魏淑飛，黃文勇，程 林，徐 曉，汪亮亮，曹 芳，李 婷

肝內(nèi)肉瘤樣膽管細(xì)胞癌1例

魏淑飛1，黃文勇1，程 林2，徐 曉1，汪亮亮1，曹 芳1，李 婷1

膽管腫瘤；肝內(nèi)肉瘤樣；病理學(xué)特征；免疫表型；病例報(bào)道

患者男性，66歲，因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊半個(gè)月入院?；颊咦杂X進(jìn)食后包塊明顯，有輕度壓痛，無(wú)腹脹，惡心，嘔吐。頭腹部平掃+增強(qiáng)CT檢查示肝左葉外側(cè)見一類圓形多結(jié)節(jié)狀低密度影，大小6.1 cm×6.8 cm，考慮肝臟少血供惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌可能性大(圖1)，遂行左肝腫瘤根治性切除術(shù)(包括膽囊切除術(shù))。

圖1 上腹部增強(qiáng)CT檢查，肝左外葉見一多結(jié)節(jié)狀低密度影

病理檢查 眼觀：肝左外葉內(nèi)見一腫物，大小8 cm×7 cm×5 cm，多結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，部分呈蜂窩狀。鏡檢：鏡下見腫瘤由膽管細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞腫瘤兩種區(qū)域組成，癌區(qū)域細(xì)胞圓形或卵圓形，細(xì)胞異型明顯，核空泡狀，核分裂易見(>10/50 HPF)，排列呈巢狀或片狀間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，梭形細(xì)胞區(qū)域是由多量胖梭形細(xì)胞組成，排列呈束狀或編織狀，約占腫瘤成分的30%，兩種成分移行過度(圖2)，腫瘤組織中可見多灶壞死區(qū)域。免疫表型：兩種區(qū)域腫瘤細(xì)胞均表達(dá)CK19(圖3)、CK5/6(圖4)、p63(圖5)；CD34血管陽(yáng)性，而vimentin、Calretinin、CD117、CK7、Glypican-3、Heppar-1均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

②③④⑤

圖2 腫瘤細(xì)胞與梭形細(xì)胞兩種成分移行過度 圖3 癌區(qū)與梭形細(xì)胞區(qū)CK19呈陽(yáng)性，MaxVision兩步法 圖4 癌區(qū)與梭形細(xì)胞區(qū)CK5/6呈陽(yáng)性，MaxVision兩步法 圖5 癌區(qū)與梭形細(xì)胞區(qū)p63呈陽(yáng)性，MaxVision兩步法

病理診斷：肉瘤樣肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic sarcomatoid cholangio carcinoma, ISCC)，12組淋巴結(jié)(1/9)見癌轉(zhuǎn)移，膽囊未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

討論 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是由類似膽管細(xì)胞組成的一類惡性腫瘤，可以來自于膽管上皮的任何部位[1-2]，是肝臟排名第二位的原發(fā)性惡性腫瘤，約占肝臟惡性腫瘤的15%[3]，其臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)方式及生長(zhǎng)速度等。全身不適、輕微腹痛及體重的減輕是其最常見的臨床癥狀，其發(fā)病年齡及男女比例因地區(qū)不同而有所差異[4]，根據(jù)其生長(zhǎng)方式可分為：腫塊型、導(dǎo)管周浸潤(rùn)型及導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)型。ISCC是膽管細(xì)胞癌的一個(gè)罕見亞型，WHO(2010)膽管腫瘤分類將其定義為膽管癌有類似于梭形細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤的梭形細(xì)胞區(qū)域，腫瘤內(nèi)可見散在病灶，包括鱗狀細(xì)胞癌[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道膽管細(xì)胞癌肉瘤樣變的比例占4.5%[6]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ISCC的報(bào)道極為少見，因此對(duì)其正確認(rèn)識(shí)及診斷尤為重要。

ISCC腫瘤通常是管內(nèi)生長(zhǎng)型，有時(shí)可見息肉，典型的腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，切面實(shí)性，灰白色，有時(shí)可見黏液。腫瘤鏡下由膽管細(xì)胞癌成分及肉瘤樣成分組成，膽管細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞大小不等，核大，核分裂及核仁可見，呈巢狀、片狀、小梁狀或條索狀排列。肉瘤樣成分腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，類似梭形細(xì)胞肉瘤，排列呈束狀或編織狀，兩種腫瘤細(xì)胞移行過渡。

