何偉紅，方挺松，柯 祺，楊延斌，梁振華

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院CT室，2.病案統(tǒng)計(jì)室，廣東 佛山 528000)

不同F(xiàn)ontaine分期糖尿病下肢動脈病變的CTA特點(diǎn)

何偉紅1*，方挺松1，柯 祺1，楊延斌2，梁振華1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院CT室，2.病案統(tǒng)計(jì)室，廣東 佛山 528000)

目的 探討不同臨床Fontaine分期糖尿病下肢動脈病變的CTA特點(diǎn)。方法 回顧性分析100例臨床診斷為糖尿病下肢動脈病變，且接受雙下肢動脈CTA患者的資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)對患者進(jìn)行Fontaine分期。并對下肢動脈進(jìn)行CTA分級。分析不同臨床Fontaine分期患者下肢動脈的狹窄程度。結(jié)果 不同臨床Fontaine分期患者下肢動脈狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=186.24，P<0.001)。膝上動脈、膝下動脈、足背及足底動脈不同F(xiàn)ontaine分期的狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(膝上動脈：χ2=69.24，P<0.001；膝下動脈：χ2=111.59，P<0.001；足背及足底動脈：χ2=94.15，P<0.001)。膝上動脈與膝下動脈、足背及足底動脈狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.59，P<0.001；Z=10.47；P<0.001)。膝下動脈與足背及足底動脈狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.66，P<0.001)。膝下動脈閉塞常伴側(cè)支血管生成。結(jié)論 CTA診斷結(jié)果能準(zhǔn)確反映下肢動脈臨床分期，是診斷糖尿病下肢動脈的理想檢查方法。

糖尿病并發(fā)癥；下肢；動脈；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

糖尿病下肢動脈病變(lower extremities arterial disease， LEAD)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍、壞疽，甚至截肢的重要原因。因此，準(zhǔn)確診斷和評估糖尿病LEAD對減少糖尿病足等并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。CTA以其無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性而廣泛應(yīng)用于臨床糖尿病LEAD的篩查和診斷。本研究旨在探討糖尿病LEAD臨床分期與CTA分級的關(guān)系，以進(jìn)一步分析不同臨床分期糖尿病LEAD的影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月—2016年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院臨床診斷為糖尿病LEAD并接受雙下肢動脈CTA的患者100例，其中男62例、女38例，年齡54～82歲，平均(61.5±5.2)歲，體質(zhì)量45～80 kg，平均(61.0±4.7)kg，糖尿病病史7～40年。合并高血壓72例、下肢神經(jīng)病變65例、高脂血癥58例、冠心病56例、足部潰瘍15例。對所有患者依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行Fontaine分期：Ⅰ期為無癥狀，Ⅱ期為跛行，Ⅲ期為靜息痛，Ⅳ期為組織潰瘍、壞疽。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位足先進(jìn)，掃描范圍為髂骨上緣至足趾末端。參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 300 mAs，層厚1 mm，間隔0.8 mm，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距因子為0.703。增強(qiáng)掃描時采用雙筒高壓注射器，以5 ml/s的速率經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘比醇(370 mgI/ml)80～100 ml，之后追加生理鹽水30 ml，注射速率3 ml/s；使用對比劑跟蹤自動觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值設(shè)定為100 HU，監(jiān)測點(diǎn)位于腹主動脈末端。將薄層圖像輸入Extended Brilliance Workspace工作站，采用MPR、CPR、MIP及VR等技術(shù)進(jìn)行下肢血管重建。

1.3 圖像分析 將下肢動脈分為3級：膝上動脈(包括髂總動脈、股淺動脈及腘動脈，1級)，膝下動脈(包括脛前動脈、脛后動脈及腓動脈，2級)，足背動脈及足底動脈(3級)。膝上、膝下動脈狹窄程度分5級：0級，無狹窄；1級，輕度狹窄(狹窄<50%)；2級，中度狹窄(狹窄50%～75%)；3級，重度狹窄(狹窄>75%～<100%)；4級，閉塞。足背及足底動脈分3級：0級，無狹窄；1級，狹窄；2級，閉塞。如為多發(fā)狹窄則以每級最窄處為準(zhǔn)。狹窄程度判斷以軸位圖像為主，并結(jié)合MPR、MIP、CPR圖像。由2名高年資影像醫(yī)師獨(dú)立評估CTA圖像，意見有分歧時協(xié)商討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，多組等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組間兩兩比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例糖尿病LEAD患者，臨床Fontaine分期Ⅰ期20例、Ⅱ期36例(圖1)、Ⅲ期29例(圖2)、Ⅳ期15例(圖3)。不同F(xiàn)ontaine分期患者下肢動脈狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=186.24，P<0.001；表1)。

