孟雷++李艷彬++許崇永++都繼成

[摘要] 目的 探討MSCT平掃加增強(qiáng)檢查聯(lián)合后處理技術(shù)在結(jié)腸癌術(shù)前診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2011年9月～2015年12月溫州市第七人民醫(yī)院診治的90例結(jié)腸癌患者的臨床資料，記錄所有患者的MSCT平掃加增強(qiáng)檢查特征，并進(jìn)行聯(lián)合后處理技術(shù)分析，比較術(shù)前TNM分期進(jìn)行診斷與術(shù)后病理結(jié)果。 結(jié)果 90例結(jié)腸癌患者中，35例患者病灶部位在升結(jié)腸和盲部、22例在乙狀結(jié)腸、18例在直腸、10例在橫結(jié)腸、5例在降結(jié)腸；MSCT平掃加增強(qiáng)檢查特征主要為腸壁增厚、腸腔狹窄、腸腔內(nèi)腫塊、腸壁的異常強(qiáng)化。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT對(duì)結(jié)腸癌T1～T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為100%、75.0%、81.8%、100%，符合率為85.6%，Kappa檢驗(yàn)值為0.772；MSCT對(duì)結(jié)腸癌N0～N2期的診斷準(zhǔn)確率分別為100%、78.6%、92.3%，符合率為82.2%，Kappa檢驗(yàn)值為0.571；MSCT對(duì)結(jié)腸癌M0～M1期診斷準(zhǔn)確率、符合率都為100.0%，一致性為1.000。 結(jié)論 MSCT平掃加增強(qiáng)檢查聯(lián)合后處理技術(shù)在結(jié)腸癌的術(shù)前診斷能夠較清晰呈現(xiàn)病灶部位特征，結(jié)腸癌TNM分期較為準(zhǔn)確，診斷和分期結(jié)果與病理分析結(jié)果保持良好一致性，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；術(shù)前診斷；TNM分期；多層螺旋CT；后處理技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.2；R730.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0138-04

[Abstract] Objective To explore the application values of MSCT plain scan and enhanced examination combined post processing technique in preoperative diagnosis and staging of colon cancer. Methods From September 2011 to December 2015， in Seventh People's Hospital of Wenzhou City， the clinical data of 90 colon cancer patients were retrospectively analyzed. All patients were recorded MSCT plain scan and enhanced scan characteristics， and they were given the post processing， compared with the preoperative diagnosis and staging by the postoperative pathological results. Results In the 90 patients， there were 35 patients were lesions located in ileocecum and ascending colon ， 10 patients were transverse colon， 5 patients were descending colon， 22 patients were sigmoid colon and 18 patients were rectum； MSCT scan and enhanced scan abnormal enhancement was mainly characterized by bowel wall thickening， stenosis， intraluminal mass and intestinal wall. As the pathological results as the standard， the diagnostic accuracy of MSCT on colon cancer T1-T4 stage were 100%， 75%， 81.8%， 100%， the coincidence rate was 85.6%， the Kappa test value was 0.772； the diagnostic accuracy of MSCT on colon cancer N0-N2 stage were 100%， 78.6% and 92.3%， the coincidence rate is 82.2%， the Kappa test value was 0.571； MSCT on colon cancer M0-M1 diagnosis accuracy， the coincidence rate were 100%， the consistency was 1.000. Conclusion MSCT plain scan and enhanced examination combined post processing technique in preoperative diagnosis of colon cancer can effectively display the pathological characteristics of colon cancer， it can be better on colorectal cancer preoperative clinical staging TNM， it has good consistency with pathological results that has very important application values.

[Key words] Colon cancer； Preoperative diagnosis； TNM staging； Multi-slice spiral CT； Post processing technique

結(jié)腸癌是繼肺癌、乳腺癌之后第三常見的惡性腫瘤，隨著我國(guó)居民生活飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變，近些年我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸升高，患病平均年齡逐漸降低[1]。結(jié)腸癌的首發(fā)癥狀由于病變所處位置不同而不盡相同，不過(guò)常見癥狀包括貧血、便頻、腹脹、腹部包塊、腹痛等[2-3]。目前結(jié)腸癌檢查和診斷以內(nèi)視鏡、X線造影檢查為主，但是上述方法只能觀察腔內(nèi)的病變，無(wú)法觀察結(jié)腸壁浸潤(rùn)情況以及呈現(xiàn)結(jié)腸癌與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系等，無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行結(jié)腸癌分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期[4]；然而術(shù)前的分期診斷結(jié)果直接影響臨床治療方案的制定以及術(shù)后評(píng)估[5]。多層螺旋CT（MSCT）平掃具有圖像清晰、創(chuàng)傷小、速度快，可以多方位顯示病變的優(yōu)點(diǎn)[6-7]；特別是增強(qiáng)CT掃描能有效地顯示病灶的大小、形態(tài)和部位，確定病灶的侵犯范圍[8-9]；并且后處理技術(shù)生成的三維圖像空間分辨率高，可清晰呈現(xiàn)臟器形態(tài)學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)特征，使CT三維顯示結(jié)腸癌成為現(xiàn)實(shí)[10-11]。本文具體探討了MSCT平掃加增強(qiáng)檢查聯(lián)合后處理技術(shù)在結(jié)腸癌術(shù)前診斷及分期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年9月～2015年12月溫州市第七人民醫(yī)院診治的90例結(jié)腸癌患者的臨床資料，其中男48例，女42例；年齡28～84歲，平均（56.20±5.20）歲；病程10 d～8年，平均（4.22±1.34）年；平均體重指為（21.04±2.19）kg/m2；分化類型：高分化19例，中分化31例，低分化50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～85歲；根治性手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸癌；都為腺癌；臨床資料齊全；臨床主要表現(xiàn)為體重減輕、腹痛、腹瀉等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者。

