米國青，薛滿忠，馬洪穎，傅 昱，李 莉

頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血進(jìn)展腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

米國青1，薛滿忠1，馬洪穎2，傅 昱1，李 莉1

目的 研究頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血(TIA)進(jìn)展腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2010年1月—2011年1月收入院并隨訪5年的頸動(dòng)脈狹窄TIA病人129例為研究對象，根據(jù)具體情況分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組為繼發(fā)腦梗死；對照組為無繼發(fā)腦梗死。入院后，由經(jīng)過訓(xùn)練的專人統(tǒng)計(jì)收集一般資料，包括年齡、性別、吸煙指數(shù)、高血壓病、糖尿病；入院24 h內(nèi)常規(guī)抽血，檢驗(yàn)生化指標(biāo)。隨訪5年，統(tǒng)計(jì)發(fā)病情況、發(fā)病次數(shù)、時(shí)間及進(jìn)展為腦梗死的時(shí)間及生化指標(biāo)、格拉斯哥評分(GCS)、神經(jīng)功能損害情況、日常生活量表等(ADL)情況并比較。結(jié)果 試驗(yàn)組與對照組年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙指數(shù)、ABCD2評分比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別比較方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)，兩組血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他生化指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組中度狹窄比例顯著高于試驗(yàn)組(P<0.05)；試驗(yàn)組頸動(dòng)脈完全閉塞及重度狹窄病人比例顯著高于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組入院時(shí)GCS評分、中重型神經(jīng)功能缺損比率及出院時(shí)ADL量表得出的Ⅱ級預(yù)后比率及死亡率，均顯著高于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組腦損傷程度重，預(yù)后差。結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、高血壓、吸煙指數(shù)超過400、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原水平升高，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄性TIA繼發(fā)腦梗死，腦損傷重。

短暫性腦缺血；頸動(dòng)脈狹窄性；腦梗死；危險(xiǎn)因素

短暫性腦缺血(TIA)指腦血管病變引起局部腦缺血的神經(jīng)功能障礙，主要特點(diǎn)為短暫性、突發(fā)性、持續(xù)性，癥狀一般僅持續(xù)(10～20)min，1 h內(nèi)緩解，不損傷神經(jīng)功能，影像學(xué)檢查也無異常[1]。腦梗死為腦部血液循環(huán)障礙引起的局限性腦組織的缺血性壞死疾病，多見動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死[2]，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。研究表明，TIA為繼發(fā)腦梗死的常見指標(biāo)，發(fā)生短暫性腦缺血1個(gè)月內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無TIA病史者30倍以上[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是TIA和腦梗死的常見危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)、早期評估、系統(tǒng)治療可改善其預(yù)后[4]。本研究比較頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人及對照組在不同因素下的預(yù)后情況，評估頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人的危險(xiǎn)因素，旨在降低頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率，提高預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年1月收入院治療，并隨訪5年的頸動(dòng)脈狹窄TIA病人129例為研究對象，根據(jù)具體情況分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組84例為繼發(fā)腦梗死，對照組45例為無繼發(fā)腦梗死。所有病人均經(jīng)頸部血管彩色多普勒超聲確診為頸動(dòng)脈狹窄短暫性腦缺血。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合頸動(dòng)脈狹窄TIA病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合短暫性腦缺血的前循環(huán)表現(xiàn)；頸部血管彩色多普勒超聲確診為頸動(dòng)脈狹窄；排除腦梗死及腦出血病人；發(fā)病及隨訪時(shí)間超過5年；簽署知情同意書，能夠配合治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病；癲癇等其他發(fā)作性疾??；發(fā)病及隨訪時(shí)間不超過5年；不能完成隨訪；不簽署知情同意書，不能配合治療。

1.3 方法 入院后，由經(jīng)過訓(xùn)練的專人統(tǒng)計(jì)收集病人的一般資料，包括年齡、性別、吸煙指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史；入院24 h內(nèi)常規(guī)抽血，檢驗(yàn)生化指標(biāo)；隨訪5年，統(tǒng)計(jì)病人發(fā)病情況、發(fā)病次數(shù)、時(shí)間及進(jìn)展為腦梗死的時(shí)間及生化指標(biāo)、格拉斯哥評分(GCS)、神經(jīng)功能損害情況、日常生活量表(ADL)情況。

