陳 卓，趙 航*，高宇飛，謝麗娟，秦治剛，金星一，趙叢海

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血管外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

腦室胸骨分流術(shù)1例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 卓1，趙 航1*，高宇飛1，謝麗娟2，秦治剛1，金星一1，趙叢海1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血管外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

雖然經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)近年來(lái)逐漸普及，但腦室腹腔分流術(shù)仍然是治療腦積水的主要手段[1]。傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)、腦室心房分流術(shù)等仍有較高的失敗率，文獻(xiàn)報(bào)道約29%-59%的病人術(shù)后幾年發(fā)生分流失敗[2,3]。國(guó)外學(xué)者最新研究表明：胸骨柄可作為靜脈通路進(jìn)行胸骨內(nèi)輸液而成為腦脊液分流的理想載體。腦室胸骨分流術(shù)在我國(guó)內(nèi)地尚未見(jiàn)提及，國(guó)際文獻(xiàn)中也鮮有報(bào)道。最近，我們首次通過(guò)腦室胸骨分流術(shù)治愈了一例難治性腦積水的病人，該患多次行分流術(shù)失敗，其中行腦室靜脈竇分流1次，后因矢狀竇閉塞而分流失敗;腦室腹腔分流術(shù)3次，均因腹腔段粘連包裹而分流失敗?，F(xiàn)報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

男性患者、34歲，既往先天性導(dǎo)水管狹窄、腦積水。于2006年行腦室矢狀竇分流術(shù)，2015年因矢狀竇閉塞，遂行腦室腹腔分流術(shù)，后因腹腔端分流系統(tǒng)梗阻而又行腦室腹腔分流術(shù)3次，腹腔端調(diào)管術(shù)1次。此次入院患者意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清，頭痛明顯。CT表現(xiàn)為腦積水，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室明顯擴(kuò)張，四腦室形態(tài)大小正常(圖1)。入院后腦脊液常規(guī)、生化：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)115×106/L，腦脊液蛋白1.20 g/L，腦脊液氯化物118.8 mmol/L，腦脊液外觀清亮透明，腦脊液潘氏反應(yīng)(+)，白細(xì)胞分類(lèi)(單核)70%，白細(xì)胞分類(lèi)(多核)30%，腦脊液糖3.5 mmol/L。腦脊液蛋白含量明顯增高，考慮腹腔端分流管再次包裹堵塞，調(diào)整腹腔端分流管至體外接袋引流。9天后，行腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù)，體外引流暫關(guān)閉。術(shù)后證實(shí)三腦室底造瘺無(wú)效，打開(kāi)體外腹腔端引流管。隨后我們進(jìn)行了腦室胸骨分流術(shù)，術(shù)前予患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。具體術(shù)中情況：術(shù)中患者頭向左偏15度，于胸骨上窩做一“L“形弧形切口(圖2)，分離皮下，游離出腦室腹腔引流管遠(yuǎn)端，暴露胸骨柄上端后，磨鉆鉆開(kāi)胸骨柄上端骨皮質(zhì)，利用銅條鈍性將胸骨柄髓質(zhì)內(nèi)制成長(zhǎng)約4 cm隧道。反復(fù)沖洗，確認(rèn)隧道通暢，將引流管置入其中并注射生理鹽水，確認(rèn)胸骨可完好吸收生理鹽水，后將腦室腹腔分流管置入胸骨柄，骨蠟封閉胸骨柄上端漏口(圖3)。術(shù)后患者神志清楚，言語(yǔ)流利，頭痛消失，術(shù)后3天可下地行走，無(wú)感染發(fā)熱等并發(fā)癥，胸骨上窩處無(wú)明顯紅腫以及滲出。頭部CT復(fù)查提示腦積水明顯改善，三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)張消失(圖4)，胸部CT提示引流管位于胸骨柄髓質(zhì)正中，無(wú)胸骨柄骨折、氣胸、縱膈積氣等并發(fā)癥。

圖1 患者入院時(shí)頭部CT提示腦積水

圖2 手術(shù)切口位于胸骨上窩下方

2 討論

近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí)腦室胸骨分流術(shù)是一種安全可靠的腦積水分流方式[4]。利用骨質(zhì)吸收腦脊液并非首次應(yīng)用于胸骨，在60年代，Nosik提出了利用乳突吸收腦脊液，但因其存在較高的感染率、容易出現(xiàn)腦脊液瘺而未予開(kāi)展[5]。Tubbs等學(xué)者通過(guò)研究豬以及人類(lèi)尸體提出可以利用顱骨板障以及髂嵴作為腦脊液引流的“容器”，但該研究未應(yīng)用于臨床[6]。后期 Tubbs基于骨內(nèi)輸液技術(shù)，首次提出了腦室胸骨分流術(shù)[7]。

圖3 腹腔端引流管置入胸骨柄內(nèi)