表1 不同F(xiàn)ontaine分期患者下肢動脈狹窄程度分級[支(%)]

注：*：膝上、膝下動脈為1～3級，足背及足底動脈為1級；#:膝上、膝下動脈為4級，足背及足底動脈為2級

膝上動脈、膝下動脈、足背及足底動脈不同F(xiàn)ontaine分期的狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(膝上動脈：χ2=69.24，P<0.001；膝下動脈：χ2=111.59，P<0.001；足背及足底動脈：χ2=94.15，P<0.001)，見表2、3。

膝上動脈與膝下動脈、足背及足底動脈的狹窄程度分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.59，P<0.001；Z=10.47，P<0.001)；膝下動脈與足背及足底動脈狹窄程度分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.66，P<0.001)，膝下動脈(2級)狹窄或閉塞的發(fā)生率較大見表4。膝下動脈閉塞常伴側(cè)支血管生成(圖1)。

3 討論

糖尿病LEAD是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要是糖尿病脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致動脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化、斑塊形成，中膜增生纖維化、鈣化，晚期可形成腔內(nèi)血栓[1]；臨床上主要表現(xiàn)為間歇性跛行，肢端疼痛、潰瘍、壞疽[2]，然而50%以上患者無癥狀或癥狀不典型。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時往往已經(jīng)有有嚴(yán)重的下肢動脈狹窄或閉塞，預(yù)后較差，因此早診斷、早治療尤為重要。

表2 膝上、膝下動脈不同F(xiàn)ontaine分期狹窄程度

表3 不同F(xiàn)ontaine分期足背及足底動脈狹窄程度

表4 不同下肢動脈狹窄程度分析[支(%)，n=200]

注：*：膝上、膝下動脈為1～3級，足背及足底動脈為1級；#:膝上、膝下動脈為4級，足背及足底動脈為2級

目前公認(rèn)的診斷動脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是DSA，但其為有創(chuàng)性檢查，不能顯示斑塊，并且易出現(xiàn)穿刺部位血腫、遠(yuǎn)端血管栓塞、下肢缺血加重等并發(fā)癥[3]，因此多數(shù)患者，特別是早期無明顯臨床癥狀的患者不愿意接受，易導(dǎo)致病情延誤。故DSA不適宜作為早期病變的篩查和診斷方法[4]。隨著CTA技術(shù)的成熟和發(fā)展，為血管病變的診斷提供了一種無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的影像檢查方法[5-6]。MSCT具有強(qiáng)大的后處理功能，可清晰顯示空間解剖關(guān)系，其軸位及MPR圖像不僅可顯示管腔狹窄程度，還能評價斑塊大小、形態(tài)及性質(zhì)。MIP圖像可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，準(zhǔn)確顯示管壁鈣化斑塊的位置及細(xì)小分支。因此，MSCTA可全方位、多角度觀察動脈病變部位、范圍、程度、性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)的情況[7]。Fontaine等[8]根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將糖尿病LEAD分為4期，本研究顯示不同F(xiàn)ontaine分期患者糖尿病下肢動脈狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， Fontaine分期為Ⅰ期糖尿病LEAD患者55.00%(66/120)的下肢動脈具有不同程度的狹窄。由于周圍神經(jīng)病變存在，肢體感覺反饋減退，糖尿病LEAD患者的癥狀不如非糖尿病患者明顯，僅表現(xiàn)為下肢疲勞感、步行速度減慢等，多數(shù)患者誤以為是年齡增大的緣故而延誤診斷和治療。但糖尿病LEAD病變更易向肢體遠(yuǎn)端發(fā)展，糖尿病主要累及膝蓋以下動脈[9]，對下肢功能的影響較單純LEAD更嚴(yán)重[10]。因此MSCTA對糖尿病LEAD早期診斷、早期治療，防止糖尿病LEAD的進(jìn)一步惡化具有重要臨床意義。膝上動脈、膝下動脈、足背及足底動脈不同F(xiàn)ontaine分期狹窄程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同一級下肢動脈隨著Fontaine分期的增加閉塞的發(fā)生率增加，提示糖尿病Fontaine分期與下肢動脈病變的程度關(guān)系密切；糖尿病LEAD病情發(fā)展迅速，血管閉塞后側(cè)支血管的重建可能性減小，代償作用有限[11]。因此臨床分期越高，越應(yīng)該警惕下肢動脈閉塞的可能。此外，本研究還顯示，不同動脈不同F(xiàn)ontaine分期動脈狹窄程度分級之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。雖然研究[11]顯示，糖尿病足與神經(jīng)滋養(yǎng)血管、神經(jīng)損害性因素增強(qiáng)、保護(hù)性因素減弱或消失有關(guān)。動脈狹窄時，由于機(jī)體具有強(qiáng)大的代償功能或側(cè)支血管形成，神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)較晚或不明顯，當(dāng)臨床出現(xiàn)癥狀時，強(qiáng)烈提示下肢動脈病變，應(yīng)行下肢動脈CTA檢查，明確下肢動脈病變的程度，并為臨床治療提供可靠的影像依據(jù)。糖尿病LEAD患者膝下動脈(2級)狹窄或閉塞的發(fā)生率較大，與研究[12-13]報(bào)道相符，而足背及足底動脈(3級)受累程度較2級動脈輕，分析原因主要是由于2級動脈不同程度狹窄、閉塞后，通常有側(cè)支血管形成，為足背動脈提供血供，因此臨床足背動脈搏動存在并不代表無下肢動脈病變。

