孫艷軍，龔仁華，蔡 軍，鐘興國，范育林，劉學(xué)停，楊柳生，孫登群

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梗阻型急性膽源性胰腺炎兩種療法效果比較

孫艷軍，龔仁華，蔡 軍，鐘興國，范育林，劉學(xué)停，楊柳生，孫登群

目的 比較腹腔鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancr -eatography，ERCP)兩種方法治療梗阻型急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的療效。方法 回顧性分析2010-03至2016-05收治的62例梗阻型ABP患者，所有患者均行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，明確診斷。其中腹腔鏡治療組39例，經(jīng)ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy ，EST) 23例(ERCP組)，比較術(shù)后兩組患者檢驗指標(biāo)，包括兩組患者術(shù)前、術(shù)后的WBC 、CRP、血清AMY指標(biāo)，以及總住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果 腹腔鏡組及ERCP組術(shù)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)速度：WBC[ (4.35±0.87)dvs(5.15±1.04)d]、CRP[(3.35±1.23) dvs(3.64±0.87)d]、血清AMY[ (4.37±0.89)dvs(4.86±0.79)d]，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而總住院天數(shù)ERCP組[(12.5±1.5) dvs(8.5±2.0)d]較高(P<0.05)；兩組患者均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。在隨訪中發(fā)現(xiàn)2例ERCP術(shù)后患者1個月內(nèi)再次發(fā)生ABP。并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡是治療梗阻型ABP的有效方法，并可以保留Oddi 括約肌功能，安全可靠，患者受益率高。

胰腺炎；梗阻；膽管炎；腹腔鏡；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是常見的急腹癥之一，是我國最常見胰腺炎類型[1]，約占我國急性胰腺炎的50%以上[2]，尤其對于合并膽道梗阻和(或) 膽管炎的膽源性胰腺炎患者，膽管炎和胰腺炎多會加重病情進(jìn)展形成惡性循環(huán)，常需外科干預(yù)[3]。目前，臨床治療主要以微創(chuàng)治療為主，包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查及ERCP和十二指腸乳頭EST為主，兩種治療方式都在臨床廣泛開展，均取得了較好的治療效果。筆者總結(jié)、歸納并比較兩種治療方法的效果和可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2010-03至2016-05收治的經(jīng)微創(chuàng)方法治療的62例ABP患者資料，其中，男20例，女42例，年齡19～79歲，平均(54.0±3.7)歲(表1)。所有患者入院24 h內(nèi)行上腹部CT檢查，按CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。術(shù)前均行常規(guī)檢查上腹部MRI+MRCP檢查，證實為胰腺炎合并膽道結(jié)石性梗阻和(或) 膽管炎，排除膽胰系統(tǒng)腫瘤等疾病，符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診治指南(2014)中AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)：CT評分+壞死評分標(biāo)準(zhǔn)，分A～E級加壞死情況評分，總分0～10分。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)告知兩種治療方式的利弊，由患方選擇治療方式，并簽署知情同意書。

1.2 方法 腹腔鏡組：全身麻醉氣管插管，四孔法處理膽囊三角，明確三管關(guān)系，充分游離膽總管上段，穿刺明確膽總管，膽汁送培養(yǎng)+藥敏試驗，縱行切開膽總管前壁，膽道鏡取盡結(jié)石，取石網(wǎng)籃通過Oddis’括約肌證實遠(yuǎn)端通暢放置合適T形管，3-0可吸收縫線縫合膽總管前壁，切除膽囊，文氏孔放置腹腔引流管D孔引出，術(shù)后3 d腹部超聲檢查無異常后拔除腹腔引流管。 ERCP組：喉部局部麻醉下行十二指腸鏡檢查，找到十二指腸乳頭部，找到開口置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，行胰膽管造影明確膽道梗阻情況及結(jié)石大小個數(shù)及具體位置，根據(jù)結(jié)石大小行球囊擴(kuò)張或乳頭切開，網(wǎng)籃結(jié)合球囊盡可能取盡結(jié)石，完成手術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，術(shù)后待淀粉酶恢復(fù)基本正常(約1周)后行鼻膽管造影，明確有無結(jié)石及梗阻，若恢復(fù)尚可，予以24 h后拔除鼻膽管。待胰腺炎恢復(fù)2～3周后再行二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 結(jié) 果

