劉月平，鄧會巖，江錦平

·病理質(zhì)控·

病理科危急值及其臨床應(yīng)用

劉月平1，鄧會巖1，江錦平2

危急診斷；危急值；診斷病理

臨床病理診斷危急值是近幾年來逐漸受病理科關(guān)注的問題，但是對其必要性和有效性的認識仍然不足。目前對如何設(shè)定危急值項目和范圍，尚未形成統(tǒng)一的意見和標準，給各醫(yī)院/機構(gòu)病理工作者的臨床病理診斷工作帶來困難，對醫(yī)療安全也產(chǎn)生重要影響。因此，本文對危急值及必要性進行闡述，探討其臨床意義以及改進方案，以便更好地為患者提供安全、及時的診療服務(wù)。

1 危急值的概念

危急值概念首先由美國學(xué)者Lundberg于1972年作為病理生理學(xué)功能紊亂提出，強調(diào)該狀況下，如果不立刻進行治療將危及生命[1]?，F(xiàn)階段該理論和制度已被多數(shù)國家采用，危急值的設(shè)定是從保護患者安全的角度出發(fā)，強調(diào)某些診斷提示患者存在生命危險或處于危急狀態(tài)。大多數(shù)病理報告涉及不到真正意義上的危急值，但在病理診斷的某些情況還是存在的，設(shè)立危急值是進行臨床實驗室認可的重要條件之一，也是《醫(yī)療事故處理條例》舉證中的重要組分。目前，各醫(yī)院制定的危急值內(nèi)容有所不同，尚未得到統(tǒng)一。

危急值的研究最初主要在醫(yī)學(xué)檢驗方面，其主要內(nèi)容：(1)危及生命且極度異常的檢查結(jié)果；(2)同疾病的治療和轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的檢查結(jié)果；(3)提示有重大傳染病的檢查結(jié)果等[2]。危急值報告的重要作用在于一旦出現(xiàn)后必須及時通知臨床醫(yī)師[3-8]，臨床醫(yī)師需在第一時間得到異常較大的檢查信息，以便迅速采取有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者的生命，保證其生命安全，否則可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳治療時機，甚至危及生命[9]?，F(xiàn)在危急值在病理、超聲、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等科室已均有涉及。美國臨床病理學(xué)會(ASCP)的實踐評估委員會提出危急值應(yīng)用參數(shù)指南，包括從實驗室調(diào)查總結(jié)的臨床病理通用危急值列表。我國也已將危急值報告制度列入醫(yī)療安全目標，雖然未有明確的指南，但要求所有醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)具備完善的程序，并根據(jù)本單位實際情況制定適用的危急值項目列表并進行嚴格監(jiān)管。

病理科危急值報告制度是一種新的制度，產(chǎn)生時間雖然不長，但它是一項重要的臨床工作，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全方面有著非常實用的意義。

2 病理科應(yīng)該設(shè)立的危急值及其必要性

病理科危急值國內(nèi)外尚無明確的標準指南，針對病理科是否設(shè)立危急值，許多專家學(xué)者意見不一，國際通用的臨床病理危急值指南也只能用作模板，各醫(yī)院/機構(gòu)要結(jié)合具體情況來判定，并按照規(guī)范流程來制定和執(zhí)行。

美國病理學(xué)家學(xué)院(CAP)實驗室危急值列表要求如某些結(jié)果確定在“警報”、“臨界”范圍內(nèi)時，是否有立即通知臨床醫(yī)師或護理人員的程序？并且要求有重大未考慮到的手術(shù)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)時，是否有關(guān)于及時溝通的文件和政策？該項目列表還包括臨床未考慮到的病理診斷，如疝囊、椎間盤、常規(guī)扁桃體切除術(shù)標本中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤；臨床診斷子宮內(nèi)孕時缺乏絨毛(潛在的異位妊娠)；通過HE切片和(或)特殊染色發(fā)現(xiàn)分枝桿菌、真菌或其他重要傳染性病原體等(表1)[10]。出現(xiàn)這些情況，病理科應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系進一步確診。此外，還應(yīng)有記錄溝通日期、時間和內(nèi)容的相應(yīng)文件(可包含在病理報告或?qū)嶒炇椅募?。

