李俊書(shū)，陳文直，胡 亮，王 勇，馮玉潔，張 蓉，陳錦云，*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

子宮肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠對(duì)靶肌瘤的影響及妊娠結(jié)局

李俊書(shū)1，陳文直1，胡 亮1，王 勇1，馮玉潔1，張 蓉2，陳錦云1，2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

目的 探討子宮肌瘤行高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融治療后妊娠者孕產(chǎn)期靶肌瘤的轉(zhuǎn)歸情況及妊娠結(jié)局。方法 選擇在我院接受HIFU治療后妊娠者123例，收集臨床資料、肌瘤的影像學(xué)特征信息，進(jìn)行孕產(chǎn)期靶肌瘤相關(guān)情況隨訪(fǎng)。結(jié)果 術(shù)后中位隨訪(fǎng)時(shí)間為3年，與妊娠前比較，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，平均增大直徑(2.1±1.6)cm；22例剖宮產(chǎn)+剔除靶肌瘤患者中，與孕前、孕早中期相比，分別有3例(3/22，13.63%)、13例(13/22，59.09%)發(fā)生縮??；產(chǎn)后3個(gè)月B超復(fù)查的27例患者中，靶肌瘤與孕前、孕早中期相比，分別有12例(12/27，44.44%)、18例 (18/27，66.67%)靶肌瘤縮小。123例HIFU術(shù)后妊娠者中，成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)17例，成功分娩和自然流產(chǎn)患者術(shù)前妊娠丟失史、年齡、肌瘤數(shù)量、孕期肌瘤增大發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，孕期靶肌瘤增大值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 子宮肌瘤超聲消融后妊娠，部分靶肌瘤在孕早中期呈暫時(shí)增大，但仍小于HIFU術(shù)前靶肌瘤最大徑；妊娠晚期靶肌瘤較妊娠早中期無(wú)明顯變化，產(chǎn)后靶肌瘤呈逐漸縮小趨勢(shì)。HIFU術(shù)后妊娠，孕期靶肌瘤增長(zhǎng)程度對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良影響。

子宮腫瘤；肌瘤；妊娠結(jié)局；高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，在育齡期女性的發(fā)病率高達(dá)20%～50%[1-2]，是造成不孕或流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。妊娠合并子宮肌瘤的流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)20%[4]。因此治療子宮肌瘤、改善子宮環(huán)境、提高妊娠分娩率，對(duì)有生育要求的子宮肌瘤患者顯得尤為重要。高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)是一種可保留器官的無(wú)創(chuàng)熱消融治療方法，其通過(guò)物理效應(yīng)毀損病灶組織，且不影響周?chē)＝M織，達(dá)到縮小病灶、改善癥狀及子宮形態(tài)的目的，為術(shù)后盡早恢復(fù)性生活、恢復(fù)宮腔形態(tài)、提高受精卵著床創(chuàng)造條件。大量研究[5-10]證實(shí)，HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，且可有效提高術(shù)后妊娠率及繼續(xù)妊娠率。目前，對(duì)于HIFU術(shù)后妊娠對(duì)靶肌瘤轉(zhuǎn)歸影響的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)分析HIFU術(shù)后妊娠者孕產(chǎn)期靶肌瘤的變化情況，旨在探討HIFU術(shù)后妊娠對(duì)靶肌瘤的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2015年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融中心因子宮肌瘤接受HIFU治療，且術(shù)后妊娠的患者123例，年齡23～40歲，平均 (30.4±4.0)歲。

1.2 儀器與方法 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的海扶刀?JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)?；颊呷「┡P位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下接受HIFU治療，超聲照射功率200～400 W，引導(dǎo)監(jiān)控超聲頻率3.5 MHz。術(shù)中根據(jù)監(jiān)控超聲顯示的靶區(qū)灰度變化，結(jié)合彩色多普勒超聲和CEUS判斷HIFU消融效果，注意焦點(diǎn)距內(nèi)膜的距離≥10 mm。術(shù)后囑患者經(jīng)過(guò)1次月經(jīng)后恢復(fù)性生活，避孕3個(gè)月復(fù)查后按醫(yī)囑備孕。