圖4 術(shù)后CT復(fù)查提示腦室擴(kuò)張明顯改善

骨髓腔內(nèi)輸液是一種可以快速建立血管通路的技術(shù)，多種輸液成分如晶體液、血液制品以及藥物可以通過(guò)骨髓腔進(jìn)入到血液循環(huán)系統(tǒng)。在急危重癥患者中，常存在血壓下降，血管塌陷，建立外周血管通路往往十分困難，而骨髓腔由于其“不可塌陷“的特性，成為液體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的入口[8]。骨髓腔內(nèi)含有豐富的靜脈竇，可將血液匯聚引流至中央哈弗斯管，骨與骨之間通過(guò)Volkmann通道連接，血液或液體經(jīng)導(dǎo)靜脈或者滋養(yǎng)靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)[8]。胸骨柄作為分流置入部位有下列幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：其一，胸骨位置表淺，手術(shù)操作方便；其二，胸骨位于中線(xiàn)且距離顱骨近，有利于分流管置入，減少了分流管皮下走形過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致拉扯以及移位；其三，在成人，胸骨柄較脛骨及肱骨含有更多的紅骨髓，更加有利于腦脊液的吸收[8]；最后，經(jīng)胸骨引流的腦脊液回流至乳腺內(nèi)靜脈與奇靜脈，他們與骨髓腔內(nèi)壓力梯度可充分引流腦脊液[9]。

Tubbs等人在5具人類(lèi)尸體的胸骨柄中1 h內(nèi)注射30L水，隨后在頭部、胸部以及腹部未發(fā)現(xiàn)液體滲漏。這個(gè)研究小組又在活體猴的胸骨柄內(nèi)注射生理鹽水24 h，后經(jīng)磁共振影像未見(jiàn)血管外液體聚集。他們對(duì)2只健康的成年豬進(jìn)行了同樣的操作，2周后2只豬情況穩(wěn)定，無(wú)感染表現(xiàn)以及液體溢出。對(duì)于本例病人，患者每日經(jīng)腹腔端引流腦脊液約為100 ml，置入胸骨內(nèi)以后無(wú)引流不足或過(guò)度等表現(xiàn)，臨床癥狀上表現(xiàn)為頭痛消失、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)為無(wú)腦室擴(kuò)張等腦積水特征。這說(shuō)明胸骨柄可以充分引流吸收腦脊液。

腦室胸骨分流術(shù)的關(guān)鍵步驟為胸骨柄隧道的制備以及遠(yuǎn)端分流管的置入。神經(jīng)外科醫(yī)生在充分理解胸骨柄解剖的基礎(chǔ)上，利用神經(jīng)外科高速磨鉆可以很容易制備胸骨柄隧道。成人胸骨柄一般呈梯形，長(zhǎng)約為5.4 cm，寬約為4.9 cm，厚度約為1.2 cm[10]。有學(xué)者建議胸骨隧道的最大長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)4 cm以避免不經(jīng)意穿透胸骨柄后部皮質(zhì)而進(jìn)入上縱膈[4]。本例病人在具體手術(shù)過(guò)程中骨皮質(zhì)較容易磨開(kāi)，內(nèi)部的骨松質(zhì)利用銅條可鈍性“通開(kāi)”一縱行孔道，以放置遠(yuǎn)端分流管。

骨髓內(nèi)輸液的并發(fā)癥雖然不常見(jiàn)，總體并發(fā)癥小于1%[9]，但臨床醫(yī)師應(yīng)該予以高度重視。近期的18例薈萃分析顯示1300例骨髓腔內(nèi)輸液的病例未出現(xiàn)感染并發(fā)癥[9]。盡管在犬類(lèi)實(shí)驗(yàn)中，脂肪或骨髓栓塞概率為89%-100%，但大部分栓塞無(wú)明顯臨床癥狀且很少引起血流動(dòng)力學(xué)改變。胸骨柄內(nèi)因缺乏黃骨髓且骨髓中脂肪含量較少，故減少了栓塞的發(fā)生[11]。胸骨分流術(shù)中可能出現(xiàn)醫(yī)源性胸骨骨折、骨質(zhì)軟化以及病理性骨折，但這些情況出現(xiàn)的可能性較低。人體放射學(xué)研究提示有脛骨輸液史的患兒無(wú)明顯的生長(zhǎng)發(fā)育延遲，表明骨髓內(nèi)輸液對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯影響[12]。如果胸骨隧道穿透皮質(zhì)進(jìn)入到上縱膈，可能會(huì)損傷頭臂動(dòng)靜脈以及迷走神經(jīng)；對(duì)于年輕的患者，胸前的瘢痕會(huì)影響美觀。有報(bào)道稱(chēng)對(duì)于既往氣管切開(kāi)、胸骨骨折或手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)酥松、臨近區(qū)域感染的患者，不易進(jìn)行胸骨分流[4]。本例患者術(shù)后無(wú)骨折、感染、栓塞等并發(fā)癥。

我們對(duì)一例反復(fù)出現(xiàn)分流系統(tǒng)遠(yuǎn)端梗阻的腦積水病人進(jìn)行了腦室胸骨分流術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀消失、影像學(xué)提示腦積水明顯改善。這是中國(guó)內(nèi)地首例報(bào)道的腦室胸骨分流成功治療腦積水的病例，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，此項(xiàng)新技術(shù)將成為一個(gè)更安全、有效的腦脊液分流方法。

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