1.2 CT檢查

選擇GE Light Speed 64排螺旋CT掃描儀，配套MEORAO公司高壓注射器，工作站為GE公司提供的ADW4.5工作站。檢查前一周內(nèi)不服用重金屬藥物，檢查前1～2 d進(jìn)食少渣食物，檢查前1 d晚間生理鹽水1000 mL洗腸；掃描前10～15 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿10 mL。患者體位取仰臥位，足先進(jìn)。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，進(jìn)行全腹平掃及增強(qiáng)CT 掃描掃描參數(shù)：管電壓120 kV、層厚5 mm、間隔5 mm、管電流240～300 mAs、重建0.625 mm薄層。增強(qiáng)掃描采用自動(dòng)高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑優(yōu)維顯，總量60 mL，流速4 mL/s，每個(gè)掃描序列均在一次屏氣下完成，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。CT造影成像生成的掃描數(shù)據(jù)可通過(guò)計(jì)算機(jī)成像軟件進(jìn)行后期處理，最終獲取高分辨率的CT圖像數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析

本研究中，所有患者的CT圖像的分析都由2名主治醫(yī)師以上職稱的影像醫(yī)師負(fù)責(zé)，醫(yī)師需先查閱患者病史后再分析影響，判斷病灶特征以及是否存在遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移，并對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行分期，最后將醫(yī)師診斷結(jié)果與術(shù)后病理分析結(jié)果相比較。在TNM分期中，T分期：T1結(jié)腸癌侵犯黏膜下層；T2：結(jié)腸癌侵犯肌肉層，腫瘤外緣清楚光滑；T3接長(zhǎng)期侵犯粘膜下層，結(jié)直腸腸壁局限性增厚，未侵犯臨近器官；T4：結(jié)腸癌侵犯周圍器官與組織。N分期：N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)腫大；N1：1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大；N2：4個(gè)或4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)腫大。M分期：M0：未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。，Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值<0.4則具有較差的一致性，0.4～0.7一致性屬于中度，>0.7則一致性較強(qiáng)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置

90例結(jié)腸癌患者中，35例患者病灶部位在升結(jié)腸和盲部、22例在乙狀結(jié)腸、18例在直腸、10例在橫結(jié)腸、5例在降結(jié)腸。

2.2 基本CT特征表現(xiàn)

①腸壁增厚：呈半環(huán)形或環(huán)形不均勻增厚，黏膜面大多凹凸不平；90例均有不同程度的腸壁增厚，其厚度10～25 mm的65例。②腸腔狹窄：腸壁增厚范圍超過(guò)周徑的3/4，表現(xiàn)為腸袋消失、腸壁非對(duì)稱性增厚、腸腔不規(guī)則狹窄；腸腔狹窄在45例患者體內(nèi)出現(xiàn)，狹窄程度不同。③腸腔內(nèi)腫塊：可以清晰分辨周圍組織與腫塊，腫塊特征包括偏心性生長(zhǎng)、不規(guī)則或分葉狀，表面可有小潰瘍。56例表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫塊，34例出現(xiàn)內(nèi)部出現(xiàn)壞死。④不正常腸壁強(qiáng)化：增強(qiáng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，36例結(jié)腸癌患者存在明顯腸壁增厚和腫塊強(qiáng)化特征。見圖1。

2.3 MSCT對(duì)于TNM分期的評(píng)估

2.3.1 T分期 MSCT和術(shù)后病理結(jié)果詳見表1。與術(shù)后病理結(jié)果比較，MSCT判斷結(jié)腸癌T1～T4期的準(zhǔn)確率分別是100%、75.0%、81.8%、100%，符合率為85.6%（77/90），Kappa檢驗(yàn)值為0.772，MSCT的T分期診斷結(jié)果與病理分析結(jié)果之間存在良好一致性。

2.3.2 N分期 MSCT和術(shù)后病理結(jié)果詳見表2。MSCT對(duì)結(jié)腸癌N0～N2期的診斷準(zhǔn)確率分別為100%、78.6%、92.3%，符合率為82.2%（74/90），Kappa檢驗(yàn)值0.571，說(shuō)明MSCT的N分期與病理分析的具有中度一致性。

2.3.3 M分期 MSCT診斷為M1期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移22例，術(shù)后病理結(jié)果也為22例，診斷準(zhǔn)確率、符合率都為100.0%，一致性為1.000。

