謝建新 路 磊 邵 強 余 建 王 權(quán) 張曉輝 黃軼峰 潘科良 陳少易

(紹興市中心醫(yī)院骨一科，紹興 312030)

·臨床研究·

克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板與重建鋼板治療粉碎性鎖骨骨折的比較

謝建新*路 磊 邵 強 余 建 王 權(quán) 張曉輝 黃軼峰 潘科良①陳少易①

(紹興市中心醫(yī)院骨一科，紹興 312030)

目的 探討克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板治療粉碎性鎖骨骨折的臨床療效。方法 2007年2月～2014年2月采用克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療粉碎性鎖骨骨折52例(微創(chuàng)組)，與同期采用重建鋼板治療粉碎性鎖骨骨折60例(傳統(tǒng)組)進行比較，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后24 h疼痛VAS評分、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個月患肩Neer評分。 結(jié)果 112例粉碎性鎖骨骨折均順利完成內(nèi)固定術(shù)。微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)組[(45.0±7.5) min vs.(62.0±15.5) min,t=-7.208,P=0.000], 術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組[(25.0±16.5) ml vs.(63.0±19.7)ml,t=-10.968,P=0.000]，切口總長度明顯短于傳統(tǒng)組[(6.4±0.8) cm vs.(10.3±1.7)cm,t=-15.147,P=0.000]，術(shù)后24 h疼痛VAS評分明顯低于傳統(tǒng)組[(1.9±0.5) 分 vs.(4.4±0.4)分,t=-29.378,P=0.000]，骨折愈合時間明顯短于傳統(tǒng)組[(9.3±1.2) 周 vs.(11.4±1.3)周,t=-8.834,P=0.000]，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組[0 vs.8.3%(5/60),Fisher精確檢驗，P=0.041]。112例隨訪12～48個月，平均14個月，2組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分差異無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療粉碎性鎖骨骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、復(fù)位容易、固定可靠、骨折愈合時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種較理想的治療方法。

鎖骨骨折； 鎖定鋼板

我們2006年9月開始采用切開復(fù)位克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合重建鋼板堅強內(nèi)固定治療粉碎性鎖骨骨折[1]。傳統(tǒng)重建鋼板內(nèi)固定術(shù)中仍需要對骨膜廣泛剝離，部分患者隨訪中存在內(nèi)固定材料斷裂、內(nèi)固定拆除后再骨折等并發(fā)癥。2007年2月～2014年2月紹興市中心醫(yī)院骨科和嵊州市人民醫(yī)院骨科收治112例粉碎性鎖骨骨折,分別采用克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板或傳統(tǒng)重建鋼板治療，本文對2種術(shù)式的治療效果進行比較，旨在探討克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板治療粉碎性鎖骨骨折的療效與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前向患者交代2種手術(shù)方式的利弊，內(nèi)固定材料的費用，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)患者的意愿及經(jīng)濟承受能力選擇手術(shù)方式。采用克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療粉碎性鎖骨骨折52例(微創(chuàng)組，嵊州市人民醫(yī)院40例，紹興市中心醫(yī)院12例)，采用傳統(tǒng)重建鋼板治療粉碎性鎖骨骨折60例(傳統(tǒng)組，嵊州市人民醫(yī)院40例，紹興市中心醫(yī)院20例)。2組患者一般資料比較除病程外(有統(tǒng)計學(xué)差異但無實際臨床意義)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：鎖骨中段閉合性粉碎骨折，無血管神經(jīng)損傷，無法耐受長時間鎖骨帶外固定，要求手術(shù)治療，排除全身情況差無法耐受手術(shù)者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 術(shù)前30 min靜滴抗生素。心肺功能較差、凝血功能正常的患者選擇頸叢阻滯麻醉(15例)，心肺功能較好、凝血功能異常的患者選擇全身麻醉(37例)。仰臥位，患肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。消毒鋪巾后，骨折端為中心做一長約3 cm切口，暴露骨折端，采用逆行穿針法，用電鉆自骨折端外側(cè)髓腔打入1枚較大的克氏針(直徑1.5～2.5 mm，根據(jù)髓腔大小適當調(diào)整)。穿出骨皮質(zhì)并將克氏針拉出皮膚，使克氏針近端與遠骨折端齊平。將骨折復(fù)位，自外側(cè)逆行將克氏針打入髓腔，穿過對側(cè)皮質(zhì)即停止鉆人，克氏針臨時髓內(nèi)固定成功[1]。C形臂X線透視骨折端，確保骨折端的解剖復(fù)位。從切口內(nèi)沿骨膜插入合適長度的鎖定解剖鋼板，按鎖定鋼板肩峰端和鎖骨內(nèi)側(cè)端鎖定螺孔體表投影做各長約0.3 cm切口，擰入鎖骨肩峰端和鎖骨內(nèi)側(cè)端鎖定孔套筒，鉆孔，測深后擰入合適長度鎖定螺釘。將外露的克氏針拔出約1 cm，經(jīng)皮擰入合適長度的鎖定螺釘，使擰入的螺釘不碰到克氏針為宜。同上方法，一邊退克氏針，一邊經(jīng)皮擰入鎖定螺釘，至拔出克氏針，擰入最后1枚鎖定螺釘。C形臂X線透視骨折端，確定骨折端解剖復(fù)位后，沖洗切口，并縫合切口。典型病例見圖1。

