李 琪，聶 芳，楊 丹，汪延芳，李 靜

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

超聲造影聯(lián)合穿刺活檢在肺周圍型病變定性診斷中的應(yīng)用

李 琪，聶 芳，楊 丹，汪延芳，李 靜

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

目的 探討CEUS聯(lián)合穿刺活檢在肺周圍型病變定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)158例肺周圍型病變患者行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，其中97例術(shù)前行CEUS檢查(試驗(yàn)組)，61例術(shù)前僅行常規(guī)超聲檢查(對(duì)照組)。比較兩組穿刺次數(shù)、診斷陽(yáng)性率及并發(fā)癥情況。繪制CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，比較試驗(yàn)組中良性與惡性病變TIC的上升時(shí)間(RT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、曲線上升斜率(WIS)及峰值強(qiáng)度(PI)。觀察并記錄良惡性病變的增強(qiáng)特征。結(jié)果 試驗(yàn)組和對(duì)照組穿刺病理診斷陽(yáng)性率分別為94.85%(92/97)和83.61%(51/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；平均穿刺次數(shù)分別為 (2.11±0.48)次和(2.20±0.44)次，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)；并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.06%(2/97)和4.92%(3/61)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。RT、WIS及PI在良惡性病變間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。試驗(yàn)組良惡性病變均以不均勻增強(qiáng)為主，良性病變中占77.50%(31/40)，惡性病變中占88.46%(46/52)，其增強(qiáng)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)。結(jié)論 CEUS在肺周圍型病變的定性診斷中具有一定價(jià)值，對(duì)經(jīng)皮肺穿刺活檢具有指導(dǎo)意義。

超聲檢查；時(shí)間強(qiáng)度曲線；活組織檢查；肺周圍型病變

近年來(lái)肺癌發(fā)病率持續(xù)上升，目前已成為危害人類生命健康的主要元兇之一[1-2]。CEUS能夠顯示病灶微血管灌注，可有效識(shí)別病灶活性區(qū)域[3-4]，已應(yīng)用于多種占位性病變(尤其是肝占位)的診斷，但在肺周圍型病灶中應(yīng)用仍較少。本研究旨在探討聯(lián)合CEUS的經(jīng)皮穿刺活檢在肺周圍型病灶定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年3月我院收治的經(jīng)CT診斷為肺周圍型病變的患者158例，男109例，女49例，年齡16～88歲，平均(60.7±13.1)歲。97例(試驗(yàn)組)于穿刺活檢前接受常規(guī)超聲及CEUS檢查，其中男65例，女32例，年齡16～78歲，平均(60.0±12.5)歲；61例(對(duì)照組)于穿刺活檢前僅接受常規(guī)超聲檢查，其中男44例，女17例，年齡20～88歲，平均(61.7±14.2)歲。CEUS檢查前及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iU22彩色多普勒診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz。行常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄病灶的位置、大小、內(nèi)部回聲。對(duì)試驗(yàn)組在選擇合適的聲窗后，調(diào)至造影模式，造影劑為聲諾維(SonoVue)，配制成微泡懸浮液，經(jīng)肘淺靜脈注入2 ml后，隨即跟注5 ml生理鹽水，連續(xù)觀察病灶3～5 min，采集動(dòng)態(tài)圖像資料，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time intensity curve， TIC)，獲取并分析病灶上升時(shí)間(rise time， RT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak， TTP)、曲線上升斜率(wash-in slope， WIS)及峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)。

1.2.2 穿刺活檢 采用BARD自動(dòng)活檢槍(美國(guó)BARD公司)及18G穿刺活檢針，活檢槍射程15～22 mm。對(duì)試驗(yàn)組根據(jù)造影情況選取病灶中增強(qiáng)明顯的區(qū)域進(jìn)行穿刺。而對(duì)照組僅依據(jù)常規(guī)超聲檢查情況，選取最佳進(jìn)針路徑穿刺。穿刺所得標(biāo)本均經(jīng)5%福爾馬林固定后，送病理學(xué)檢查。穿刺結(jié)束后，對(duì)患者持續(xù)監(jiān)測(cè)30 min，患者無(wú)明顯不適且囑相關(guān)注意事項(xiàng)后，送返病房。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.93，P=0.35；χ2=0.46，P=0.50)。