1.3.1 生化指標(biāo) 病人入院24 h內(nèi)，清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL，使用日本OLYMPUS AU400全自動(dòng)生化分析儀檢測常規(guī)生化指標(biāo)，包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.3.2 量表評價(jià) ①ABCD2評分：A代表年齡，B代表血壓，C代表臨床癥狀，D代表持續(xù)時(shí)間，2代表糖尿病。其中A、B、D各計(jì)1分；C分兩點(diǎn)，言語障礙不伴無力計(jì)1分，單側(cè)無力伴言語障礙計(jì)2分；該評分總計(jì)7分，(0～3)分為低危組，(4～5)分為中危組，(6～7)分為高危組。②格拉斯哥昏迷評分：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)，總分相加即為GCS指數(shù)，得分越高，表明意識狀態(tài)越好。每部分0～5分，共計(jì)15分。15分為意識清楚；12分～14分為輕度意識障礙；9分～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷。③中國卒中量表(CSS)：使用CSS評價(jià)病人神經(jīng)功能缺損程度，從8個(gè)部分考察病人情況，分?jǐn)?shù)為0～45分。輕型：0～15分，中型：16分～30分，重型：31分～45分。使用尼莫地平法評價(jià)病人療效，(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%。④日常生活評分量表預(yù)后分級：使用ADL評價(jià)病人預(yù)后，主要包括10項(xiàng)，根據(jù)是否需要幫助及程度分為0、5、10、15四個(gè)等級，共計(jì)100分。其中，獨(dú)立：100分，輕度依賴：75分～95分，中度依賴：50分～70分，重度依賴：25分～45分，完全依賴：0～20分。Ⅰ級預(yù)后：得分高于50分，Ⅱ級預(yù)后：得分低于50分。

1.4 隨訪 病人出院后，以電話隨訪或面談的形式進(jìn)行隨訪5年，以腦梗死、死亡為終點(diǎn)事件，隨訪期間病人均在我院治療，記錄病人情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料 試驗(yàn)組與對照組年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙指數(shù)、ABCD2評分比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別比較方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1 。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組入院時(shí)生化指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他生化指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組入院時(shí)生化指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 對照組中度狹窄比例顯著高于試驗(yàn)組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組頸動(dòng)脈完全閉塞及重度狹窄比例顯著高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他項(xiàng)目比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3 。

2.4 兩組腦損傷程度比較 試驗(yàn)組入院時(shí)GCS評分、中重型神經(jīng)功能缺損比率及出院時(shí)ADL量表得出的Ⅱ級預(yù)后及死亡率，均顯著高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組腦損傷程度重，預(yù)后差。詳見表4。

表3 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 %

表4 兩組腦損傷程度比較

3 討 論

短暫性腦缺血為顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的一過性腦或視網(wǎng)膜功能障礙[6]。該病的發(fā)病機(jī)制主要包括：①血流動(dòng)力學(xué)說[7]，腦血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)，病變血管血流減少引起一過性腦缺血癥狀，血壓恢復(fù)后，腦血流供應(yīng)正常，癥狀消失。②微栓塞學(xué)說[8]，頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈微栓子脫落，隨血流進(jìn)入大腦，堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈，腦部產(chǎn)生缺血，當(dāng)栓子崩解或移向遠(yuǎn)端后，緩解了局部缺血癥狀。③其他學(xué)說，包括顱內(nèi)動(dòng)脈炎、腦血管痙攣等因素也可引起短暫性腦缺血癥狀。病因及發(fā)病機(jī)制不同，病人的臨床特點(diǎn)及預(yù)后也不盡相同。研究表明，頸動(dòng)脈狹窄為TIA繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄導(dǎo)致短暫性腦缺血的機(jī)制為：①頸動(dòng)脈狹窄，血流速度加快，易出現(xiàn)旋渦，改變了血流動(dòng)力學(xué)，引起狹窄處動(dòng)脈局部痙攣，引起缺血癥狀[10]；②頸動(dòng)脈狹窄管腔內(nèi)，腦部血供減少，血流不穩(wěn)，在血壓下降等刺激下易加重腦部血液供應(yīng)減少，引起TIA[11]；③狹窄處形成粥樣硬化斑塊，微血栓脫落流至腦部，形成栓塞，引起TIA。

本研究比較了兩組頸動(dòng)脈狹窄程度，結(jié)果表明，試驗(yàn)組重型頸動(dòng)脈狹窄比率顯著高于對照組。TIA為常見的急性缺血性腦血管病，短期內(nèi)發(fā)展為腦梗死概率較高，腦梗死常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，常累及頸動(dòng)脈，隨著病情進(jìn)展，頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人頸動(dòng)脈越狹窄，腦血流供應(yīng)越差，腦梗死概率越高。對比繼發(fā)腦梗死因素表明，高齡為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但兩組平均發(fā)病年齡未見顯著性差異。高血壓病病人血管長期高壓，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性降低，管腔狹窄，因此頸動(dòng)脈狹窄性TIA合并高血壓后，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高[12]。糖尿病為TIA預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究表明，兩組合并糖尿病病人比例具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與高血糖病人血管黏附分子水平增加，促進(jìn)了微血管損傷有關(guān)。試驗(yàn)組吸煙指數(shù)超過400比例顯著高于對照組，吸煙增加了頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。在常規(guī)生化指標(biāo)上，試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原顯著高于對照組，主要可能原因?yàn)閇13]：①在頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人中，局部血流動(dòng)力學(xué)改變，栓子引發(fā)血管栓塞，促進(jìn)血小板聚集；②纖維蛋白促進(jìn)血栓形成，病人處于高凝狀態(tài)，纖溶功能亢進(jìn)，提高了纖維蛋白水平。試驗(yàn)組入院時(shí)GCS評分、中重型神經(jīng)功能缺損比率及出院時(shí)ADL量表得出的Ⅱ級預(yù)后比率及死亡率，均顯著高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明試驗(yàn)組腦損傷程度重，預(yù)后差。

頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人繼發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、高血壓、吸煙指數(shù)超過400、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原水平升高，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄性TIA繼發(fā)腦梗死，腦損傷重。因此，應(yīng)對頸動(dòng)脈狹窄性TIA病人引起足夠重視，及時(shí)干預(yù)采用有效的評價(jià)手段評估繼發(fā)腦梗死的概率，同時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，降低病人繼發(fā)腦梗死危險(xiǎn)，改善預(yù)后。但本研究納入病例較少，未能完全排除其他因素，頸動(dòng)脈狹窄性TIA進(jìn)展腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素仍需大量病例資料，多中心研究等進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 華揚(yáng)，鄭宇，凌晨，等.動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈狹窄和缺血性卒中的相關(guān)性[J].中國腦血管病雜志，2004，1(2)： 69-72.

[2] 元小冬，何世華，王炎.頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)和支架植入治療的臨床及隨訪研究[J].中華神經(jīng)科雜志，2002，35(5)： 268-270.

[3] Kernan WN，Ovbiagele B，Black HR，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45(7)： 2160-2236.

[4] 王春霞，徐艷國，趙仁亮.短暫性腦缺血發(fā)作早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估研究的進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8)： 888-890.

[5] 王擁軍，劉鳴，蒲傳強(qiáng).中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015 (4)： 258-273.

[6] Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al.Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis pooled data analysis from prospective studies[J].Stroke，2013，44(3)： 598-604.

[7] 陳芳，呂海東，秦東香.ABCD2 評分及責(zé)任血管狹窄對短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測價(jià)值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(3)： 289-292.

[8] Gupta A，Chazen JL，Hartman M，et al.Cerebrovascular reserve and stroke risk in patients with carotid stenosis or occlusion a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2012，43(11)： 2884-2891.

[9] 旃培艷，張臨洪，徐武平，等.短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中的危險(xiǎn)因素及腦動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(24)： 6265-6266.

[10] Araki Y，Kumakura H，Kanai H，et al.Prevalence and risk factors for cerebral infarction and carotid artery stenosis in peripheral arterial disease[J].Atherosclerosis，2012，223(2)： 473-477.

[11] Gupta A，Baradaran H，Schweitzer AD，et al.Carotid Plaque MRI and stroke risk a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2013，44(11)： 3071-3077.

[12] 孔小明，趙紅如，倪建強(qiáng)，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者急性期強(qiáng)化抗血小板治療的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(15)： 2580-2581.

[13] 劉曉紅，吳玉芙，臧婷臻，等.應(yīng)用 CT 血管成像檢測頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與短暫性腦缺血發(fā)作的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(33)： 3916-3919.

(本文編輯王雅潔)

Analysis of Related Risk Factors of Cerebral Infarction in Patients with Carotid Artery Stenosis TIA

Mi Guoqing，Xue Manzhong，Ma Hongying，F(xiàn)u Yu，Li Li

Tangshan Ninth Hospital， Tangshan(063000)，Hebei，China

Objective To investigate the risk factors of cerebral infarction in patients with carotid artery stenosis transient cerebral ischemia (TIA).Methods One hundred and twenty-nine patients with carotid artery stenosis TIA were selected as the research object， and divided into the experimental group for secondary to cerebral infarction and the control group without secondary to cerebral infarction.After admission，the general information were collected， including age， gender， smoking index， history of hypertension， history of diabetes mellitus.The biochemical indexes were tested within 24 hours after admission.After 5 years of follow-up， the incidence， onset frequency， time and progress for cerebral infarction and biochemical indexes， Glasgow Coma Scale (GCS) score， nerve function damage， Activities of Daily Living (ADL) score were observed.Results There was significant difference in age， history of diabetes， hypertension， smoking index and ABCD2 score between two groups (P<0.05).There was significant difference in platelet count and fibrinogen at the time of admission between two groups (P<0.05).The proportion of patients with moderate stenosis in the control group was significantly higher than that in the experimental group (P<0.05).The proportion of the carotid artery occlusion and stenosis in the experimental group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).The GCS score， moderate and severe neurological deficit ratio at admission and ADL derived class II prognosis rate and mortality at discharge were significantly higher than those in the control group (P<0.05).The results showed that the degree of brain injury was heavy and the prognosis was poor in the experimental group.Conclusion The risk factors in carotid artery stenosis of TIA patients with secondary cerebral infarction are age， diabetes， hypertension， smoking index more than 400， elevated platelet counts and fibrinogen levels.The carotid artery stenosis of TIA patients with secondary cerebral infarction has severe brain damage.

transient cerebral ischemia；carotid stenosis；cerebral infarction；risk factors

河北省科技廳計(jì)劃外項(xiàng)目(No .20140681)

1.河北省唐山市第九醫(yī)院(河北唐山 063000)，E-mail：miguoqing2001@sina.com； 2.河北省唐山工人醫(yī)院

引用信息：米國青，薛滿忠，馬洪穎，等.頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血進(jìn)展腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1110-1113.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.032

1672-1349(2017)09-1110-04

2016-05-06)