1.2.2 傳統(tǒng)組 術(shù)前30 min靜滴抗生素。根據(jù)患者全身情況，心肺功能較差、凝血功能正常的患者選擇頸叢阻滯麻醉(12例)，心肺功能較好、凝血功能異常的患者選擇全身麻醉(48例)。仰臥位，患肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。消毒鋪巾后，骨折端為中心做一長約8～12 cm切口，暴露骨折端，清理骨折端淤血，剝離骨折端骨膜。復(fù)位骨折端，有時根據(jù)骨折塊大小，普通螺釘固定骨折端，維持骨折端復(fù)位。取合適長度重建鋼板，塑形，依次測深，擰入合適長度螺釘。C形臂X線透視骨折端，確定骨折端解剖復(fù)位后，沖洗切口，并縫合切口。典型病例見圖2。

圖1 A.左鎖骨中段閉合性粉碎骨折；B.克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板術(shù)后X線片見骨折端解剖復(fù)位 圖2 A.右鎖骨中段閉合性粉碎骨折；B.廣泛切開傳統(tǒng)重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片見骨折端解剖復(fù)位

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后再靜滴抗生素1次，術(shù)后第2天囑患肢鐘擺樣功能練習，術(shù)后3周上舉外展肩關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標

①手術(shù)時間：從劃皮開始計時至縫合皮膚結(jié)束。②切口總長度：切口縫合后鋼尺測量。③出血量：術(shù)中負壓吸引量和紗布擦拭血量[術(shù)后所有擦拭紗布的重量-術(shù)前所有擦拭紗布的重量，按1 g(血重量)=1 ml(血體積)換算]。④術(shù)后24 h 疼痛評分：采用視覺模擬評分(visual analog scores，VAS)[2]。⑤骨折愈合時間:出院后每2～3周復(fù)查X線片至影像學(xué)顯示骨折處完全骨性愈合。⑥肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個月采用肩關(guān)節(jié)Neer評分[3]評估肩關(guān)節(jié)功能。⑦術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后切口感染，切口愈合不良，內(nèi)固定材料斷裂，再骨折情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均順利完成內(nèi)固定術(shù)。微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后24 h疼痛VAS評分、骨折愈合時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分差異無顯著性(P>0.05)，見表2。微創(chuàng)組未出現(xiàn)并發(fā)癥。傳統(tǒng)組2例切口愈合不良，換藥后痊愈；2例內(nèi)固定材料斷裂，行內(nèi)固定拆除， 更換內(nèi)固定材料及取自體髂骨植骨后骨折愈合；1例內(nèi)固定拆除后再骨折，保守治療后骨折愈合。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(表2)。112例隨訪12～48個月，平均14個月，均獲得骨性愈合。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