2.1 診斷結(jié)果 試驗(yàn)組97例患者，平均穿刺(2.11±0.48)次。穿刺病理診斷為良性病變40例(圖1)，惡性病變52例(圖2)，余5例未能定性，見(jiàn)表1。對(duì)照組61例患者，平均穿刺(2.20±0.44)次。穿刺病理診斷為良性病變29例，惡性病變22例，余10例未能定性，見(jiàn)表1。試驗(yàn)組診斷陽(yáng)性率為94.85%(92/97)，明顯高于對(duì)照組(51/61，83.61%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.51，P=0.02)。兩組間穿刺次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.35，P=0.18)。

表1 兩組肺周圍型病變穿刺病理最終診斷(例)

表2 兩組肺周圍型病變常規(guī)超聲表現(xiàn)(例)

表3 試驗(yàn)組穿刺活檢良性及惡性肺周圍型病變TIC參數(shù)比較±s)

2.2 并發(fā)癥 試驗(yàn)組1例、對(duì)照組3例術(shù)后即刻出現(xiàn)咯血，試驗(yàn)組1例術(shù)后1天出現(xiàn)氣胸，均未經(jīng)特殊治療自行好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.06%(2/97)、4.92%(3/61)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.99，P=0.32)。

2.3 常規(guī)超聲表現(xiàn) 158例患者均為單側(cè)單發(fā)病變，兩組病變部位、大小及回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。158例患者常規(guī)超聲以低回聲為主(111/158，70.25%)，其次表現(xiàn)為極低回聲(37/158，23.42%)，混合回聲少見(jiàn)(10/158，6.33%)。與病理結(jié)果對(duì)照，69例良性病變中，低回聲43例(43/69，62.32%)、極低回聲20例(20/69，28.99%)、混合回聲6例(6/69，8.70%)；74例惡性病變中，低回聲57例(57/74，77.03%)、極低回聲13例(13/74，17.57%)、混合回聲4例(4/74，5.40%)。病灶回聲在良惡性肺周圍型病變間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P=0.28)。

2.4 CEUS表現(xiàn) 試驗(yàn)組97例中92例明確診斷；40例良性變中，9例表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，31例表現(xiàn)為不均勻

增強(qiáng)(31/40，77.50%)；52例惡性病變中，6例表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，46例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)(46/52，88.46%)。良惡性病變間CEUS增強(qiáng)模式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.99，P=0.16)。TIC分析顯示，良惡性病變間RT、WIS及PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)，見(jiàn)表3。

3 討論

超聲引導(dǎo)下肺周圍型病變的穿刺活檢技術(shù)已得到臨床廣泛認(rèn)可，但穿刺活檢的成功率取決于對(duì)病灶內(nèi)活性組織的準(zhǔn)確識(shí)別。CEUS可顯示病灶內(nèi)微血管灌注，反映病灶內(nèi)的血供情況，不僅有助于鑒別病灶的良惡性，穿刺前進(jìn)行CEUS檢查還可提高穿刺活檢的成功率。

圖1 患者男，67歲，肺結(jié)核 A.CEUS示病灶呈均勻增強(qiáng)； B.常規(guī)超聲示右肺上葉實(shí)性低回聲占位； C.TIC圖像； D.病理圖(HE，×100) 圖2 患者男，75歲，鱗狀細(xì)胞癌 A.CEUS示病灶內(nèi)大部區(qū)域壞死(箭)； B.常規(guī)超聲示右肺下葉不均勻?qū)嵭缘突芈曊嘉?，局部可?jiàn)極低回聲(*)； C.TIC圖像； D.病理圖(HE，×200)

