李玉錦,張大志,王懷江

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不同方式引導(dǎo)腋路置管對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

李玉錦,張大志,王懷江

目的 比較不同方式引導(dǎo)腋路置管對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取2011-03至2014-09北京積水潭醫(yī)院行90例肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者，隨機(jī)分成3組，每組30例，分別為超聲引導(dǎo)組(U組)、神經(jīng)刺激器組(N組)和神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)組(NU組)。分別運(yùn)用超聲、神經(jīng)刺激器和超聲聯(lián)合刺激器在橈神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。記錄3組患者的置管時間、是否有血管損傷及術(shù)后(靜息和功能鍛煉時)24、48、72 h的數(shù)字疼痛分級法(NRS)評分，并同時監(jiān)測3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼按壓總次數(shù)(72 h)及患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)。結(jié)果 N組置管時間(5.2±1.6)min明顯比U組(3.2±0.5)min和NU組(3.6±1.2)min長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。N組有7例在置管過程中血管損傷而U組與NU組無損傷血管發(fā)生。3組的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時均無明顯差異。3組患者術(shù)后72 h舒芬太尼的按壓總次數(shù)N組(20.8±5.5)明顯多于U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)部位置管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于神經(jīng)刺激器，同時在超聲引導(dǎo)下腋路置管可以避免血管損傷。

羅哌卡因；腋路臂叢；肘關(guān)節(jié)松解術(shù)

肘關(guān)節(jié)由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，并且對功能要求較高，通常在受到創(chuàng)傷后極易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬[1]。為改善關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，多需要通過關(guān)節(jié)松解術(shù)來改善肘關(guān)節(jié)的功能[2]。然而，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后的劇烈疼痛使得術(shù)后的功能鍛煉受到限制[3]，而且關(guān)節(jié)松解效果很大程度上又取決于術(shù)后早期功能鍛煉的配合。超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯因具有可視性、實時性及高成功率而受到廣大麻醉醫(yī)師的青睞[4-6]。本研究通過觀察超聲及刺激器引導(dǎo)下腋路連續(xù)置管對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，從而為肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛與功能鍛煉提供較好的置管方式。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)選取2011-03至2014-09北京積水潭醫(yī)院行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者90例(后正中入路)，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重糖尿病、先天性神經(jīng)肌肉疾病及穿刺部位感染的患者。與患者簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。90例隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組(U組)、神經(jīng)刺激器組(N組)和神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)組(NU組)，每組30例。3組患者間年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒情況及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)3組患者基線資料比較 ±s)

注：U組，超聲引導(dǎo)組；N組，神經(jīng)刺激器組；NU組，神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)組

