趙 宏 李純志 方 煜 劉 偉 程繼偉 幸永明

(解放軍第113醫(yī)院骨科，寧波 315040)

·臨床研究·

椎間孔鏡maxMore技術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥

趙 宏*李純志 方 煜 劉 偉 程繼偉 幸永明

(解放軍第113醫(yī)院骨科，寧波 315040)

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡maxMore技術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的效果。 方法 2009年6月～2015年5月對69例青少年單間隙腰椎間盤突出癥采用經(jīng)皮椎間孔鏡maxMore技術(shù)，經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)入椎管建立工作通道，經(jīng)工作通道切除突出病變的髓核。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、改良Oswestry指數(shù)(Oswestry disability index，ODI )簡體中文版和Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間53～146 min，平均83 min；住院時(shí)間4～15 d，平均5.7 d。術(shù)后平均隨訪8.9月(6～15個(gè)月)。腰痛VAS術(shù)前評分中位數(shù)7分(3～9分)，顯著高于術(shù)后3個(gè)月中位數(shù)2分(0～5分)(Z=-8.883，P=0.000)和術(shù)后6個(gè)月中位數(shù)2分(0～5分)(Z=-8.934，P=0.000)；下肢痛VAS術(shù)前評分中位數(shù)7分(4～9分)，顯著高于術(shù)后3個(gè)月中位數(shù)1分(0～6分)(Z=-9.369，P=0.000)和術(shù)后6個(gè)月中位數(shù)2分(0～5分)(Z=-9.504，P=0.000)。術(shù)前ODI為(48.7±11.5)%，顯著高于術(shù)后3個(gè)月(14.6±6.7)%(P=0.000)和術(shù)后6個(gè)月(15.3±5.5)%(P=0.000)。根據(jù)Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)28例，良33例，可6例，差2例，優(yōu)良率88.4%(61/69)。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡maxMore技術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，療效滿意，是治療青少年腰椎間盤突出癥的理想手術(shù)方式。

青少年； 腰椎間盤突出癥； 椎間孔鏡； maxMore技術(shù)

腰椎間盤突出癥是骨科腰腿痛的常見原因之一，突出產(chǎn)生的基礎(chǔ)在于椎間盤的退行性變，發(fā)病年齡多在20歲以上。青少年的椎間盤尚處于發(fā)育階段，不易發(fā)生退變突出。青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率及需手術(shù)治療者相對成年人更為少見。Durham等[1]報(bào)道20歲以下青少年腰椎間盤突出癥占全部腰椎間盤突出癥的0.5%～3%。青少年腰椎間盤突出癥的治療一直存在爭議，大部分青少年患者通過保守治療可以獲得滿意的療效，但仍有部分患者需要手術(shù)治療。目前，手術(shù)方法主要分開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類。開放手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性有一定破壞，術(shù)后椎管內(nèi)廣泛粘連形成；微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對脊柱固有結(jié)構(gòu)干擾少，日益受到重視。經(jīng)皮椎間孔鏡maxMore技術(shù)可以治療大部分類型的腰椎間盤突出癥。2009年6月～2015年5月我科收治81例青少年腰椎間盤突出癥，其中69例應(yīng)用maxMore椎間孔鏡技術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、年齡不超過20周歲的單間隙腰椎間盤突出癥，影像學(xué)無明顯鈣化灶，排除馬尾綜合征以及合并腰椎椎弓峽部裂者；除疼痛持續(xù)、劇烈外，均要求正規(guī)保守治療3個(gè)月以上，出現(xiàn)下肢肌力下降、肌肉萎縮或疼痛持續(xù)存在不能緩解影響日常生活工作，建議手術(shù)治療。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：均行X線、CT、MRI檢查(圖1～4)，以明確病變間隙椎間孔大小、髂嵴高度、突出部位鈣化情況以及椎管狹窄程度，同時(shí)排除其他椎管內(nèi)疾病。