圖1 患者男，76歲，糖尿病LEAD，F(xiàn)ontaine Ⅱ期，MIP圖像 雙側(cè)下肢動脈大量點(diǎn)狀鈣化灶(長箭)并不規(guī)則狹窄，左側(cè)股淺動脈中下段閉塞(短箭)并側(cè)支血管形成，右側(cè)腘動脈及脛后動脈閉塞(粗箭)并側(cè)支血管形成；左側(cè)脛前動脈起始段閉塞并側(cè)支血管形成(彎箭)，雙側(cè)足背動脈未見明顯異常(箭頭) 圖2 患者男，79歲，糖尿病LEAD，F(xiàn)ontaine Ⅲ期，VR圖像 A.右側(cè)股淺動脈中上段閉塞(長箭)，側(cè)支血管起自股深動脈(短箭)；左側(cè)股淺動脈不規(guī)則狹窄(箭頭)； B.雙側(cè)脛前動脈中遠(yuǎn)段及足背動脈閉塞(長箭)，左側(cè)腓動脈狹窄呈串珠樣改變(短箭) 圖3 患者男，66歲，糖尿病LEAD，F(xiàn)ontaine Ⅳ期，VR圖像 右脛前動脈中上段閉塞(長箭)，側(cè)支血管形成(短箭)，足背動脈顯影良好(箭頭)

綜上所述，下肢動脈MSCTA對早期評估、早期治療糖尿病LEAD，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，降低糖尿病患者致殘率方面具有重要臨床價值。

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CTA characteristics of diabetic lower extremities arterial disease in different Fontaine stage

HEWeihong1*，F(xiàn)ANGTingsong1，KEQi1，YANGYanbin2，LIANGZhenhua1

(1.CTDivision, 2.MedicalRecordStatisticsDivision,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Foshan528000,China)

Objective To explore CTA characteristics of diabetic lower extremities arterial disease (LEAD) with different Fontaine stage. Methods Data of 100 patients clinically diagnosed as diabetic LEAD and underwent lower limbs arterial CTA were analyzed retrospectively. The patients were classified into grade Ⅰ-Ⅳ according to Fontaine classifications. Lower extremities arteries were graded according to CTA. Stenosis degree of lower extremity arteries in different Fontaine stages were analyzed. Results The grades of lower extremity arteries stenosis in different Fontaine stages had statistically significant difference (χ2=186.24，P<0.001). There had statistically significant difference of stenosis degree in different lower extremity arterial levels among different Fontaine stages (superior genicular artery:χ2=69.24，P<0.001; inferior genicular artery:χ2=111.59，P<0.001; dorsalis pedis and arteriae plantaris:χ2=94.15，P<0.001). Grades of stenosis between superior genicular arteries and inferior genicular arteries, superior genicular arteries and dorsalis pedis and arteriae plantaris had statistically significant differences (Z=12.59,P<0.001;Z=10.47,P<0.001). There was statistically significant difference of stenosis grades between inferior genicular artery and dorsalis pedis and arteriae plantaris (Z=12.66,P<0.001). Occluded inferior genicular arteries usually associated with collateral vessels. Conclusion CTA can reflect the clinical stages of LEAD, which is the ideal method in diagnosing of diabetic LEAD.

Diabetes complications； Lower extremity； Arteries； Tomography， X-ray computed； Angiography

佛山市衛(wèi)生和計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題(20160010)、佛山市重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目建設(shè)資助(Fspy3-2015019)。

何偉紅(1984—)，女，廣東興寧人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：外周動脈影像診斷。

何偉紅，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院CT室，528000。E-mail: hwh_0115@126.com

2016-09-28

2017-03-18

R587.2; R814.42

A

1672-8475(2017)05-0302-04

10.13929/j.1672-8475.201609039