對于移位的鎖骨骨折，提倡采用手術(shù)治療[4，5]。王琳玨等[6]報道成人鎖骨中段骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)理念的深入，孫軍戰(zhàn)等[7]、王保棟等[8]、蔡俊豐等[9]采用微創(chuàng)方法治療鎖骨骨折，并取得良好療效。傳統(tǒng)手術(shù)治療鎖骨骨折往往需要廣泛切開，骨膜剝離后，采用重建鋼板堅強內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，由于對骨折端周圍的骨膜剝離，增加骨折不愈合的概率。隨著鎖定鋼板及微創(chuàng)理念的推廣，對軟組織的保護越來越得到諸多學(xué)者的認可。本研究112例均為第一作者主刀完成，其中前期在嵊州市人民醫(yī)院完成40例微創(chuàng)術(shù)式和40例傳統(tǒng)術(shù)式，后期由于工作調(diào)動，在紹興市中心醫(yī)院完成12例微創(chuàng)術(shù)式和20例傳統(tǒng)術(shù)式。

微創(chuàng)組以骨折端為中心做一長約3 cm切口，術(shù)中克氏針臨時髓內(nèi)固定鎖骨主干長軸，恢復(fù)并維持骨折端力線，不需要對骨折端反復(fù)復(fù)位，隨后插入鎖定解剖鋼板，分別經(jīng)皮擰入合適長度的鎖定螺釘，手術(shù)入路創(chuàng)傷更小。對于傳統(tǒng)的重建鋼板治療粉碎性鎖骨骨折，需要廣泛切開皮膚，暴露骨折端，剝離骨膜，由于骨折端不穩(wěn)定，術(shù)中對骨折端需要反復(fù)復(fù)位，會有意外損傷鎖骨下神經(jīng)或血管重建鋼板的情況，骨折復(fù)位后需要塑形重建鋼板后方可置于鎖骨上方。因此，在微創(chuàng)性和安全性方面，克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板內(nèi)固定的術(shù)式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開重建鋼板內(nèi)固定的術(shù)式。

微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)組(t=-7.208,P=0.000)，由于不需要對骨折端反復(fù)復(fù)位，也不需要對鋼板進行塑形，自攻自鉆的螺釘可以直接擰入，較短的皮膚縫合等均有效縮短了手術(shù)時間。傳統(tǒng)組花費較多的時間在骨折端復(fù)位，重建鋼板塑形，螺釘攻絲，較長切口的皮膚縫合上。

由于微創(chuàng)組手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中不需要過多的骨膜剝離，術(shù)中出血量少(P<0.05)，術(shù)后24 h疼痛程度比傳統(tǒng)組更輕微(P<0.05)，骨折愈合時間更短(P<0.05)，但是鎖定鋼板費用較普通重建鋼板高，限制了部分經(jīng)濟條件較差患者的使用。

隨訪結(jié)果表明2組均能達到治療粉碎性鎖骨骨折的目的。克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(P=0.041)，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合，與術(shù)中對骨膜剝離少及鎖定鋼板提供堅強內(nèi)固定有關(guān)，較短的手術(shù)切口更容易被患者接受。傳統(tǒng)的重建鋼板固定，由于術(shù)中需對鋼板重新塑形，降低了鋼板的強度，并且在內(nèi)固定前需要對骨折端骨膜進行廣泛剝離，術(shù)后出現(xiàn)骨折端不愈合、延遲愈合及內(nèi)固定材料斷裂發(fā)生率偏高，骨折愈合時間較長，較長的手術(shù)瘢痕影響美觀。鎖定鋼板及重建鋼板均對骨折端進行有效的固定，術(shù)后均允許患肩早期功能練習，故2組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)Neer評分無顯著性差異(t=-1.221,P=0.225)。

綜上所述，克氏針臨時髓內(nèi)固定聯(lián)合鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療粉碎性鎖骨骨折，有效保護骨折端周圍血運，縮短切口長度，體現(xiàn)微創(chuàng)，并可以提供堅強內(nèi)固定，是治療鎖骨中段粉碎性骨折的較好方法。

1 陳少易，謝建新，竺湘江，等．克氏針臨時髓內(nèi)固定加重建鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折12例．浙江醫(yī)學(xué)，2009，31(6)：855-856．

2 Miccoli P, Berti P, Materazzi G, et al. Minimally invasive video assised thyroidectomy: five years experience.J Am Coil Surg,2004，199(8):243-248.