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后均連接心電圖監(jiān)護(hù)，血氧飽和度，無創(chuàng)動脈血壓，并持續(xù)給予面罩吸氧。神經(jīng)阻滯前給予咪達(dá)唑侖，劑量0.03 mg/kg及舒芬太尼，劑量0.1 μg/kg靜脈注射。患者采取平臥位，患肢外展80 °～90 °，前臂伸直，暴露腋窩，對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。U組采用超聲定位(美國Sonosite公司，線長38 mm，10 ～ 12 MHz線陣高頻探頭)，探頭(包裹無菌手套)置于患者腋窩處以獲得臂叢的最佳影像，調(diào)節(jié)超聲影像至最佳。超聲引導(dǎo)下采用平面外進(jìn)針技術(shù)，穿刺針型號為可留置神經(jīng)叢阻滯套件(531156-31A，德國寶雅醫(yī)療)。經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針至腋動脈周圍橈神經(jīng)附近,給予0.5%羅哌卡因20 ～25 ml。之后將套件內(nèi)導(dǎo)管置入，導(dǎo)管置入深度為穿刺針外5 cm。N組使用神經(jīng)刺激器定位(德國寶雅醫(yī)療，PAJUNK)，在腋動脈附近做穿刺點(diǎn)，將可留置神經(jīng)叢阻滯套件經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針行橈神經(jīng)定位初始電流為2 Hz、1 mA。當(dāng)手出現(xiàn)抬腕、伸指動作后，刺激電流逐漸減小至0.3 mA，手部肌肉收縮剛好消失時給予0.5%羅哌卡因20～25 ml。之后將導(dǎo)管從穿刺針內(nèi)置入，導(dǎo)管置入深度為穿刺針外5 cm。NU組與U組使用相同的超聲進(jìn)行實時監(jiān)視，同時使用神經(jīng)刺激器和可留置神經(jīng)叢阻滯套件(同上)經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針行橈神經(jīng)定位,以相同的初始電流進(jìn)行刺激。當(dāng)手出現(xiàn)抬腕、伸指動作后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA，手部肌肉收縮剛好消失時固定穿刺針，給予0.5%羅哌卡因20～25 ml。操作同N組。以上3組置管完成后，均進(jìn)行常規(guī)靜脈全麻誘導(dǎo)，喉罩置入，靜吸復(fù)合維持麻醉(深度，BIS 40～60)。術(shù)畢，經(jīng)導(dǎo)管連接泵，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5 ml/h，PCA一次0.5 ml，鎖定時間為30 min。靜脈補(bǔ)充鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼150 μg，用生理鹽水稀釋至100 ml，無背景流量，在患者感覺疼痛時可自主按壓，每按一次泵出的劑量為2 ml，鎖定時間為10 min。觀察并記錄3組患者置管時間、是否有血管損傷及術(shù)后24、48、72 h(靜息和功能鍛煉時)的數(shù)字疼痛分級法(NRS)評分，一并記錄3組患者術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼按壓總次數(shù)及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 置管時間及血管損傷情況 N組置管時間(5.2±1.6)min明顯長于U組(3.2±0.5)min和NU組(3.6±1.2)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；穿刺部位局部出現(xiàn)血腫認(rèn)為其在穿刺過程中造成了血管損傷，N組有7例在置管過程中血管損傷，而U組與NU組未發(fā)生損傷血管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后靜息及功能鍛煉時NRS評分 3組患者的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 三組肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者靜息和功能鍛煉時術(shù)后不同時間NRS評分 ±s)

注：U組，超聲引導(dǎo)組；N組，神經(jīng)刺激器組；NU組，神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)組

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù) 3組患者術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼的按壓總次數(shù)N組(20.8±5.5)明顯多于U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，圖1)。

圖1 三組肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼用量

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后N組13例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，1例皮膚瘙癢；U組12例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，1例皮膚瘙癢；NU組13例發(fā)生惡心、嘔吐癥狀，3組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

目前，肘關(guān)節(jié)僵硬的治療主要分為非手術(shù)療法和行關(guān)節(jié)松解術(shù)法[7]。非手術(shù)治療主要依靠康復(fù)鍛煉，但周期長見效慢，而且目前還未有統(tǒng)一的康復(fù)計劃。部分情況嚴(yán)重患者，非手術(shù)治療無效并且符合手術(shù)指征可行關(guān)節(jié)松解術(shù)，但關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)后的劇烈疼痛是醫(yī)師需要解決的關(guān)鍵問題。肘關(guān)節(jié)主要受橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等眾多神經(jīng)的支配。在以往的研究中，研究者僅就腋路置管與靜脈鎮(zhèn)痛對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的差異進(jìn)行比較探討，并沒有明確指出具體刺激的神經(jīng)[8]。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，相對于其他神經(jīng)，利用神經(jīng)刺激器刺激橈神經(jīng)時置管術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果最好，因此本研究的3組患者均選取橈神經(jīng)作為目標(biāo)神經(jīng)，觀察不同方式引導(dǎo)腋路置管對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉是否需要神經(jīng)刺激器的輔助目前的研究看法不一，與神經(jīng)阻滯的部位和藥量等有一定的關(guān)系[9]。一般認(rèn)為，深部神經(jīng)阻滯如腰叢、坐骨神經(jīng)等阻滯麻醉在超聲引導(dǎo)下需要神經(jīng)刺激器的輔助，而比較表淺的神經(jīng)阻滯麻醉如臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等不需要神經(jīng)刺激器的輔助。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組的NRS評分不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時均無明顯差異，說明神經(jīng)刺激器并沒有提高超聲引導(dǎo)下腋路置管的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。這與文獻(xiàn)[10，11]的研究結(jié)論略有不同?？赡苁怯捎谟^察的目的不同，張大志等[10]主要研究橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)完全阻滯麻醉，而本研究主要觀察橈神經(jīng)的阻滯區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在本研究中N組的NRS與U組和NU組的NRS不論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時無明顯差異，但U組(15.7±3.5)和NU組(17.0±3.7)患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于N組(20.8±5.5)，說明超引導(dǎo)下的腋路置管鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于神經(jīng)刺激器。分析其中的原因發(fā)現(xiàn)可能是由于，神經(jīng)刺激器雖然可以在目標(biāo)神經(jīng)的定位中發(fā)揮作用，由于操作過程屬于是盲探，所以不能保證注射進(jìn)入的局部麻醉藥完全地包繞目標(biāo)神經(jīng)，故神經(jīng)刺激器阻滯存在一定的失敗率[12,13]。本研究在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下，其可視性可以保證注射進(jìn)入的藥物包繞和浸潤神經(jīng)束，從而提高了腋路臂叢阻滯的成功率。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，N組有7例在置管時出現(xiàn)血管損傷的情況而U組與NU組無損傷情況出現(xiàn)。同時實際操作過程中N組的平均操作時間要長于U組與NU組。說明超聲引導(dǎo)下腋路置管，不僅具有更低的血管損傷率，并且鎮(zhèn)痛效果好，建議在超聲引導(dǎo)下行腋路置管。

