形成骶前軟組織包塊(表1)。MRI檢查所有腫瘤為均勻一致的信號改變，T1像為等高或稍低信號、T2像為高信號(圖1、2)。腫瘤均起源于S3及以上，其中1例累及到S4。2例骶管內(nèi)腫瘤患者采用的是經(jīng)前路入口，其余6例有骶前腫塊患者采用經(jīng)前后路入口對腫瘤采用腫瘤邊緣性切除。

2.2 眼觀 骶骨內(nèi)腫瘤送檢組織均為碎組織，骶前腫塊大部分為完整腫塊，個別病例為碎組織。腫塊直徑7～24.5 cm，平均14.1 cm。顏色表現(xiàn)為灰白、灰紅、灰黃色。經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的送檢組織除2例僅為骶前腫塊的病例為完整腫塊，其余均為碎組織，腫塊直徑2.5～13 cm，平均7.2 cm。

2.3 鏡檢 6例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤有Antoni A區(qū)(束狀區(qū))和Antoni B區(qū)(網(wǎng)狀區(qū))結(jié)構(gòu)，以A區(qū)為主，可見梭形細胞核呈柵欄狀排列，有“verocay小體”結(jié)構(gòu)，均缺乏細胞異型性和核分裂象，部分區(qū)域可見纖維性包膜，伴有不同程度的骨質(zhì)破壞。8例富于細胞神經(jīng)鞘瘤由梭形細胞組成，呈條束狀、交織狀排列(圖3)，無柵欄狀排列和“verocay小體”結(jié)構(gòu)，未見明顯束狀區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)。部分區(qū)域內(nèi)，細胞核染色質(zhì)較粗、深染，并顯示一定的多形性(圖4)，在多數(shù)腫瘤中均可見少量的核分裂象(圖5)，但不見病理性核分裂象，也不見凝固性壞死。腫瘤內(nèi)血管周圍可見少量的淋巴細胞浸潤，形成淋巴血管套(圖6)。有明顯增厚的包膜，內(nèi)見多少不等的淋巴細胞聚集，形成袖套樣結(jié)構(gòu)(圖7)。貼近包膜處可見漩渦樣結(jié)構(gòu)(圖8)。骶骨內(nèi)腫瘤經(jīng)常有骨質(zhì)破壞(圖9)。在多數(shù)病例中能見到類似經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中的一些形態(tài)特點，如在梭形瘤細胞之間可見灶性泡沫細胞聚集(圖10)，以及伴有明顯玻璃樣變性的厚壁血管(圖11)。

表1 8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤及6例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的臨床資料

①②

圖1 例7：CT示骶骨偏右份骨質(zhì)破壞并骶前腫塊 圖2 例7：MRI增強示S1-2椎體破壞，并骶前腫塊，T2像高信號，其內(nèi)信號不均，似“啞鈴狀”

2.4 免疫表型 瘤細胞S-100蛋白(圖12)和vimentin均彌漫強陽性，與經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤一致。2例彌漫性表達GFAP、1例彌漫性及1例灶性表達CD57，其余均為陰性，而經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤多數(shù)灶性表達CD57和GFAP。2例灶性、弱陽性表達EMA，經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤均為陰性。其他標志物包括SMA、CD34、NF兩組腫瘤均為陰性。8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤Ki-67增殖指數(shù)為3%～10%，平均約6%(復發(fā)病例為6.25%，初發(fā)病例為5.75%)，6例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤為1%～8%，平均約3.5%。

3 討論

骶骨位置較深，解剖結(jié)構(gòu)復雜，其神經(jīng)源性腫瘤主要發(fā)生在椎管內(nèi)外的神經(jīng)根，通過骶孔與骶管相通，可導致骶孔擴大和骨質(zhì)破壞，典型者表現(xiàn)為“啞鈴型”改變。這些腫瘤生長緩慢，初期無明顯臨床癥狀，部分患者體檢時或懷孕后檢查發(fā)現(xiàn)。隨著腫塊的進一步增大，多數(shù)患者出現(xiàn)骶尾部的不適、疼痛，多數(shù)伴有下肢麻木。按照腫瘤起源及生長特點將骶骨神經(jīng)源性腫瘤分為四種類型：Ⅰ型，腫瘤生長僅限于骶管內(nèi)、骶管膨脹擴大；Ⅱ型，腫瘤出現(xiàn)骶神經(jīng)孔向前生長，形成巨大骶前腫塊；Ⅲ型，腫瘤向前、向后生長，骶骨前后均形成腫塊；Ⅳ型，腫瘤生長僅限于骶前，骶管內(nèi)無腫瘤[2]。本組8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤及6例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的表現(xiàn)均符合骶骨神經(jīng)源性腫瘤的總體表現(xiàn)。