ERCP組、腹腔鏡組之間的年齡、性別、CTSI分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。術(shù)后WBC、血清淀粉酶及CRP恢復(fù)時間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05) ；總住院時間及住院費(fèi)用ERCP組高于腹腔鏡組(P<0.05，表2)。腹腔鏡組患者1例術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)加強(qiáng)引流等非手術(shù)治療后痊愈； ERCP組1例出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎癥狀加劇，1例術(shù)后黑便2 d，經(jīng)非手術(shù)治療后均痊愈。所有患者隨訪3～6個月，其中ERCP組1個月內(nèi)2例再次發(fā)生膽源性胰腺炎，復(fù)發(fā)率為8.7%(2/23)。兩組患者均痊愈出院，無圍術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

表1 兩組急性膽源性胰腺炎患者一般資料 (n；%)

表2 兩組急性膽源性胰腺炎患者術(shù)后的臨床指標(biāo)比較 ±s)

3 討 論

3.1 鑒別診斷 ABP為各種復(fù)雜原因引起的Vater壺腹阻塞，導(dǎo)致胰腺外分泌的分泌液流出受阻、膽胰液返流激活胰酶[4]。其治療關(guān)鍵在于鑒別有無膽道梗阻，因為膽道梗阻合并胰腺炎多會加重病情進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。目前較常用的檢查：(1)腹部B超對膽道結(jié)石診斷的敏感性較高，可達(dá)80%～90%，但易受腸道積氣、腹壁脂肪較厚等影響，對膽總管下段結(jié)石診斷困難；(2)ERCP可明確診斷膽總管結(jié)石并同時進(jìn)行相關(guān)治療放置鼻膽管引流。但該檢查可能引起十二指腸乳頭水腫并繼發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥[5]； (3)MRCP為無創(chuàng)性檢查對膽道結(jié)石的敏感性、特異性高，應(yīng)該作為臨床首選。

3.2 治療方式選擇 對于伴有明顯膽道梗阻的ABP，解除梗阻應(yīng)作為首要任務(wù)[1]。研究顯示，早期解除膽道梗阻可有效降低伴膽汁淤積ABP患者并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。對防止胰腺炎進(jìn)一步加重甚至發(fā)生壞死尤為重要。對ABP合并急性膽管炎的患者，應(yīng)用ERCP/EST技術(shù)多可快速、有效地緩解膽道壓力解除梗阻，逆轉(zhuǎn)膿毒血癥進(jìn)程，阻止胰腺病變的進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)用價值確切，尤其對老年患者基礎(chǔ)疾病較多，身體條件不能耐受手術(shù)的患者及可能并存非結(jié)石因素(如膽管狹窄、胰膽管變異C-P型、腫瘤等)梗阻的治療為首選。腹腔鏡組6例重癥老年患者均先行內(nèi)鏡治療，好轉(zhuǎn)后再擇期手術(shù)，效果滿意。但對單純膽囊多發(fā)小結(jié)石和膽總管多發(fā)結(jié)石的ABP患者來說，早期的ERCP、EST能否使患者獲益仍存在爭議，研究顯示單純內(nèi)鏡治療出院后胰腺炎復(fù)發(fā)率高達(dá)32%～61%[7]。內(nèi)鏡治療后仍需擇期行膽囊切除和(或)膽總管探查才能減少胰腺炎的復(fù)發(fā)，明顯增加住院費(fèi)用延長了住院周期[8]。ERCP組經(jīng)ERCP治療后1個月內(nèi)有2例再次發(fā)生膽源性胰腺炎，復(fù)發(fā)率為8.7%(2/23)，再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)(1例)和腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)(1例)治愈。盡管近年來ERCP技術(shù)日趨成熟，但作為一種侵入性檢查治療手段，ERCP有不可回避的近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期問題，近期包括：誘發(fā)、加重胰腺炎；出血及十二指腸穿孔。本組有1例行EST治療后出現(xiàn)十二腸出血，最后經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、止血及營養(yǎng)支持等治療后治愈；遠(yuǎn)期的有：Oddi括約肌狹窄； Oddi括約肌功能障礙致反流性膽管炎等。LC+LCBDE手術(shù)的優(yōu)勢在于：(1)解決了膽道梗阻改善胰腺炎性反應(yīng)狀，保留括約肌功能；(2)解決了單純內(nèi)鏡治療后仍需再次行膽囊切除或ERCP/EST失敗后需膽總管探查的問題[9]；(3)腹腔鏡患者總的住院時間和住院費(fèi)用低于ERCP患者?？傮w來說，腹腔鏡手術(shù)使該類患者獲得更高的受益。