本例腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，切面實(shí)性，灰白色，部分區(qū)域呈蜂窩狀，鏡下示膽管細(xì)胞癌區(qū)與肉瘤樣區(qū)可見移行過度。另外，腫瘤間質(zhì)可見多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽囊示慢性膽囊炎。免疫表型：腫瘤兩種區(qū)域均表達(dá)CK19、CK5/6、p63，CD34血管陽(yáng)性，而vimentin陰性。

ISCC需與以下疾病進(jìn)行鑒別。(1)肉瘤樣肝癌：腫瘤可見癌和肉瘤樣成分，腫瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)豐富呈巢狀、條索狀及束狀排列，偶可見怪異的巨細(xì)胞，部分區(qū)域細(xì)胞呈短梭形或胖梭形，細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見，排列呈束狀或漩渦狀，兩種成分可見移行區(qū)。但應(yīng)用免疫組化鑒別分化不成熟的ISCC和肉瘤樣肝癌是不可靠的。因此，應(yīng)盡可能多處取材，在肉瘤樣癌組織中找到典型的肝細(xì)胞癌或膽管細(xì)胞癌成分或區(qū)域，再用免疫組化加以鑒別。(2)膽管癌肉瘤：其特征是腫瘤由明確的癌區(qū)和肉瘤區(qū)組成，兩個(gè)區(qū)域分界清楚，不見明顯的移行區(qū)，癌區(qū)細(xì)胞呈圓形或卵圓形，排列呈巢狀或條索狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核分裂易見；肉瘤區(qū)細(xì)胞短梭形，呈束狀后編織狀排列，癌區(qū)表達(dá)CK，而肉瘤區(qū)不表達(dá)。(3)間質(zhì)瘤：其特征是多量增生的梭形細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞及偶爾可見的多形性細(xì)胞組成，排列呈條索狀、束狀或彌漫狀，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD117、CD34及DOG-1。(4)孤立性纖維性腫瘤：其病理學(xué)特征是腫瘤以梭形細(xì)胞與不同比例增生的膠原纖維組織為主，良性腫瘤梭形細(xì)胞通常異型性小，核分裂象罕見，惡性腫瘤可見明顯的細(xì)胞異型性及病理性核分裂象。(5)血管肉瘤：腫瘤組織具有多量增生的血管，腫瘤細(xì)胞呈梭形或多形性，核異型性明顯，沿血管分布。腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、CD31、CD34及FⅧRAg，不表達(dá)CK。(6)肝原發(fā)性惡性纖維組織細(xì)胞瘤：臨床較少見，腫瘤細(xì)胞梭形，排列呈編織狀或席紋狀，并伴不同程度壞死，免疫組化標(biāo)記vimentin、CD68均呈強(qiáng)陽(yáng)性。(7)惡性黑色素瘤梭形細(xì)胞型：其病理學(xué)特點(diǎn)為多量異型增生的梭形細(xì)胞排列呈漩渦狀、編織狀及束狀，腫瘤細(xì)胞vimentin、HMB-45、S-100均陽(yáng)性可資鑒別。

目前，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的治療方式以手術(shù)切除為主[7]，肉瘤樣膽管細(xì)胞癌的治療方式與管內(nèi)膽管細(xì)胞癌一致，但通常其發(fā)生、發(fā)展速度較快，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)并確診已多為晚期[6]，預(yù)后差。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療后平均生存時(shí)間為6個(gè)月，僅個(gè)別腫瘤直徑<2 cm患者腫瘤完整切除后，生存時(shí)間為1年[8]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期手術(shù)完整切除腫瘤至關(guān)重要。

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.034.html

九江學(xué)院附屬醫(yī)院1病理科、2神經(jīng)內(nèi)科，九江 332000

魏淑飛，女，碩士，醫(yī)師。E-mail： weishufei0429@163.com 徐 曉，女，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail： JJxuxiao@163.com

R 735.7

B

1001-7399(2017)03-0350-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.034

接受日期：2017-01-21