3 Neer CS. Displaced proximal humeral fracture: Classification and evaluation. J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

4 Zlowodzki M, Zelle BA，Cole PA，et al．Treatment of acute midshaft clavicle fractures：systematic review of 2144 fractures：on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group．J Orthop Trauma,2005,19(7):504-507．

5 Collinge C，Devinney S，Herscovici D, et al．Anterior-inferior plate fixation of middle-third fractures and nonunions of the clayicle．J Orthop Trauma,2006,20(10)：680-686．

6 王琳玨,馬寶通,李恩琪．成人鎖骨中段骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的Meta分析.中華骨科雜志，2011，31(4)：308-315．

7 孫軍戰(zhàn),鄭國海,趙克義.微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定治療鎖骨骨折.中華骨科雜志,2013，33(7)：695-700．

8 王保棟，劉春海，崔 凱，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折47例.實用骨科雜志,2015,21(4)：344-346．

9 蔡俊豐，祝建光，彭 莊，等.小切口重建鋼板治療鎖骨中段骨折的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9)：792-794．

(修回日期：2016-09-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Comparison Between Locking Anatomical Plate with Kirschner Wire Temporary Fixation and Reconstruction Plate for Comminuted Midshaft Clavicle Fracture

XieJianxin,LuLei,ShaoQiang,etal.

DepartmentofOrthopedics,ShaoxingCentralHospital,Shaoxing312030,China

Correspondingauthor:XieJianxin,E-mail:xjxclyjw@163.com

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive treatment of comminuted fracture of the clavicle with temporary intramedullary interlocking nail and locking anatomical plate. Methods From February 2007 to February 2014, 52 cases of comminuted fracture of the clavicle were treated with the temporary intramedullary fixation plus locking anatomical plate(minimally invasive group). Another 60 cases who received the surgery via a traditional incision in the same period were set as the control group. The operation time, blood loss, the length of incision, 24-hour VAS scores, fracture healing time, incidence of postoperative complications, and Neer scores after 3 months were compared between the two groups. Results The surgery was successfully operated in all the 112 cases. As compared to the traditional group, the minimally invasive group had shorter operative time [(45.0±7.5) min vs. (62.0±15.5) min,t=-7.208,P=0.000], less blood loss [(25.0±16.5) ml vs. (63.0±19.7) ml,t=-10.968,P=0.000], shorter incision length [(6.4±0.8) cm vs. (10.3±1.7) cm,t=-15.147,P=0.000], lower VAS pain score [(1.9±0.5) point vs. (4.4±0.4) point,t=-29.378,P=0.000], and shorter fracture healing time [(9.3±1.2) weeks vs. (11.4±1.3) weeks,t=-8.834,P=0.000]. The complication rate in the minimally invasive group was significantly lower than that in the traditional group [0 vs.8.3% (5/60), Fisher’s exact test,P=0.041]. All the patients were followed up for 12-48 months (mean,14 months). There was no significant difference in shoulder function after the operation after 3 months (P>0.05). Conclusions The minimally invasive treatment of comminuted fracture of the clavicle with the temporary intramedullary interlocking nail and locking anatomical plate has advantages of less trauma, shorter operative time, easy reduction, reliable fixation,shorter fracture healing time and lower complication rate. It is a good treatment method.

Clavicle fracture; Locking plate

A

1009-6604(2017)05-0437-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.014

2016-03-11)

* 通訊作者，E-mail：xjxclyjw@163.com

①(嵊州市人民醫(yī)院骨一科，嵊州 312045)