支配肘關(guān)節(jié)臂后區(qū)皮神經(jīng)為臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分支)，臂后區(qū)外下部為臂外側(cè)下皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分支)，前臂后區(qū)中間為前臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分支)，內(nèi)、外側(cè)緣分別為前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)。本研究中肘關(guān)節(jié)松解術(shù)采用后正中入路手術(shù)切口正好處于橈神經(jīng)皮神經(jīng)支配區(qū)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。同時在腋鞘中局麻藥也可以向正中神經(jīng)和尺神經(jīng)方向擴(kuò)散，因此支配肘關(guān)節(jié)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的分支可以被阻滯從而滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。

總之，在超聲引導(dǎo)下橈神經(jīng)部位置管不僅具有很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 而且可以減少血管損傷發(fā)生率，建議臨床采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管操作。

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(2016-12-15收稿 2017-02-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Analgesic efficacy of different continuous axillary brachial plexus block after elbow stiffness

LI Yujin, ZHANG Dazhi, and WANG Huaijiang.

Department of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Objective To compare the analgesic efficacy of different continuous auxillary brachial plexus block after elbow stiffness.Methods Ninety patients were randomly and equally allocated into three groups: U group(ultrasound-guided alone), N group( nerve stimulator-guided) and NU group(nerve stimulator-guided and ultrasound-guided). The catheter was placed around radial nerves, respectively. The time taken to place the catheter and injury to blood vessels were recorded, respectively. The numerical rating scale scores(NRS) were assessed at rest and during passive mobilization at 24 h , 48 h and 72 h, postoperatively. The number of times the sufentanil PCA button was pressed was recorded at 72 h,postoperatively and the occurrence of such adverse reactions as nausea, vomiting, itching and respiratory depression was observed.Results The time it took to place the catheter in the N group(5.2±1.6)min was significantly longer than that of U group(3.2±0.5)min and NU group(3.6±1.2)min (P<0.05). The difference of NRS scores was not significant between the three groups at rest or during passive mobilization at 24 h, 48 h and 72 h after operation. There were seven cases of injury to blood vessels in the N group, but there was none in the U group or NU group (P<0.05). The sufentanil PCA button was pressed more often in the N group than in the other two groups(P<0.05).Conclusions The postoperative analgesia effect of the ultrasound guided approach is better than that of the nerve stimulator. Placing the catheter around radial nerves guided by ultrasound can prevent injury to blood vessels.

ropivacaine； axillary brachial plexus；elbow stiffness

李玉錦，碩士，主治醫(yī)師。

100035，北京積水潭醫(yī)院麻醉科

張大志，E-mail：zhangdazhi23@sina.com

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