采取白一冰等[2]報(bào)道的穿刺方法，側(cè)臥位，患側(cè)向上。穿刺點(diǎn)位于經(jīng)髂棘最高點(diǎn)的水平線上，脊柱后正中線旁開約13 cm(L3～4間隙約旁開10 cm)，L4～5間隙穿刺時(shí)針尾向頭側(cè)及背側(cè)傾斜角度均約30°，L5～S1間隙將2個(gè)角度均適當(dāng)加大。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，18G穿刺針X線導(dǎo)引下穿刺至下位脊椎的上關(guān)節(jié)突尖部，插入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)皮膚切開約8 mm ,沿導(dǎo)絲置入Tom針，將Tom針錘擊深入椎管內(nèi)，多級螺旋骨鉆切除部分上關(guān)節(jié)突，將工作套管插入硬膜前間隙(圖5～8)。安裝椎間孔鏡，連接有等滲鹽水的輸液袋并調(diào)節(jié)合適的壓力、流速，獲得良好顯示影象效果。鉗出突出物，射頻電極消融部分髓核碎片，纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，探查走行神經(jīng)根、出口神經(jīng)根以及硬膜囊，確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊均無激惹，無致壓物，搏動(dòng)良好(圖9)，射頻止血、沖洗。退出工作通道管，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：臥床休息6 h后佩戴腰部支具下地活動(dòng)。術(shù)中、術(shù)后各使用1次靜脈廣譜抗生素。術(shù)后次日開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免體力活動(dòng)和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后3、6個(gè)月療效采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、鄭光新等[3]改良Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)簡體中文版進(jìn)行療效評價(jià)。術(shù)后6個(gè)月療效采用Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原生活工作；良，癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原生活工作；可，癥狀和體征明顯改善，遺留輕度下肢不適，需要改變原有生活工作方式；差，癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

表1 術(shù)前后腰、腿痛VAS評分比較 分

數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 術(shù)前后患者ODI比較

3 討論

青少年腰椎間盤突出癥的治療目的是緩解癥狀并盡快恢復(fù)日常的生活。各種保守治療方法包括藥物治療、臥床休息、牽引、物理治療、功能鍛煉、局部封閉等在青少年腰椎間盤突出癥患者的治療中均有一定的療效，但仍有一些患者無法避免手術(shù)，手術(shù)治療同樣可以取得滿意的效果。

手術(shù)主要分開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類。開放手術(shù)視野清晰，直視下操作，不容易遺漏游離的髓核，可以徹底解除神經(jīng)根的壓力，但開放手術(shù)對脊柱結(jié)構(gòu)破壞大，對穩(wěn)定性造成一定的影響。微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)閷怪€(wěn)定性影響小，所以對尚未完全發(fā)育成熟的青少年尤為重要。

較早開展的微創(chuàng)手術(shù)是椎間盤鏡下腰椎間盤切除術(shù)(micro-endoscopic discectomy，MED)，該技術(shù)其實(shí)是開放髓核摘除術(shù)的微創(chuàng)化，手術(shù)仍需經(jīng)椎板間入路，破壞黃韌帶和椎板骨性結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后易在局部形成瘢痕組織壓迫硬膜囊或發(fā)生神經(jīng)根粘連，而且不能處理極外側(cè)型的突出，對神經(jīng)根腹側(cè)的粘連也無法處理。2003年德國Hoogland等[6]報(bào)道經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)，該技術(shù)經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，直視下切除椎間盤，適用于任何類型的腰椎間盤突出癥。TESSYS技術(shù)第1代系統(tǒng)使用環(huán)踞骨鉆。maxMore技術(shù)實(shí)質(zhì)是TESSYS技術(shù)的第2代系統(tǒng)，改用螺旋骨鉆，操作容易，前方帶有神經(jīng)保護(hù)的設(shè)計(jì)，不容易損傷神經(jīng)根。該技術(shù)由Hoogland醫(yī)生和德國maxMore公司合作研發(fā)，因此，也稱為maxMore技術(shù)。