表1 美國病理學(xué)家學(xué)院(CAP)危急值列表

△由多種原因引起的僅累及皮膚的血管炎癥病變，病理表現(xiàn)為中性粒細胞浸潤和核碎裂；*如縱隔的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、支氣管肺癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈完全或不完全阻塞，靜脈回流受阻，出現(xiàn)引流區(qū)靜脈擴張，局部水腫等癥狀和體征，需要緊急處理；#由甲狀腺腫瘤切除導(dǎo)致的聲帶麻痹、腸腫瘤切除導(dǎo)致的腸麻痹等隨著臨床需求的增加，病理危急值制度和內(nèi)容在不斷的補充和完善，以達到其項目的客觀合理性，充分體現(xiàn)危急值報告制度的實用性。病理科危急值報告制度在日常診斷中發(fā)揮重要作用。然而，病理科的危急值較為特殊，雖然一般不會危及生命，但它的危急結(jié)果如不及時處理(即潛在風(fēng)險未消除)，仍可增加疾病的危險性，嚴重影響治愈時間和預(yù)后。因此，病理科危急值報告制度有其必要性，應(yīng)引起足夠重視。

3 設(shè)立病理科危急值制度的實踐與體會

我院病理科近幾年來一直實行危急值報告制度，其發(fā)生率約為0.25%，均在第一時間報告給臨床醫(yī)師，并采取積極的處理措施，使患者得到及時救治，臨床癥狀得到明顯改善，提升醫(yī)療服務(wù)滿意度，避免醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

病理科設(shè)定的危急值項目是根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料及結(jié)合醫(yī)院工作的具體情況制定的：(1)病理結(jié)果是臨床醫(yī)師未考慮到的惡性病變或特殊病變；(2)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；(3)冷凍后石蠟診斷與術(shù)中冷凍診斷出現(xiàn)原則性不一致，可能影響臨床治療策略；(4)送檢標本與送檢單明顯不符；(5)臨床診斷子宮內(nèi)孕時缺乏絨毛(潛在的異位妊娠)；(6)子宮內(nèi)膜診刮術(shù)或腸鏡息肉切除術(shù)中查見脂肪細胞；(7)標本丟失；(8)由于固定液太少導(dǎo)致組織變干；(9)組織處理不良導(dǎo)致制片不成功(表2)。從我科結(jié)果來看，病理科危急值項目主要為臨床醫(yī)師未考慮到的惡性病變，如咬檢病理或冷凍病理診斷為惡性腫瘤，而非臨床醫(yī)師初步考慮的良性病變，需及時跟臨床醫(yī)師聯(lián)系，以盡快采取必要的治療措施，并提示臨床醫(yī)師一定要加強此類疾病的診治意識。其次為惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性和送檢標本與送檢單明顯不符，前者主要出現(xiàn)于胃腸道腫瘤切除術(shù)中的上下斷端和肺腫瘤切除術(shù)中的支氣管斷端，此類患者在術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后者在各類標本中均可見，多在病理科標本接收環(huán)節(jié)中不予接收，需送檢醫(yī)師認真核對無誤后方可接收。此外，我科室雖然將標本缺失設(shè)為危急值項目，但在實際工作中，我科室從未出現(xiàn)此類危急值項目，原因是對于這種沒有組織或組織過小的標本，病理科標本接收員不予接收。將“子宮內(nèi)膜診刮術(shù)或腸鏡息肉切除術(shù)中查見脂肪細胞”或“切緣陽性”設(shè)立為危急值，國內(nèi)病理專家觀點不一。部分專家認為此兩項不會危急患者生命，不是真正意義上的危急值，甚至認為病理科不存在真正的危急值，所在醫(yī)院也直接取消病理科的危急值制度。但我們認為病理科危急值還是存在的。盡管活檢導(dǎo)致穿孔時患者若有明顯癥狀臨床醫(yī)師會立即處理，病理診斷結(jié)果只起到進一步證實穿孔的作用，但是對于無明顯癥狀的或慢性的穿孔，病理危急值報告制度則非常有必要，提醒臨床醫(yī)師盡快采取補救措施。對于切緣陽性的病例，雖然患者不會立即發(fā)生生命危險，但是切緣陽性的患者短期內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險非常高，預(yù)后差，從長遠角度來看會危急患者的生命安全，有待進一步規(guī)范。

此外，還應(yīng)做好臨床溝通工作，多聽取臨床醫(yī)師的建議，設(shè)定的危急值項目也應(yīng)征得臨床同意，充分發(fā)揮病理診斷的價值，避免人力資源浪費和給臨床帶來不必要的麻煩。在執(zhí)行以上各危急值項目的過程中，主要發(fā)現(xiàn)在標準掌握、記錄規(guī)范、報告及時性、溝通方式、分析總結(jié)以及臨床執(zhí)行情況等環(huán)節(jié)中均存在不足，這些均需加強管理和持續(xù)改進。