③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

圖3 腫瘤細胞由梭形細胞組成，呈交織狀排列 圖4 腫瘤細胞具有一定的多形性 圖5 腫瘤內(nèi)可見核分裂象 圖6 血管周圍淋巴套 圖7 纖維包膜增厚，散在淋巴細胞聚集 圖8 腫瘤邊緣漩渦樣結(jié)構(gòu) 圖9 腫瘤組織破壞周圍骨質(zhì) 圖10 腫瘤內(nèi)灶性分布的泡沫細胞 圖11 血管壁的玻璃樣變 圖12 腫瘤細胞S-100彌漫強陽性，EnVision法

富于細胞神經(jīng)鞘瘤是由Woodruff等[3]于1981年首先報道，占所有良性神經(jīng)鞘瘤的5%。臨床上，富于細胞神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于脊柱旁區(qū)域，特別是縱膈、腹膜后、盆腔和骶尾部，其次為頸部和四肢。主要見于中年人，女性多見，男女比為1 ∶1.6。多表現(xiàn)為無痛性孤立性腫塊，常在無意中發(fā)現(xiàn)，偶可表現(xiàn)為多灶性[4]。形態(tài)學上，富于細胞神經(jīng)鞘瘤細胞豐富，無明顯的A區(qū)和B區(qū)結(jié)構(gòu)，有時細胞有異型，可見少量核分裂象，但無病理性核分裂象，也不見凝固性壞死。發(fā)生在骶骨內(nèi)的病例由于送檢組織破碎，包膜為部分性或局灶性，常常伴有骨質(zhì)破壞。

骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤為少見病例，大部分文獻為個案報道。國內(nèi)文獻共報道12例富于細胞神經(jīng)鞘瘤，但發(fā)生在骶骨的僅1例[5-6]。本組8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤在患者年齡、性別及男女比上與文獻報道差異均無顯著性，且6例骶骨經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤也無明顯差異，但發(fā)現(xiàn)腫瘤大小有差異。向華等[5]報道的10例腫瘤直徑3～17 cm，平均7.3 cm。高金莉[6]報道的2例直徑分別為10 cm、6.5 cm。本組6例對照組骶骨經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤腫塊直徑2.5～13 cm，平均7.2 cm。而8例骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤腫塊直徑7～24.5 cm，平均14.1 cm。從平均直徑來說骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤要比同部位經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤和其它部位富于細胞神經(jīng)鞘瘤大一倍。郭衛(wèi)等[7]報道單中心原發(fā)骶骨腫瘤研究中有48例神經(jīng)鞘瘤，平均最長徑12 cm，孫偉等[8]曾報道一組骶骨神經(jīng)鞘瘤共27例，但兩組病例均未進一步進行病理分型，富于細胞神經(jīng)鞘瘤的具體例數(shù)未知。從本組數(shù)據(jù)看出骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤約占骶骨神經(jīng)鞘瘤的50%。Ki-67增殖指數(shù)平均約6%，高于經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的3.5%，其中復發(fā)病例6.25%，初發(fā)病例5.75%。