3.3 手術(shù)時機(jī)選擇 目前，對梗阻型ABP腹腔鏡手術(shù)時機(jī)仍存在爭議。Sinha[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于ABP，治療1周好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡手術(shù)較胰腺炎治愈出院后 6～8周后再行腹腔鏡手術(shù)相比，后者手術(shù)切除困難更大，且有ABP再發(fā)可能。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道筆者認(rèn)為：(1)膽道梗阻明顯的ABP建議非手術(shù)治療48～72 h患者癥狀稍有所好轉(zhuǎn)即可行腹腔鏡手術(shù)，可及時解除梗阻防止胰腺炎進(jìn)一步進(jìn)展，阻止合并膽管炎發(fā)病的可能;(2)膽道梗阻不伴明顯的ABP可非手術(shù)治療，在胰腺炎治療1周左右，此時腹部癥狀明顯改善，淀粉酶基本恢復(fù)正常，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查+T管引流術(shù)較為理想。

3.4 手術(shù)操作體會 盡管腹腔鏡手術(shù)處理梗阻型ABP有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但仍不能忽視手術(shù)本身的困難：(1)腹腔廣泛的炎性反應(yīng)導(dǎo)致出血因素增多，影響手術(shù)視野；(2)該類患者多為膽道疾病反復(fù)發(fā)作，膽囊三角解剖不清楚，分離困難； (3)合并膽總管結(jié)石的患者因肝十二指腸韌帶充血水腫，有時對膽總管解剖、辨識比想象中困難的多。因此，操作要求較高，除常規(guī)暴露“三管一壺腹”外，同時操作中把握肝門部的解剖特點，如大部分患者有Rouviere溝，以Rouviere溝及其延長線之上后三角為安全操作空間可進(jìn)行銳性解剖，多使用銳性、鈍性分離結(jié)合的辦法，充分解剖三角結(jié)構(gòu)。筆者的經(jīng)驗是在腹腔放置一塊紗布，便于視野清晰，對重點部位的壓迫止血、幫助分離，避免感染物污染腹腔。分離肝十二指腸韌帶時避免使用暴力，應(yīng)動作輕柔，以膽囊管或壺腹部為支點，反復(fù)牽拉-放松的方法仔細(xì)探查膽總管部位予以適當(dāng)解剖，避免過度解剖損傷門靜脈及十二指腸。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于以往相對的手術(shù)禁忌證有不斷的突破，臨床實踐證明腹腔鏡手術(shù)治療膽源性胰腺炎是安全的、可行的，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、明顯縮短住院時間、降低患者總住院費(fèi)用等優(yōu)點，近期療效與ERCP聯(lián)合EST相當(dāng)，并保留Oddi 括約肌功能，使指征明確的患者明顯獲益。

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(2016-11-07收稿 2017-02-22修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Clinical observation of Mini-invasive therapy for obstructive acute biliary pancreatitis

SUN Yanjun，GONG Renhua，CAI Jun，ZHONG Xingguo，F(xiàn)AN Yulin，LIU Xueting，YANG Lliusheng，and SUN Dengqun.

Department of General Surgery，Anhui Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Hefei 230041，China

Objective To evaluate the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration and ERCP in the treatment of obstructive acute biliary pancreatitis.Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 62 patients with obstructive acute biliary pancreatitis treated in our hospital between March 2010 and May 2014. All the patients had undergone conventional treatment beforemagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was used to confirm stones in the common bile duct. Among them, 39 patients received laparoscopic common bile duct exploration (laparoscopic group), and the remaining 23 patients ERCP combined with EST (ERCP group). The postoperative changes in white blood cell (WBC) count and C-reactive protein(CRP), total hospitalization time and costs of surgery were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups (P>0.05)in the time taken by blood test indicators to return to normal after operation:WBC [( 4.35±0.87)dvs(5.15±1.04)d]、CRP[(3.35±1.23) dvs(3.64±0.87)d ] and blood AMY [ (4.37±0.89)dvs(4.86±0.79)d] .The total hospitalization time was longer in ERCP group[(12.5±1.5)dvs(8.5±2.0)d](P<0.05). In both groups, the cure rate was 100% and no severe complications or death occurred. During the follow-up, there were two patients whose acute biliary pancreatitis recurred in ERCP group.Conclusions Laparoscopic common bile duct exploration is safe, feasible and of more benefit for patients with obstructive acute biliary pancreatitis，and it can retain the function of the Oddi's sphincter．

pancreatitis; obstruction; cholangitis; laparoscopy; endoscopic retrograde cholangiopancreatography

孫艷軍，博士，主治醫(yī)師

230041 合肥，武警安徽總隊醫(yī)院普外科

孫登群， E-mail:sundengqunsyl@126.com

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