1.3 數(shù)據(jù)分析及隨訪(fǎng) HIFU治療前采集病史及子宮肌瘤的超聲和MRI資料，術(shù)后定期隨訪(fǎng)。HIFU術(shù)后子宮肌瘤的影像學(xué)評(píng)價(jià)情況通過(guò)患者來(lái)院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行超聲檢查獲得。肌瘤體積(V)=0.5233×D1×D2×D3(D1為肌瘤長(zhǎng)徑，D2為肌瘤長(zhǎng)徑的垂直徑，D3為肌瘤左右徑)。妊娠早中期(孕6～24周)接受經(jīng)腹B超檢查，隨訪(fǎng)期間每間隔4～6周復(fù)查1次，取其最后1次產(chǎn)檢值納入分析。

2 結(jié)果

123例子宮肌瘤患者隨訪(fǎng)1～5年，中位隨訪(fǎng)時(shí)間3年。接受HIFU治療時(shí)年齡23～40歲，平均(30.4±4.0)歲，年齡≥35歲者占17.89%(22/123)。123例患者中，73.17%(90/123)為單發(fā)肌瘤，26.83%(33/123)為多發(fā)肌瘤。肌瘤分類(lèi):81.30%(100/123)為肌壁間肌瘤，13.01%(16/123)為漿膜下肌瘤，5.69%(7/123)為黏膜下肌瘤。治療前靶肌瘤最長(zhǎng)徑為(5.6±1.7)cm，體積中位值為56.4(32.6,104.8)cm3。123例術(shù)后妊娠者中，已成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流產(chǎn)4例、自然流產(chǎn)17例。

2.1 孕產(chǎn)期靶肌瘤變化情況 123例HIFU術(shù)后妊娠者，孕前靶肌瘤體積中位值為17.6(6.3，38.8)cm3，與治療前靶肌瘤體積中位值56.3(32.6，84.8)cm3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.832，P<0.05；圖1)，孕前靶肌瘤平均體積縮小率為(60.3±31.4)%。孕前靶肌瘤最長(zhǎng)徑為(3.5±1.3)cm，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，最長(zhǎng)徑為(5.5±1.5)cm，平均增大(2.1±1.6)cm；63例(63/123，51.22%)患者無(wú)變化。22例(22/123，17.89%)患者在剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中行靶肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤最長(zhǎng)徑為(5.2±1.9)cm，與HIFU治療前靶肌瘤最長(zhǎng)徑(6.0±2.1)cm比較，縮小(0.8±2.7)cm；其中17例較孕前最長(zhǎng)徑增大、3例縮小、2例無(wú)變化；與孕早中期比無(wú)變化5例、增大4例、縮小13例。27例(27/123，21.95%)產(chǎn)后3個(gè)月經(jīng)腹B超復(fù)查靶肌瘤，靶肌瘤最長(zhǎng)徑為(3.3±2.2)cm，與HIFU治療前靶肌瘤最長(zhǎng)徑(5.6±1.8)cm比較，平均縮小(2.3±1.6)cm；其中10例較孕前增大、12例縮小、5例無(wú)變化；與孕早中期比無(wú)變化6例、增大3例、縮小18例。

圖1 子宮肌瘤患者，30歲 HIFU術(shù)前(A)和術(shù)后6個(gè)月(B)盆腔MR圖像，術(shù)后靶肌瘤縮小

靶肌瘤接受HIFU后，部分患者在孕早中期呈暫時(shí)增大，但仍小于術(shù)前靶肌瘤最長(zhǎng)徑，分娩時(shí)靶肌瘤較妊娠早中期無(wú)明顯變化，產(chǎn)后3個(gè)月肌瘤最長(zhǎng)徑線(xiàn)明顯縮小，整體呈逐漸縮小趨勢(shì)(圖2)。