正常肺組織由于充滿氣體，其聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，當(dāng)局部肺組織發(fā)生病變時(shí)，與周圍組織聲阻抗差別增大，超聲表現(xiàn)為低回聲或極低回聲；如病灶內(nèi)殘有一定氣體，則表現(xiàn)為混合回聲[5]。本研究結(jié)果顯示病灶回聲在良惡性肺周圍型病變間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.53，P=0.28)，與陳霰等[6]的研究結(jié)果相似。

肺臟具有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈兩套供血系統(tǒng)，由于血流動(dòng)力學(xué)因素，當(dāng)行CEUS檢查時(shí)，肺動(dòng)脈供血區(qū)域增強(qiáng)略早于支氣管動(dòng)脈供血區(qū)域。研究[7-9]表明，肺惡性病灶絕大多數(shù)由支氣管動(dòng)脈及其分支供血，而肺的良性病變(如炎癥、結(jié)核等)主要為肺動(dòng)脈供血。本研究TIC分析結(jié)果表明，惡性肺周圍型病變RT小于良性病變，而WIS和PI均大于良性病變(P均<0.05)。分析原因可能為肺惡性病灶的增強(qiáng)一般始于支氣管動(dòng)脈期，肺炎性病變的增強(qiáng)則始于肺動(dòng)脈期。雖然肺惡性病變的始增時(shí)間晚于良性病變，但由于惡性病變存在動(dòng)—靜脈瘺，同時(shí)伴有新生血管走行紆曲、排列紊亂，導(dǎo)致造影劑進(jìn)入病灶后迅速?gòu)浬ⅰ⑦_(dá)峰，因此與良性病變相比，TIC上升支較陡且曲線峰值高，即RT小，WIS和PI大，這與既往研究[10]報(bào)道一致。此外，試驗(yàn)組良惡性病變均以不均勻增強(qiáng)為主，良性病變中占77.50%(31/40)，惡性病變中占88.46%(46/52)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.99，P=0.16)。其原因考慮與病灶內(nèi)微血管分布情況有關(guān)。惡性病變內(nèi)新生血管滋生，微血管密度和分布也隨之增加，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)供給無(wú)法滿足時(shí)，其內(nèi)可出現(xiàn)壞死，在CEUS增強(qiáng)模式上表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。炎性病變由于血流動(dòng)力學(xué)改變，血管通透性增加，可伴有組織壞死而同樣表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。

有研究[11]報(bào)道，穿刺活檢取材不足以診斷的發(fā)生率達(dá)5～15%。且隨著病灶的增大，其內(nèi)出現(xiàn)壞死的可能性也隨之增加。因此，如何對(duì)病灶內(nèi)具有生物活性的組織進(jìn)行有效顯影并加以引導(dǎo)，成為提高診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵[12]。本研究探討CEUS聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢在肺周圍型病灶定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組(CEUS指導(dǎo)下肺穿刺活檢)與對(duì)照組(二維超聲指導(dǎo)下肺穿刺活檢)比較，試驗(yàn)組診斷陽(yáng)性率(92/97，94.85%)明顯高于對(duì)照組(51/61，83.61%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明通過(guò)CEUS可明確病灶內(nèi)部供血情況，指導(dǎo)穿刺部位、路徑[13]，從而有效避免取材位置的偏差，提高診斷準(zhǔn)確率。常規(guī)超聲無(wú)法顯示病灶內(nèi)微循環(huán)灌注情況，不利于對(duì)病灶內(nèi)壞死范圍進(jìn)行準(zhǔn)確判別。穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率還與病灶大小及其內(nèi)壞死范圍有關(guān)，本研究中試驗(yàn)組5例穿刺活檢未能定性，而對(duì)照組10例未能定性。

綜上所述，CEUS指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢能夠較好地區(qū)分病灶的活性部位和壞死區(qū)域，從而提高穿刺陽(yáng)性率。

[1] Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 2015,65(2):87-108.

[2] 陳萬(wàn)青,張思維,曾紅梅,等.中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡.中國(guó)腫瘤,2014,23(1):1-10.

[3] 王淞,楊薇,張暉,等.超聲造影在肺周圍占位穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值.介入放射學(xué)雜志,2014,23(6):482-486.

