賈 可，石玉香

·病例報(bào)道·

原發(fā)性右心房血管肉瘤1例

賈 可1，石玉香2

血管肉瘤；原發(fā)性；右心房；病例報(bào)道

患者女性，46歲，因發(fā)現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫就診?；颊甙Y狀晨輕夜重，休息后無明顯緩解，夜間偶感胸悶、氣促。本院腎內(nèi)科收入院給以利尿處理水腫無明顯緩解。入院后心臟彩超示心包腔大量積液，右心房占位病變，大小92.7 mm×70.5 mm，有蒂與房間隔相連，三尖瓣口狹窄(圖1)。CT示右心房占位性病變，大小90.7 mm×71.5 mm，邊界尚清楚，與心壁有蒂相連，心影增大，右心房形態(tài)失常，心包腔大量積液，影像學(xué)考慮為心臟黏液瘤。心包腔穿刺細(xì)胞學(xué)：鏡下呈血細(xì)胞背景，見淋巴細(xì)胞及少許間皮細(xì)胞，未見腫瘤性細(xì)胞。

圖1 彩超示右心房占位性病變

病理檢查 眼觀：淡褐色組織一塊，大小9.0 cm×7.0 cm×5.5 cm，表面尚光滑，切面實(shí)性質(zhì)軟，大部分為暗紅色似出血壞死，伴局部灰白淡黃色似半透明狀，有黏液感。鏡檢：本例鏡下見腫瘤內(nèi)部廣泛出血壞死、淋巴細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積，殘存部分區(qū)域細(xì)胞短梭形，異型性及核分裂象可見，細(xì)胞排列疏松形成不規(guī)則假腺樣管腔，管腔相互吻合呈迷宮樣，間質(zhì)似有黏液變，小部分區(qū)域細(xì)胞界限不清，呈小圓形片狀排列，核呈卵圓形或不規(guī)則圓形，可見小核仁，核質(zhì)比高，異型性及核分裂象可見，局部可見小血管腔吻合呈網(wǎng)狀，部分腔隙擴(kuò)張成竇，分化較差區(qū)域的細(xì)胞呈實(shí)性排列，細(xì)胞小圓形似上皮，局部有形成管腔的趨勢(圖2)。免疫表型：CD31、CD34、FⅧRAg腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)均陽性(圖3～5)，vimentin腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞呈胞質(zhì)陽性、CKpan部分上皮樣區(qū)域呈弱陽性，部分細(xì)胞SMA呈胞質(zhì)陽性，desmin、EMA、Calponin、S-100、CD117均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)20%～25%。

病理診斷：右心房血管肉瘤。術(shù)后臨床進(jìn)一步行PET檢查，未發(fā)現(xiàn)全身其他部位代謝活躍灶，由此證實(shí)該腫瘤為右心房原發(fā)。

②③④⑤

圖2 腫瘤細(xì)胞形成血管或有形成血管的趨勢 圖3 腫瘤細(xì)胞CD31呈陽性，EliVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞CD34呈陽性，EliVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞FⅧRAg呈陽性，EliVision法

討論 血管肉瘤又稱惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞或其前身細(xì)胞的惡性腫瘤，在所有肉瘤中所占比例不足1%，占心臟原發(fā)惡性腫瘤的20%。患者發(fā)病年齡較廣，主要發(fā)生于30～60歲人群，男性發(fā)病率為女性的2～3倍[1]，血管肉瘤惡性程度較高，可發(fā)生于身體各處，但以皮膚和軟組織最為常見，其余乳腺、肝臟、骨、脾臟、心臟亦有報(bào)道。血管肉瘤惡性程度高，患者生存期中位數(shù)為11個(gè)月，49%發(fā)生轉(zhuǎn)移，20%可局部復(fù)發(fā)[2]。