2.2 妊娠期靶肌瘤變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系 17例HIFU術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)者，HIFU治療前靶肌瘤體積(68.2±47.3)cm3，孕前靶肌瘤體積 (30.2±28.6)cm3，肌瘤體積縮小率為(54.0±30.8)%，平均妊娠終止時(shí)間為(8.9±4.8)周。84例成功分娩者，HIFU治療前靶肌瘤體積中位值54.9(31.8，104.8)cm3，孕前靶肌瘤體積中位值為15.1(6.2，36.3)cm3，靶肌瘤體積縮小率為 (63.7±30.2)%，平均分娩時(shí)間為孕(37.5±1.0)周。自然流產(chǎn)組和妊娠分娩組比較，肌瘤類(lèi)型、孕期靶肌瘤增大值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；年齡、妊娠丟失史、肌瘤數(shù)量、妊娠期靶肌瘤增大發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中靶肌瘤剔除的安全性分析 84例成功分娩者中,62例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其中22例剖宮產(chǎn)術(shù)中施行了靶肌瘤剔除術(shù)，因肌瘤剔除發(fā)生大出血18.18%(4/22)，4例大出血者中1例因剔除肌瘤致子宮破裂大出血行子宮修補(bǔ)術(shù)，余3例經(jīng)有效止血措施均保全子宮；2例需輸血治療，具體輸血量不詳，術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

超聲消融治療子宮肌瘤已在臨床應(yīng)用10余年，具有術(shù)后癥狀改善明顯、恢復(fù)時(shí)間快、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已有大量臨床研究證實(shí)其安全和有效性[11-12]。而目前對(duì)于術(shù)后妊娠對(duì)靶肌瘤的轉(zhuǎn)歸情況尚不明確，本文就HIFU術(shù)后妊娠對(duì)靶肌瘤轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行探討。

對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者，HIFU治療的原則是在保護(hù)子宮內(nèi)膜的前提下，最大限度消融病灶，達(dá)到縮小病灶、改善癥狀的目的。要求治療焦點(diǎn)距離子宮內(nèi)膜≥10 mm，充分保護(hù)內(nèi)膜。對(duì)于肌瘤生長(zhǎng)位置靠近內(nèi)膜者，為了保護(hù)子宮內(nèi)膜，可殘留腫瘤病灶。同樣，對(duì)于漿膜下肌瘤，為了防止能量傳導(dǎo)損傷子宮周?chē)c道，也需控制消融范圍，可有漿膜側(cè)腫瘤殘留。另外，年輕患者的肌瘤血供常較豐富，增加了完全消融病灶的難度。秦娟等[13]研究顯示，子宮肌瘤超聲消融率≥70%時(shí)，殘余肌瘤組織的體積在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)呈明顯縮小趨勢(shì)。然而，對(duì)殘余部分未消融的患者，殘余病灶在術(shù)后妊娠期隨著高水平激素的刺激可能會(huì)出現(xiàn)增長(zhǎng)的情況。

本研究中，靶肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠早中期48.78%(60/123)患者出現(xiàn)肌瘤增大，產(chǎn)后3個(gè)月肌瘤最長(zhǎng)徑較HIFU治療前明顯縮小，與全玉等[14]報(bào)道的妊娠合并子宮肌瘤的變化趨勢(shì)一致。研究[14]表明，妊娠合并肌瘤患者在孕早中期肌瘤增大的發(fā)生率為71.4%，孕晚期隨著激素水平的下降肌瘤停止生長(zhǎng)或略有縮小趨勢(shì)。本研究中，妊娠期肌瘤體積變化對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響，84例已成功分娩者中出現(xiàn)肌瘤增大的發(fā)生率為60.71%(51/84)，自然流產(chǎn)者中出現(xiàn)肌瘤增大的發(fā)生率為29.41%(5/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩者妊娠期靶肌瘤平均增大值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Qin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠晚期靶肌瘤增大，剖宮產(chǎn)時(shí)靶肌瘤最大徑>3 cm，仍可順利渡過(guò)孕產(chǎn)期。可見(jiàn)，子宮肌瘤超聲消融有效阻斷了部分子宮肌瘤的血供，緩解了腫瘤占位效應(yīng)，即使子宮肌瘤仍原位存在、甚至體積增大，仍可繼續(xù)妊娠。