3 討論

結(jié)腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也逐漸減小。結(jié)腸癌病變的術(shù)前分期對(duì)手術(shù)方式的合理選擇及估計(jì)預(yù)后均有重要的意義，特別是結(jié)腸道管壁的浸潤(rùn)深度、是否有淋巴結(jié)及淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況為影響預(yù)后的主要因素[12-14]。既往臨床主要以氣鋇雙重對(duì)比劑灌腸X線造影、消化道鋇餐和纖維內(nèi)鏡檢查作為結(jié)腸癌術(shù)前診斷的主要依據(jù)。然而上述技術(shù)無(wú)法良好反映結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移、腸壁增厚、周圍組織浸潤(rùn)等特征[15]。

隨著MSCT以及其后處理技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，MSCT診斷結(jié)直腸癌以及分期的準(zhǔn)確率不斷上升，逐漸成為了結(jié)腸癌臨床前評(píng)價(jià)的重要手段[16]。特別是MSCT增強(qiáng)掃描診斷除了具有掃描速度快、操作簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)外，還具有較高的時(shí)間分辨率，降低了腸運(yùn)動(dòng)偽影，提高了圖像質(zhì)量，一次屏氣完成整個(gè)序列的掃描，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，從而提高了診斷準(zhǔn)確率[17-18]。本研究表明MSCT能夠直接顯示形態(tài)、強(qiáng)化特征等結(jié)直腸癌形態(tài)學(xué)特征。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胃鏡或鋇餐等經(jīng)典檢驗(yàn)生成的治療前評(píng)估結(jié)果已經(jīng)無(wú)法滿足結(jié)直腸癌患者的臨床治療需求，MSCT對(duì)結(jié)直腸癌患者的術(shù)前分期診斷成為了當(dāng)前結(jié)直腸癌臨床治療的關(guān)鍵參考數(shù)據(jù)，MSCT擁有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可從不同的方位、角度觀察病灶的發(fā)生性質(zhì)，觀察和分析病灶同周圍組織之間的形態(tài)學(xué)和結(jié)構(gòu)關(guān)系，在診斷結(jié)直腸癌、判斷結(jié)直腸癌分期以及是否在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面扮演重要角色[19-20]。本研究顯示在T分期中，以MSCT對(duì)結(jié)腸癌T1～T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為100%、75.0%、81.8%、100%，Kappa檢驗(yàn)值0.772，符合率為85.6%，上述數(shù)據(jù)顯示MSCT的T分期診斷結(jié)果與病理分析結(jié)果之間存在良好一致性。T分期表示腫瘤侵犯胃壁的深度，MSCT主要通過(guò)觀察結(jié)腸壁各層、鄰近器官以及漿膜外是否存在浸潤(rùn)來(lái)判斷胃癌T分期，這些部位的成像結(jié)果直接決定診斷的準(zhǔn)確性。目前MSCT仍無(wú)法觀察到微小浸潤(rùn)，高估T3期的概率較高，分析原因?yàn)殡S著患者日益消瘦、體重下滑，病灶部位的脂肪組織日益稀薄，似的結(jié)腸癌周圍脂肪間隙無(wú)法通過(guò)CT成像技術(shù)清晰呈現(xiàn)[21-22]。

結(jié)腸癌主要通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)擴(kuò)散，臨床上主要通過(guò)觀察淋巴結(jié)大小、位置以及密度變化來(lái)判斷是否發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[23]。本研究中，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短軸直徑超過(guò)10 mm，接著通過(guò)分析腫大淋巴結(jié)的位置區(qū)域來(lái)開展淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期；臨床數(shù)據(jù)表明MSCT診斷N0～N2期淋巴結(jié)專業(yè)的準(zhǔn)確率分別為100%、78.6%、92.3%，符合率為82.2%（74/90），Kappa檢驗(yàn)值0.571，說(shuō)明MSCT的N分期結(jié)果與病理分析結(jié)果一致性一般，因此MSCT在判斷N1、N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面不夠靈敏，分析原因發(fā)現(xiàn)，N1，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域容易出現(xiàn)原發(fā)腫瘤與淋巴結(jié)的相互融合，顯著降低分辨率，進(jìn)而發(fā)生分期低估。結(jié)腸癌除經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處臟器，MSCT檢查對(duì)于結(jié)腸癌M分期有獨(dú)特的優(yōu)越性[24-25]。本研究顯示在MSCT診斷M分期的準(zhǔn)確率、符合率都為100.0%，一致性為1.000；不過(guò)部分種植病灶較小時(shí)，MSCT往往難以檢出，特別是MSCT對(duì)腹膜、盆腔的微小種植性轉(zhuǎn)移灶容易漏診。

綜上所述，MSCT平掃加增強(qiáng)檢查聯(lián)合后處理技術(shù)在結(jié)腸癌的術(shù)前診斷能夠較清晰呈現(xiàn)病灶部位特征，結(jié)腸癌TNM分期較為準(zhǔn)確，診斷和分期結(jié)果與病理分析結(jié)果保持比較好的一致性，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：蘇 暢）