心臟血管肉瘤臨床表現(xiàn)多樣，隨腫瘤發(fā)生部位、大小和性質(zhì)不同而不同，缺乏特異性。腫瘤多位于右心房，隨腫瘤所處位置、大小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響及侵犯心肌的范圍和大小不同而表現(xiàn)不同的癥狀和體征。如腫瘤侵及竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，可引發(fā)心律失常，堵塞腔靜脈時(shí)可伴右心衰竭表現(xiàn)，心包受累及時(shí)可出現(xiàn)心包填塞或積液等。心臟彩超是心臟腫瘤診斷最簡易的方法，但心臟彩超的局限性在于無法準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)，CT、MRI能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系初步確定腫瘤的良、惡性，但最終診斷依靠病理診斷。

血管肉瘤病理形態(tài)多樣，腫瘤高分化時(shí)呈良性血管瘤樣形態(tài)，低分化時(shí)細(xì)胞實(shí)性排列與其它惡性腫瘤無明顯差異，但血管肉瘤特征性表現(xiàn)為被覆腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞的管腔相互吻合成網(wǎng)狀，因此應(yīng)充分取材仔細(xì)尋找特征性病變。腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)差異較大，長梭形至上皮樣，異常核分裂不定，與其它軟組織腫瘤無明顯不同，因此診斷時(shí)應(yīng)注意與以下腫瘤鑒別。(1)轉(zhuǎn)移性癌：其反應(yīng)性血管增生吻合成網(wǎng)狀可形成假血管瘤樣結(jié)構(gòu)，但轉(zhuǎn)移性癌[3]通常核異型性及核分裂更為顯著，免疫組化標(biāo)記CK呈陽性，而CD31、CD34、FⅧRAg均呈陰性，而血管肉瘤的免疫組化與之相反，值得注意的是一些血管肉瘤具有明顯的上皮樣特征時(shí)也表達(dá)CK，但通常為弱陽性，且同時(shí)表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)記，可與轉(zhuǎn)移性癌鑒別。此外，轉(zhuǎn)移性癌形成的假血管瘤區(qū)域免疫組化中應(yīng)仔細(xì)辨別腫瘤細(xì)胞的免疫著色，避免將此區(qū)域作為腫瘤細(xì)胞而造成誤診。(2)良性血管瘤：高分化血管肉瘤可形成與良性血管瘤相似的區(qū)域，此時(shí)細(xì)胞異型性不明顯，細(xì)胞稀疏，且兩者均表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)記，此時(shí)區(qū)分較困難，因此對(duì)于懷疑為惡性的腫塊應(yīng)充分取材仔細(xì)尋找惡性特征明顯的區(qū)域，該區(qū)域通常細(xì)胞異型性及異型核分裂更明顯，Ki-67增殖指數(shù)活躍。(3)血管肉瘤的上皮樣變異部分與上皮樣血管內(nèi)皮瘤鑒別：上皮樣血管內(nèi)皮瘤作為心臟血管肉瘤中非常獨(dú)特的組織學(xué)亞型屬于低度惡性腫瘤，預(yù)后較上皮樣血管肉瘤好[4]。兩者均有血管內(nèi)皮標(biāo)志物的表達(dá)，且腫瘤細(xì)胞常見胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，空泡內(nèi)可見紅細(xì)胞，為特征性的細(xì)胞內(nèi)原始血管腔。但上皮樣血管內(nèi)皮瘤常與血管壁相粘連或在血管腔內(nèi)向周圍組織內(nèi)生長，細(xì)胞異型性及核分裂象不明顯，腫瘤間質(zhì)反應(yīng)更明顯，其中以腫瘤中心更為顯著，免疫表型上除表達(dá)上皮性標(biāo)志物如CK7、CK18外，比血管肉瘤的上皮變異型更多表達(dá)FⅧRAg[5-6]。血管肉瘤上皮樣變異型雖然腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，血管分化更原始，可見不規(guī)則相互吻合的血管樣腔隙，出血、壞死明顯?；蚪M學(xué)研究顯示兩者在細(xì)胞遺傳學(xué)上也顯著不同，上皮樣血管內(nèi)皮瘤以小片段擴(kuò)增為主(<10 MB)，而血管肉瘤則以大片段的擴(kuò)增和缺失為主(>10 MB)[7]。(4)其它惡性軟組織腫瘤及惡性黑色素瘤：低分化血管肉瘤鏡下形態(tài)無特異性，與其它惡性軟組織腫瘤區(qū)分困難，此時(shí)應(yīng)借助于免疫組化加以鑒別，血管肉瘤特異性表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)記CD31、CD34、FⅧRAg，而其它軟組織腫瘤幾乎不表達(dá)該內(nèi)皮標(biāo)記，如平滑肌來源腫瘤特異性表達(dá)SMA、H-Caldesmon、desmin，橫紋肌特異性表達(dá)Myoglobin、Myogenin，而神經(jīng)纖維來源表達(dá)S-100。發(fā)生于皮膚及軟組織內(nèi)的惡性黑色素瘤表現(xiàn)多樣，從小圓形漿細(xì)胞樣細(xì)胞至梭形平滑肌樣細(xì)胞均可出現(xiàn)，但惡性黑色素瘤特征性表達(dá)HMB-45、S-100及Melan-A等。因此，借助于免疫組化可以鑒別低分化血管肉瘤與其它惡性軟組織腫瘤及惡性黑色素瘤，但免疫組化判讀應(yīng)注意避免將腫瘤反應(yīng)性形成的血管誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。