子宮肌瘤超聲消融術(shù)后多數(shù)妊娠時(shí)未完全吸收，對(duì)于分娩方式的選擇和在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剔除肌瘤也是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年對(duì)剖宮產(chǎn)的嚴(yán)格控制減少了非產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)的選擇，然而本研究患者由于肌瘤的存在，選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例較高(62/84，73.81%)。選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤的比例達(dá)35.48%(22/62)，因此對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剔除肌瘤，其安全性和臨床價(jià)值應(yīng)予以關(guān)注。本研究中，剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)中大出血的發(fā)生率為18.18%(4/22)，由于妊娠晚期子宮血供豐富，剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)會(huì)增加出血量；此外，分娩后子宮處于強(qiáng)烈收縮階段，此時(shí)子宮肌層與肌瘤缺乏明顯的界限，邊界模糊增加了肌瘤剔除的難度，同時(shí)也增加了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。李彩霞等[15]報(bào)道了75例妊娠合并肌瘤者，在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)明顯增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，不主張剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤。隨著產(chǎn)后激素水平的顯著下降并趨于正常，靶肌瘤可能失去高水平激素的刺激而縮小。本研究中，產(chǎn)后3個(gè)月與孕前、孕早中期相比，靶肌瘤縮小例數(shù)的比率分別為44.44%(12/27)、66.67%(18/27)，因此，HIFU術(shù)后妊娠者中，子宮肌瘤的處理可以在分娩后進(jìn)一步觀察，重新確定個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，靶肌瘤在超聲消融術(shù)后、妊娠前、妊娠早中期、產(chǎn)后3個(gè)月整體過(guò)程中呈逐漸縮小趨勢(shì)，且孕期靶肌瘤增長(zhǎng)程度對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良影響。具備順產(chǎn)條件者可鼓勵(lì)經(jīng)陰道試產(chǎn)，對(duì)于剖宮產(chǎn)分娩者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇肌瘤剔除術(shù)可有效降低產(chǎn)程大出血的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后可期待觀察肌瘤自然縮小。

[1] Elugwaraonu O, Okojie A, Okhia O, et al. The incidence of uterine fibroid among reproductive age women: A five year review of cases at Isth, Irrua, Edo, Nigeria. [2016-09-30]. https://www.ajol.info/index.php/ijbair/article/view/104903

[2] Vitale SG, Tropea A, Rossetti D, et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: Review of literature. Updates Surg, 2013,65(3):179-182.

[3] Morgan Ortiz F, Pia Romero B, Elorriaga García E, et al. Uterine leiomyomas during pregnancy and its impact on obstetric outcome. Ginecol Obstet Mex, 2011,79(8):467-473.

[4] Radhika BH, Naik K, Shreelatha S, et al. Case series: Pregnancy outcome in patients with uterine fibroids. J Clin Diagn Res, 2015,9(10):QR01-QR04.

[5] Zhang L, Zhang W, Orsi F, et al. Ultrasound-guided high intensity focused ultrasound for the treatment of gynaecological diseases: A review of safety and efficacy. Int J Hyperthermia, 2015,31(3):280-284.

[6] 侯靜，劉晟，梁琪，等．超聲引導(dǎo)高強(qiáng)度聚焦超聲治療肌壁間子宮肌瘤的效果．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013,10(4)：226-229．

[7] 李吉洪，黎克全，彭松．高強(qiáng)度聚焦超聲治療彌漫性子宮平滑肌瘤?。袊?guó)介入影像與治療學(xué)，2016,13(5)：280-283．

[8] Qin J, Chen JY, Zhao WP, et al. Outcome of unintended pregnancy after ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet, 2012,117(3):273-277.