[4] 魏煒,艾紅,阮驪韜.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷邊緣性肺病變.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2011,8(2):129-131.

[5] 耿祥亮,聶芳,賈英英,等.超聲造影在肺周圍型局灶病變中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(8):687-689.

[6] 陳霰,徐麗偉,邢恩芳,等.超聲造影及介入在周圍型肺部病變?cè)\斷中的價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(12):1080-1082.

[7] G?rg C. Transcutaneous contrast-enhanced sonography of pleural-based pulmonary lesions. Eur J Radiol, 2007,64(2):213-221.

[8] Caremani M, Benci A, Lapini L, et al. Contrast enhanced ultrasonography (CEUS) in peripheral lung lesions: A study of 60 cases. J Ultrasound, 2008,11(3):89-96.

[9] Sartori S, Postorivo S, Vece FD, et al. Contrast-enhanced ultrasonography in peripheral lung consolidations: What’s its actual role? World J Radiol, 2013,5(10):372-380.

[10] 吳霞玲,孟娜,黃星月,等.超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線在肺周圍型病變及胸膜腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,36(3):416-420,431.

[11] 曹成,劉利平,張炎晶,等.超聲造影評(píng)價(jià)兔肝VX2移植瘤血流灌注及其血管生成的相關(guān)性.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(2):177-180.

[12] 黃偉俊,邱懿德,黃婷,等.超聲造影在經(jīng)皮肺穿刺活檢肺周圍型病變中的臨床研究.中華肺部疾病雜志(電子版),2014,7(1):37-40.

[13] 朱賢勝,王莎莎,程琦,等.超聲造影在肺周圍病變穿刺活檢中的應(yīng)用.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2011,8(6):489-491.

Application of contrast enhanced ultrasound combined biopsy in qualitative diagnosis of peripheral pulmonary lesions

LIQi，NIEFang，YANGDan，WANGYanfang，LIJing

(DepartmentofUltrasound，LanzhouUniversitySecondHospital，Lanzhou730030，China)

Objective To investigate the application value of CEUS combined with biopsy in qualitative diagnosis of peripheral pulmonary lesions. Methods A total of 158 patients with peripheral pulmonary lesions underwent percutaneous puncture biopsy. Among them， 97 cases underwent CEUS before biopsy (experiment group), and 61 cases underwent conventional ultrasound (control group). Puncture times, positive rate of samples pathological diagnosis and occurrence rate of complications were compared between the two groups. The time intensity curve (TIC) was used to obtain the rise time (RT), time to peak (TTP), wash-in slope (WIS) and peak intensity (PI). The parameters of TIC between the two groups were compared. The enhanced morphology of lesions was also observed and recorded. Results The positive rate of samples pathological diagnosis was 94.85% (92/97) in experiment group and 83.61% (51/61) in control group. The difference of the positive rate was significant between the two groups (P=0.02). In experiment and control group, the average puncture times were 2.11±0.48 and 2.20±0.44； While the occurrence rate of complications were 2.06% (2/97) and 4.91% (3/61). No significant difference was found of the average puncture times and the occurrence rate of complications between the two groups (bothP>0.05). While the statistical differences of RT, PI and WIS were found between benign and malignant lesions (allP<0.05) in experiment group. And no statistical difference of TTP was found (P=0.08). Totally 77.50% (31/40) of the benign lesions showed inhomogeneous enhancement， while the proportion was 88.46% (46/52) in malignant lesions. There was no statistical difference of enhanced morphology between benign and malignant lesions (P=0.16). Conclusion CEUS is helpful in distinguishing benign and malignant peripheral pulmonary lesions. And it has great value in guiding percutaneous biopsy in peripheral pulmonary lesions.

Ultrasonography； Time intensity curve； Biopsy； Pulmonary disease

李琪(1991—)，女，甘肅隴西人，在讀碩士。研究方向：介入超聲。E-mail: lycheeqi@163.com

聶芳，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，730030。E-mail: fang-nie@163.com

2016-09-25

2017-03-08

R655.3; R445.1

A

1672-8475(2017)05-0274-04

10.13929/j.1672-8475.201609035