綜上所述，心臟腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，常用的檢查方法包括心臟彩超、CT、MRI，但最終確診依靠病理檢查[8]。因血管肉瘤鏡下表現(xiàn)形態(tài)多樣，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別，免疫組化染色對(duì)血管肉瘤確診十分重要，尤其對(duì)血管腔結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)的低分化類型，目前較常用的抗體為CD31、CD34、FⅧRAg、FLI-1及ERG，均是血管內(nèi)皮細(xì)胞來源的特異性標(biāo)記,其中CD31表達(dá)于>90%的血管肉瘤，幾種抗體應(yīng)該組合使用提高診斷率，同時(shí)應(yīng)配合S-100、desmin、HMB-45、SMA、EMA、CKpan、CD117等染色，與其它低分化腫瘤及惡性黑色素瘤鑒別。

心臟血管肉瘤進(jìn)展迅速，目前尚無理想的治療方法，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沒有惡液質(zhì)及廣泛播散，外科手術(shù)輔以放、化療仍是心臟惡性腫瘤首選治療方法[9-10]。手術(shù)腫塊切除對(duì)于緩解臨床癥狀效果顯著，但90%的患者診斷后9～12個(gè)月死亡，完整的手術(shù)切除+輔助化療可以延長生存期[11]；如腫瘤侵犯范圍不大，可考慮連同室壁一起切除后進(jìn)行心室重建，但術(shù)前范圍評(píng)估較困難，如腫瘤侵犯范圍大，無法切除且無明確其它部位轉(zhuǎn)移，患者一般情況尚好可考慮心臟移植。已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者局部腫瘤切除術(shù)后行化療效果差，因此建議對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢確診后，進(jìn)行術(shù)前化療降低腫瘤負(fù)荷、清除微小轉(zhuǎn)移灶后再行切除手術(shù)，療效優(yōu)于局部腫瘤切除。一般認(rèn)為，多種治療方法聯(lián)用優(yōu)于單一方法治療。本例患者擇期行腫塊切除，術(shù)后輔助放、化療，隨訪16個(gè)月后患者死亡。

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.033.html

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院1心胸外科、2病理科 430014

賈 可，女，碩士，主管護(hù)師。E-mail: 949799400@qq.com 石玉香，女，碩士，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: 153670961@qq.com

R 732

B

1001-7399(2017)03-0348-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.033

接受日期：2017-01-05