本組69例青少年單間隙腰椎間盤突出癥全部使用maxMore技術(shù)行髓核切除術(shù)，術(shù)后3、6個(gè)月腰、腿痛VAS評分和ODI均明顯降低(P<0.05)。根據(jù)Nakai分級，本組術(shù)后末次隨訪時(shí)優(yōu)良率為88.4%(61/69)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。療效差的2例，其中1例術(shù)后次日即訴腰腿痛無明顯緩解，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)有1塊游離髓核沒有切除，位于走行神經(jīng)根腋下，改為常規(guī)椎板間開窗髓核切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)理想；1例術(shù)后早期恢復(fù)良好，2個(gè)月時(shí)因?yàn)榘徇\(yùn)重物導(dǎo)致復(fù)發(fā)，改為常規(guī)開放手術(shù)。此2例椎間孔鏡失敗的手術(shù)均在改為常規(guī)開放髓核摘除術(shù)后復(fù)查至術(shù)后6個(gè)月，Nakai分級均為良。

椎板間開窗髓核切除術(shù)曾經(jīng)是單純腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，侯樹勛等[7]報(bào)道椎板間開窗髓核摘除術(shù)優(yōu)良率超過80%。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)髓核切除術(shù)在單純腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療占越來越重要的比例，特別是經(jīng)皮穿刺椎間孔入路椎間盤髓核切除術(shù)，有常規(guī)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)在局麻下實(shí)施，沒有腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻的并發(fā)癥，入路不經(jīng)過椎板、黃韌帶間隙，不需要切除骨性和黃韌帶等脊柱結(jié)構(gòu)，僅去除少許不影響脊柱穩(wěn)定性的上關(guān)節(jié)突部分骨組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后3 d一般即可出院，而且術(shù)后椎管內(nèi)沒有瘢痕形成，對硬膜囊、神經(jīng)根不會(huì)造成粘連和壓迫，即使需要再次手術(shù)也不會(huì)增加局部的手術(shù)難度。maxMore技術(shù)適合大部分類型的腰椎間盤突出癥。本組術(shù)后半年隨訪，優(yōu)良率88.4%(61/69)，與常規(guī)開放手術(shù)效果相當(dāng)。

青少年腰椎間盤突出癥手術(shù)的關(guān)鍵是神經(jīng)根的徹底減壓和主要附屬結(jié)構(gòu)的保護(hù)，盡可能采取對脊柱穩(wěn)定性破壞小的方式。手術(shù)既要有效迅速地解除病變節(jié)段相應(yīng)受累神經(jīng)根的損害，又應(yīng)盡可能少地干擾破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)技術(shù)無疑是很好的選擇。椎間孔鏡技術(shù)是目前腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)的翹楚，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性幾乎沒有影響，而maxMore技術(shù)可以適合絕大部分類型的腰椎間盤突出癥，特別適合青少年患者。

由于手術(shù)并非直視下實(shí)施，而且在椎間孔區(qū)域操作時(shí)可能遭遇走行神經(jīng)根和出口神經(jīng)根，所以有發(fā)生神經(jīng)根損傷的病例。本組6例(8.7%)出現(xiàn)神經(jīng)根刺激表現(xiàn)，處理后均完全恢復(fù)，考慮主要還是因?yàn)橹萌氩僮魍ǖ罆r(shí)對相應(yīng)神經(jīng)根牽拉刺激所致。因此，術(shù)中應(yīng)注意對神經(jīng)根的辨別和保護(hù)。因?yàn)樾g(shù)中很難徹底切除蛻變的髓核以及纖維環(huán)破口的存在，需要注意防止術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后早期建議患者支具保護(hù)同時(shí)加強(qiáng)腰背肌鍛煉以促進(jìn)恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)該禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。由于是在透視下穿刺至手術(shù)部位，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，本組5例手術(shù)時(shí)間超過100 min，主要是因?yàn)榇┐滩豁樌?，而大部分穿刺的困難來自于L5～S1間隙。1例L5～S1椎間盤突出的青少年患者，因?yàn)轺墓且砀撸┐淌《臑殚_放手術(shù)。

盡管椎間孔鏡maxMore技術(shù)治療腰椎間盤突出癥仍有一定的局限，但由于其獨(dú)特的優(yōu)勢，成為治療青少年腰椎間盤突出癥越來越重要的手段。張德輝等[8]報(bào)道使用該技術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征亦取得良好的臨床效果。相信隨著該技術(shù)的成熟，即使青少年患者腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)也可以采取該技術(shù)治療。Gibson等[9]提出椎間孔鏡髓核切除術(shù)在未來或許成為椎間盤切除的金標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)手術(shù)是未來的發(fā)展方向，特別是椎間孔鏡maxMore技術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小，恢復(fù)快，擁有更廣闊的前景。

1 Durham SR, Sun PP, Sutton LN. Surgically treated lumbar disc disease in the pediatric population: an outcome study. J Neurosurg,2000,92 (1 Suppl):S1-S6.