表2 我院病理科2016年危急值項目及構(gòu)成比

這些危急值項目恰當與否，以及分子病理是否也該建立諸如此類的危急值項目，還需病理醫(yī)師在臨床實際工作中不斷探索、完善，制定行業(yè)統(tǒng)一的標準，出臺全國性的指導(dǎo)性規(guī)范。

4 如何進一步改進病理科危急值報告制度

科學(xué)的危急值報告制度是確保患者生命安全的關(guān)鍵。危急值報告作為病理科工作中一項新的工作制度，在國內(nèi)外尚處于起步階段[11]，國內(nèi)對病理危急值的制定未見相關(guān)報道，我們不但要認識其重要性和必要性，還要認真執(zhí)行規(guī)范化的報告程序，科學(xué)制定病理科危急值。病理科危急值的內(nèi)容和把握尤其重要[12]，當發(fā)現(xiàn)危急值時，要從工作的源頭重新核對，請示上級醫(yī)師確認，避免假危急值給患者帶來傷害和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。假危急值在病理診斷中是客觀存在的，大多與標本的固定、脫水、制片、染色等病理技術(shù)有關(guān)，也與儀器故障、醫(yī)師責(zé)任心、醫(yī)師理論水平和實踐診斷水平有關(guān)，這就要求實驗的每一個步驟均要嚴格操作，仔細到位，才能識別出真、假危急值。同時，當出現(xiàn)危急值時，病理科和臨床均需采取一系列措施和記錄，臨床醫(yī)師要及時處理，否則將失去報告的意義。另外，病理科醫(yī)師也要按流程做相應(yīng)的記錄，危急值的流程處理無統(tǒng)一模式，因醫(yī)院而異，我院采取的主要辦法是電話告知臨床醫(yī)務(wù)人員的同時發(fā)放病理報告單。有時在術(shù)中冷凍切片診斷中，由于病變和部位的特殊性，出現(xiàn)可疑危急值報告，即可疑惡性病變，要以最快速度發(fā)出常規(guī)石蠟切片報告，如果不是危急范圍，及時解除可疑危急狀態(tài)，減少臨床醫(yī)師等待報告時間，消除患者的憂慮情緒。

病理科危急值報告制度在醫(yī)療工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，其項目和標準還應(yīng)在逐漸積累經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，定期進行完善和修訂，實行深入、精細化管理，既滿足臨床需要、保障患者安全，同時兼顧病理科等危急值上報科室的工作效率。

[1] Lundberg G D. When to panic over an abnormal value[J]. Med Lab Med Lab Observer, 1972,4:47-54.

[2] 檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組. 檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(成人)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013,22(10):1084-1089.

[3] 楊利明. 檢驗科病理科檢查結(jié)果危急值處理流程分析[J]. 醫(yī)療裝備, 2014,27(12):48-49.

[4] 成克倫. 病理科危急值報告調(diào)查與分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2015,17(7):91-92.

[5] 張新平，張建萍，劉恩岐. 檢驗科危急值的臨床應(yīng)用并文獻復(fù)習(xí)[J]. 實用醫(yī)技雜志, 2016,23(10): 1102-1103.

[6] 唐國建，張歡妍，葛鎖華，等. 實驗室危急值管理體系建立過程中的實踐[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2014,11(24):3529-3530.

[7] 王培昌. 危急值報告若干問題的商榷[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2013,36(2):117-122.

[8] 周 炯，范 靖，黃 鸝，等. 危急值管理與患者安全[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2015,31(3):200-202.

[9] Renshaw S A, Gould E W, Renshaw A A. Unexpected expectations in critical values in anatomic pathology: improving agreement between pathologists and nonpathologists with the treatable immediately, life-threatening terminology[J]. Arch Pathol Lab Med, 2011,135(11):1391-1393.

[10] Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology, Silverman J F, Fletcher C D,etal. Critical diagnoses (critical values) in anatomic pathology[J]. Hum Pathol, 2006,37(8):982-984.

[11] Waymack J R, Markwell S, Milbrandt J C, Clark T R. Comparison of rates of emergency department procedures and critical diagnoses in metropolitan and rural hospitals[J]. Rural Remote Health, 2015,15(4):3298.

[12] Owens S R, Balis U G, Lucas D R, Myers J L. Application of a rules-based natural language parser to critical value reporting in anatomic pathology[J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36(3):376-380.

時間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.028.html

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1病理科、2門診部，石家莊 050011

劉月平，女，博士，教授，主任醫(yī)師。E-mail：annama@163.com

R 446

B

1001-7399(2017)03-0338-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.028

接受日期：2017-02-27