楊衛(wèi)富 印山河 王 黎

(上海梅山醫(yī)院普通外科,南京 210039)

·實(shí)驗(yàn)研究·

快速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者胰島素抵抗和炎性反應(yīng)的影響*

楊衛(wèi)富**印山河 王 黎

(上海梅山醫(yī)院普通外科,南京 210039)

目的 探討快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 將2013年2月～2015年6月62例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為FTS組和非FTS組，各31例，比較2組患者術(shù)后肛門(mén)排便、排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院總費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前(T0)，術(shù)后第1、3、7天(T1、T3、T7)4個(gè)時(shí)點(diǎn)檢測(cè)2組胰島素抵抗及炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)，采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(homeostasis model assessment，HOMA)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。 結(jié)果FTS組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間顯著短于非FTS組(t=3.088,P=0.003；t=4.227,P=0.000)，術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用顯著低于非FTS組(t=3.937,P=0.000；t=3.478,P=0.003)，2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267,P=0.605)。2組患者T1、T3時(shí)點(diǎn)上述炎性指標(biāo)和IR指標(biāo)均較T0時(shí)點(diǎn)明顯升高(P均<0.05)；在T1、T3時(shí)點(diǎn)，與FTS組比較，非FTS組IL-6、CRP、TNF-α、FINS和HOMA-IR升高更明顯(P<0.05)，血FBG升高不明顯(T1：t=0.870,P=0.388；T3：t=0.870,P=0.388)。2組患者T7時(shí)點(diǎn)IL-6和TNF-α基本恢復(fù)到T0時(shí)點(diǎn)水平(P均>0.05)，CRP、FBG、FINS和HOMA-IR值仍高于T0水平(P均<0.05)；FTS組患者T7時(shí)點(diǎn)血IL-6、TNF-α、FBG、FINS和HOMA-IR值與非FTS組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，血CRP明顯低于非FTS組(t=-4.527,P=0.000)。 結(jié)論 FTS用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可促進(jìn)患者早期胃腸道功能恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后IR，有效加速術(shù)后康復(fù)。

結(jié)直腸腫瘤； 快速康復(fù)外科； 腹腔鏡； 胰島素抵抗

手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，IR可引起機(jī)體高分解代謝、負(fù)氮平衡及感染性并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，加速患者康復(fù)[2]。本研究前瞻性觀察FTS方案對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者IR和炎性反應(yīng)的影響，旨在更好地理解FTS對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：梅倫科審第201302-02號(hào))，患者知情同意并簽署同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為結(jié)直腸癌，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，無(wú)消化道梗阻癥狀，術(shù)前未接受過(guò)放化療，無(wú)原發(fā)性糖尿病、糖耐量異常等內(nèi)分泌系統(tǒng)或代謝性疾病，體重指數(shù)(BMI)>18.5，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除病態(tài)肥胖(BMI>30)，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，術(shù)前半年內(nèi)使用免疫抑制劑或增強(qiáng)劑者。選擇2013年2月～2015年6月我科自愿參與本研究的62例結(jié)直腸癌，男24例，女38例。年齡43～68歲，(53.8±7.2)歲。由電腦生成隨機(jī)數(shù)字表，按照手術(shù)先后順序?qū)⒀芯繉?duì)象分為FTS組和非FTS組，各31例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 由同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)。FTS組采用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，非FTS組則按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，2組處理的主要區(qū)別見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理措施主要區(qū)別

1.2.2 手術(shù)方法 參照文獻(xiàn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)須靜脈補(bǔ)液，進(jìn)食后無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；肛門(mén)排氣、排便基本正常；體溫、血常規(guī)正常；引流管拔除，切口愈合良好；患者情況良好，自愿回家康復(fù))、住院費(fèi)用；圍手術(shù)期吻合口漏、肺部感染、尿路感染和切口感染等發(fā)癥發(fā)生率。于術(shù)前(T0)、術(shù)后第1(T1)、3(T3)、7天(T7)早晨6∶00抽取空腹靜脈血(采血前停止輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑和葡萄糖至少4 h)，檢測(cè)4個(gè)時(shí)點(diǎn)空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)。FBG采用全自動(dòng)生化儀(羅氏7600，瑞士羅氏公司)檢測(cè)，F(xiàn)INS采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定(羅氏Eleesys 2010),IL-6、CRP和TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定(ELISA試劑盒，美國(guó)Sigma公司)。采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(homeostasis model assessment，HOMA)計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR=FBG(mmol/L)×FINS(μU/m1)/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

FTS組較非FTS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用亦明顯降低(P<0.05)，2組術(shù)后總并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2組患者IL-6、CRP、TNF-α T0時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，T1、T3時(shí)點(diǎn)均較T0時(shí)點(diǎn)明顯升高(P均<0.05)，與FTS組對(duì)比，非FTS組炎性指標(biāo)值升高更明顯(P均<0.05)。2組患者T7時(shí)點(diǎn)IL-6和TNF-α基本恢復(fù)到T0時(shí)點(diǎn)水平(P均>0.05)，但CRP仍高于T0時(shí)點(diǎn)水平(P均<0.05)。2組患者T7時(shí)點(diǎn)IL-6和TNF-α無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，CRP水平仍低于非FTS組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組患者術(shù)后情況比較