2 白一冰，徐 嶺，趙文亮，等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的穿刺定位策略.中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(6):540-543.

3 鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等.Oswestry 功能障礙指數(shù)評定腰痛患者的可信性.中國脊柱脊髓雜志,2002，12(1)：13-15.

4 Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am, 1991,73(8):1184-1191.

5 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

6 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine,2006,31(24):E890-E897.

7 侯樹勛，李明全，白 巍，等.腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評價(jià).中華骨科雜志, 2003,23(9)：513-516.

8 張德輝，李運(yùn)芝，張智慧，等.椎間孔鏡治療有典型根性癥狀的腰椎手術(shù)失敗綜合征.中國微創(chuàng)外科雜志, 2014,14(7):647-649.

9 Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy?-A review. Surgeon,2012,10 (5):290-296.

(修回日期：2016-08-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

MaxMore Technique via Transforaminal Endoscopic Spine System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation in Adolescent Patients

ZhaoHong,LiChunzhi,FangYu,etal.

DepartmentofOrthopaedics,No. 113HospitalofPLA,Ningbo315040,China

Correspondingauthor:ZhaoHong,E-mail:ortho95@163.com

Objective To analyze the outcomes of maxMore technique via transforaminal endoscopic spine system in the treatment of lumbar disc herniation in adolescent patients. Methods A total of 69 cases of single-segment lumbar disc herniation from June 2009 to May 2015 who underwent discectomy using the maxMore technique of transforaminal endoscopic spine system were included in this retrospective study. The visual analogue scale (VAS), the simplified modified Chinese version of the Oswestry disability index (ODI) and the Nakai scores had been applied for measuring their clinical outcomes. Results All the surgeries had been performed successfully with an operation time of 53-146 min (mean, 83 min). The duration of hospital stay was 4-15 days (mean, 5.7 days). The mean follow-up period was 8.9 months (range, 6-15 months). The median osphyalgia VAS scores were 7 points (range, 3-9 points) preoperatively, 2 points (range, 0-5 points) at 3 months postoperatively, and 2 points (range, 0-5 points) at 6 months postoperatively. The preoperative osphyalgia VAS scores were significantly higher than that at 3 months postoperatively (Z=-8.883,P=0.000) and that at 6 months postoperatively (Z=-8.934,P=0.000). The median preoperative melosalgia VAS scores were 7 points (range, 4-9 points), 1 point (range, 0-6 points) at 3 months postoperatively, and 2 points (range, 0-5 points) at 6 months postoperatively. The preoperative melosalgia VAS scores were significantly higher than that at 3 months postoperatively (Z=-9.369,P=0.000) and that at 6 months postoperatively (Z=-9.504,P=0.000). The ODI significantly decreased from (48.7±11.5)% pre-operation to (14.6±6.7)% (P=0.000) at the 3rd month and (15.3±5.5)% (P=0.000) at the 6th month postoperation. The effects were excellent in 28 cases, good in 33 cases, fair in 6 and poor in 2, according to the Nakai criteria with a sum of excellent and good rate of 88.4%(61/69). Conclusions Percutaneous transforaminal endoscopic technique for lumbar discectomy can ensure reliable clinical outcome with minimal trauma. The maxMore technique can be effectively applied in the treatment of lumbar disc herniation in teenagers.

Adolescent; Lumbar disc herniation; Transforaminal endoscopic spine system; MaxMore technique

A

1009-6604(2017)05-0432-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.013

2016-06-06)

* 通訊作者,E-mail：ortho95@163.com