富于細胞神經(jīng)鞘瘤屬于一種假肉瘤性病變[9]。需與低度惡性的惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)相鑒別。半數(shù)以上的MPNST有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，或腫瘤直接起自神經(jīng)纖維瘤。大體上，MPNST與富于細胞神經(jīng)鞘瘤也有所不同，MPNST多起自大神經(jīng)，被覆一層假包膜，切面多呈灰褐色，常見明顯壞死灶。鏡下，MPNST的壞死灶呈地圖狀，其周圍為具有異型性的分化較差的瘤細胞。缺乏富于細胞神經(jīng)鞘瘤中常見的包膜下或包膜外淋巴細胞套、血管壁玻璃樣變性、血管周圍的淋巴細胞聚集灶和瘤細胞間的泡沫細胞等形態(tài)。此外，MPNST核分裂象較為常見，且常>10/10 HPF。免疫組化標記對兩者的鑒別診斷也有幫助。S-100、CD57和GFAP標記在富于細胞神經(jīng)鞘瘤為彌漫強陽性，而在大多數(shù)惡性周圍神經(jīng)鞘瘤中呈灶性陽性或弱陽性[10]。本組8例S-100均為強陽性，但CD57和GFAP表達不一，與文獻報道略有出入。形態(tài)學上還需與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤鑒別，但這三種腫瘤S-100標記均為陰性。

治療上骶骨良性神經(jīng)源性腫瘤根據(jù)腫瘤實際發(fā)病部位、侵犯骶骨和骶前情況，采用不同入路手術(shù)途徑，進行邊緣性切除，但由于骶骨結(jié)構(gòu)的復雜性，難以保證腫瘤完全切除，所以容易復發(fā)。因此不能將富于細胞神經(jīng)鞘瘤視為惡性潛能腫瘤。Casadei等[11]報道的一組70例富于細胞神經(jīng)鞘瘤中有9例發(fā)生在骶骨，其中4例有復發(fā)，復發(fā)率為45%，高于平均復發(fā)率11%，未提及復發(fā)時間。本組8例富于細胞型神經(jīng)鞘瘤中有4例為復發(fā)病例，復發(fā)率為50%，從第一次手術(shù)到復發(fā)的時間為3～11年，平均6.5年。而6例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中僅1例為復發(fā)病例，復發(fā)時間為26年。

綜上，骶骨富于細胞神經(jīng)鞘瘤約占骶骨神經(jīng)鞘瘤的50%，相對于經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，其體積較大、破壞周圍骨質(zhì)，容易復發(fā)。細胞豐富，有一定的多形性，細胞增殖指數(shù)稍高，要與MPNST相鑒別。因此，病理診斷骶骨神經(jīng)鞘瘤時，如是富于細胞神經(jīng)鞘瘤，應(yīng)在報告中明確寫出，而不能只報神經(jīng)鞘瘤，這樣有利于積累更多資料，供臨床術(shù)后隨訪，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，避免腫瘤破壞周圍骨質(zhì)和軟組織，也要避免過度治療。

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Sacral cellular schwannoma: a clinicopathologic analysis of eight cases

LIN Jun1, YANG Dao-hua1, HUA Ying-qi2, CHEN An3
(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOrthopedics,3DepartmentofRadiology,ShanghaiFirstPeople’sHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200080,China)

Purpose To investigate clinicopathologic fea-tures of sacral cellular schwanoma and the difference from sacral conventional schwanoma. Methods Eight cases of sacral cellular schwanoma were collected. Microscopic examination and immunohistochemistry were performed for studying the clinical feature, radiologic appearance, pathologic characteristic, immunophenotyping, differential diagnosis and postoperative prognosis. Results There were 5 females and 3 males, whose mean age was 46.4 years. The majority of patients complained of pain in sacrococcygeal region. Radiographically, there was an endosacral or endosacral and presacal mass. Histologically, cellular schwannoma was composed of spindle cells, arranged in interlacing fascicles without nuclear palisading and Verocay bodies. Antoni A and Antoni B were not seen overtly. The destruction of bone was found. Immunohistochemically, tumor cells were diffusely and strongly positive for S-100 protein and vimentin. The mean of Ki-67 index was 6%. Tumor recurrence of 4 cases occurred several years after initial surgical resection. The mean interval to recurrence was 6.5 years. Conclusion Sacral cellular schwanoma is a rare tumor. Compared with sacral conventional schwanoma, it shows different growth pattern and pathologic features. So pathological diagnosis of the tumor should be noted for clinical follow-up and treatment.

sacrum neoplasms; cellular schwanoma; conventional schwanoma; immunohistochemistry

上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(SHDC 12013107)

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院1病理科、2骨科、3放射科 200080

林 軍，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: forestsoldier@sohu.com

時間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.014.html

R 739.93

A

1001-7399(2017)04-0417-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.014

接受日期：2016-12-02