表4 2組患者炎性指標(biāo)變化

2組患者T0時(shí)間點(diǎn)FBG、FINS和HOMA-IR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，在T1、T3和T7時(shí)點(diǎn)FBG、FINS和HOMA-IR值均較T0時(shí)點(diǎn)升高(P均<0.05)。與FTS組對(duì)比，非FTS組患者在T1和T3時(shí)點(diǎn)FINS和HOMA-IR升高更明顯(P均<0.05)，F(xiàn)BG升高不明顯(P>0.05)。2組患者在T7時(shí)點(diǎn)FBG、FINS和HOMA-IR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者IR指標(biāo)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

3 討論

近年來(lái)， FTS已廣泛應(yīng)用于胃腸腫瘤手術(shù)，明顯加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，但機(jī)制仍不完全清楚[4]。圍手術(shù)期應(yīng)激所致的代謝改變及炎癥反應(yīng)可以影響多臟器功能，在患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中起重要作用。創(chuàng)傷應(yīng)激引起炎性反應(yīng)擴(kuò)大，可導(dǎo)致全身和手術(shù)部位感染、切口愈合差，延緩康復(fù)，主要原因就是IR[5]。

IR是指組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，正常數(shù)量的胰島素不足以使組織細(xì)胞產(chǎn)生正常胰島素反應(yīng)的狀況，典型表現(xiàn)是高血糖和高胰島素血癥的并存，術(shù)后的許多代謝改變理論上都可以用IR來(lái)解釋。Ljungqvist[6]研究顯示IR幾乎存在于所有手術(shù)中，術(shù)后IR程度除與手術(shù)創(chuàng)傷大小相關(guān)外，還與麻醉方式、用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛和手術(shù)期補(bǔ)液的量及成分有關(guān)。本研究2組患者血IL-6、CRP、TNF-α水平在T1、T3時(shí)點(diǎn)均較T0明顯升高(P均<0.05)，血FBG、FINS和HOMA-IR值在T1、T3和T7時(shí)點(diǎn)與T0相比較也明顯升高(P均<0.05)，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者在術(shù)后1周內(nèi)存在不同程度的應(yīng)激炎性反應(yīng)和IR。

FTS的主要機(jī)制在于減少應(yīng)激，減輕代謝紊亂，其中控制IR是核心環(huán)節(jié)。本研究中2組患者術(shù)后血FBG、FINS和HOMA-IR值均出現(xiàn)逐漸升高后降低的變化趨勢(shì)，且FTS組患者在T1和T3時(shí)點(diǎn)血FINS水平和HOMA-IR值均顯著低于非FTS組(P<0.05)，提示FTS方案可以降低腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者IR程度，改善患者預(yù)后。Kremen等[7]和Lehrke等[8]的研究結(jié)果提示，創(chuàng)傷等刺激在引起內(nèi)分泌代謝變化的同時(shí)，也會(huì)激活某些炎性因子的釋放，如IL-6、TNF-α、CRP等， 這些炎性因子可在術(shù)后72 h內(nèi)達(dá)到血清濃度的頂峰，表明炎性反應(yīng)在術(shù)后IR的發(fā)生發(fā)展中可能起到重要的作用。IL-6和CRP水平上調(diào)可導(dǎo)致IR[9]。本研究2組患者術(shù)后血IL-6、TNF-α和CRP均出現(xiàn)先逐漸升高后降低的變化趨勢(shì)，且FTS組血IL-6和TNF-α水平在T1、T3時(shí)點(diǎn)顯著低于非FTS組(P<0.05)，CRP水平在T1、T3和T7時(shí)點(diǎn)也顯著低于非FTS組(P<0.05)，說(shuō)明FTS方案可減少炎癥因子釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，可能間接降低術(shù)后IR的程度，有益于患者快速恢復(fù)。

FTS產(chǎn)生的主要基礎(chǔ)是對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的深入認(rèn)識(shí)，減少應(yīng)激可以促進(jìn)患者的康復(fù)?；谶@一新的理念，F(xiàn)TS是在圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)化組合的系列措施，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的生理和心理刺激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的。如術(shù)前與患者進(jìn)行良好交流，減少患者的焦慮及不安；術(shù)前口服碳水化合物可降低術(shù)中和術(shù)后IR程度；術(shù)中保溫可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染及降低分解代謝；選擇短效的麻醉劑，全身麻醉結(jié)合胸中段(T8水平以上)硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著減少兒茶酚胺、皮質(zhì)醇的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后IR的程度；術(shù)后早期經(jīng)口飲食可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸道胃腸激素分泌，維護(hù)腸黏膜功能，減少腸道菌群移位，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究FTS組較非FTS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排糞時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用亦明顯降低(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明FTS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者在不增加手術(shù)并發(fā)癥的情況下，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后早期胃腸功能的恢復(fù)，更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果也表明，與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式比較，應(yīng)用FTS處理方案能明顯加快腹部手術(shù)患者恢復(fù)[10～12]。一項(xiàng)關(guān)于老年與年輕患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后給予FTS的比較研究[13]顯示，老年結(jié)直腸癌患者腔鏡手術(shù)后接受FTS治療也是安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與年輕患者比較均無(wú)明顯差異，這可能得益于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)和FTS理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用。

綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期，可在腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后IR程度，促進(jìn)早期胃腸道功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)。

1 Bagry HS, Raghavendran S，Carli F. Metabolic syndrome and insulin resistance: perioperative considerations. Anesthesiology,2008,108(3):506-523．

2 Wilmore DW, Keklet H．Management of patients in fast track surgery. BMJ,2001，322(7284):473-476．

3 鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版).中華胃腸外科雜志,2009,3(12):310-312.

4 Kehlet H．Fast track surgery-an update on physiological care principles to enhance recover. Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-590.

5 Vanden Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367．

6 Ljungqvist O. Preoperative carbohydrates to prepare metabolism for surgery. Acta Anaesthesiol Belg,2004,55(Supp1):S61-S63.

7 Kremen J, Dolinkova M, Krajicova J, et al. Increased subcutaneous and epicardial adipose tissue production of proinflammatory cytokines in cardiac surgery patients: possible role in postoperative insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab,2006,91(11):4620-4627.

8 Lehrke M, Broedl U, Biller-Friedmann IM, et al. Serum concentrations of cortisol, interleukin 6,leptin and adiponection predict stress induced insulin resistance in acute inflammatory reactions. Crit Care,2008,12(6):157-159.

9 Vramoglu RK, Basciano H，Adeli K．Lipid and lipoprotein dysregulation in insulin resistant states. Clin Chimica Acta,2006,368(1-2):1-19．

10 Li K, Li JP, Peng NH, et al．Fast-track, improves past-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery: a single-center prospective trial in China. Asia Pac J Clin Nutr,2014,23(1):41-47.

11 Gustafsson UO，Hansel J，Thorell A，et al．Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery．Arch Surg，2011，146(5)：571-577．

12 朱安東,邢 金.快速康復(fù)技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):701-703.

13 Back SJ, Kim SH, Kim SY, et al. The safety of a "fast-track" program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients. Surg Endosc,2013,27(3):1225-1232.

(修回日期：2016-12-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effect of Fast Track Surgery on Insulin Resistance Indexes and Inflammatory Reaction in Colorectal Cancer Patients with Laparoscopic Surgery

YangWeifu,YinShanhe,WangLi.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiMeishanHospital,Nanjing210039,China

Correspondingauthor:YangWeifu,E-mail:msywf@21cn.com

Objective To investigate the influence of fast track surgery (FTS) on insulin resistance indexes and inflammatory reaction in colorectal cancer patients who received laparoscopic surgery. Methods A total of 62 patients were randomly divided into control group (n=31) or FTS group (n=31). The postoperative first flatus and defecation time, postoperative hospital stay, hospitalization expenditure, and postoperative complications were recorded. Insulin resistance indexes and inflammatory reaction were measured before operation (T0) as well as on the 1st, 3rd, and 7th postoperative days (T1, T3, and T7), including fasting blood-glucose (FBG), fasting insulin (FINS), serum level of interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), and tumor necrosis factor (TNF-α). The insulin resistance index (HOMA-IR) was calculated at the same time points. Results The postoperative time of flatus and defecation in the FTS group was significantly shorter than that in the control group (t=3.088,P=0.003;t=4.227,P=0.000), the postoperative hospital stay and total hospitalization expenditure were significantly lower in FTS group (t=3.937,P=0.000;t=3.478,P=0.003). No significant difference was found in the complication rate between the two groups (χ2=0.267,P=0.605). The inflammatory indexes and insulin resistance indexes in the two groups at T1and T3time points were higher than those at T0time points (P<0.05). Compared to the FTS group at T1and T3time points, the levels of IL-6, CRP, TNF-α, FINS, and HOMA-IR in the control group increased more obviously (P<0.05), but the elevation blood FBG was not obvious (T1:t=0.870,P=0.388; T3:t=0.870,P=0.388). There were no significant differences in IL-6 and TNF-α in the two groups between the T7and T0time points (P>0.05), but the levels of CRP, FBG, FINS, and HOMA-IR at T7time points were significantly higher than those at the T0time points in the two groups (P<0.05). The levels of IL-6, TNF-α, FBG, FINS, and HOMA-IR at T7had no significant differences between the two groups (P>0.05), but the level of CRP in the control group was significantly higher than that in the FTS group (t=-4.527,P=0.000). Conclusion FTS may promote the early recovery of gastrointestinal functions, reduce stress reactions and postoperative insulin levels, thus being conducive to fast rehabilitation in colorectal cancer patients with laparoscopic surgery.

Colorectal neoplasms; Fast track surgery; Laparoscope; Insulin resistance

南京市科研發(fā)展項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：YKK12220)

A

1009-6604(2017)05-0450-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.017

2016-03-30)

** 通訊作者， E-mail：msywf@21cn.com