[9] Rabinovici J, David M, Fukunishi H, et al. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril, 2010,93(1):199-209.

[10] 鄒敏，鄧勇，王智亮，等．高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤后妊娠結(jié)局分析．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(3)：254-257．

[11] Chen J, Chen W, Zhang L, et al. Safety of ultrasound-guided ultrasound ablation for uterine fibroids and adenomyosis: A review of 9988 cases. Ultrason Sonochem, 2015,27:671-676.

[12] 陳文直，唐良萏，楊武威，等．超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性．中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(12)：909-912．

[13] 秦娟，陳文直，陳錦云，等．超聲消融子宮肌瘤后殘余瘤組織的核磁共振影像學(xué)轉(zhuǎn)歸．中國(guó)腫瘤臨床，2013，40(2)：111-115．

[14] 全玉．剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)90例分析．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(6)：47-49．

[15] 李彩霞，趙婷婷．妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)肌瘤剔除的指征及治療方法探討．中國(guó)婦幼保健，2015，30(5)：692-694．

Effect of pregnancy on target fibroids and pregnancy outcome after ultrasound ablation

LIJunshu1,CHENWenzhi1,HUliang1,WANGYong1,FENGYujie1,ZHANGRong2,CHENJinyun1,2*

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-FoundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeyLaboratoryofBiomedicalEngineering,ChongqingCollaborativeInnovationCenterforMinimally-invasiveandNoninvasiveMedicine,Chongqing400016,China; 2.HIFUCenterforTumorTherapy,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the effect of pregnancy on treated target fibroids and pregnancy outcome after high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation for uterine myoma. Methods Totally 123 pregnant women after HIFU treatment of uterine fibriods were selected. Information of patients, imaging features of uterine fibroids, and the outcome of the cured target fibroids during pregnancy and delivery were analyzed. Results The median follow-up time was three years. Compared with pre-pregnancy, there were 60 cases (60/123, 48.78%) with target fibriods increasing in size during the early and middle pregnancy period. The average increase diameter were (2.1±1.6)cm. In all of the 22 cases who underwent myomectomy during cesarean delivery, there were 3 cases (3/22, 13.63%) with shrinkage of target fibroids compared with pre-pregnancy, and 13 cases (13/22, 59.09%) with shrinkage compared with early and middle pregnancy. And there were 12 cases (12/27, 44.44%) and 18 cases (18/27, 66.67%) with shrinkage of target fibriods among 27 women who underwent ultrasound check three months after delivery. Among the 123 pregnant women, 84 cases delivered successfully, 18 cases were in pregnancy, 4 cases underwent abortion operation, 17 cases were spontaneous abortion. The pregnancy loss history, age, number of fibroids and target fibroids increase rate had statistically significant differences between delivery and abortion patients (allP<0.05), but the average increased diameter of target fibroids during pregnancy had no statistically difference (P>0.05). Conclusion Part of the target fibroids have a temporary increase trend during early and mid-pregnancy period, but still are smaller than the maximum diameter of myoma before HIFU, and has no obvious change in the late pregnancy. The fibroids even has a gradually shrink trend at postpartum. The growth degree of target fibroids during pregnancy after HIFU has no adverse effect on pregnancy outcome.

Uterine neoplasms; Fibroid; Pregnancy outcome; High intensity focused ultrasound ablation

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題項(xiàng)目(2011BAI14B01)。

李俊書(shū)(1988—)，女，四川成都人，在讀碩士。研究方向：婦科腫瘤。E-mail: 750400125@qq.com

陳錦云，重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，400016；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心,400042。E-mail: chenjinyun2006@126.com

2016-10-24

2017-03-28

R711.74; R445.1

A

1672-8475(2017)05-0278-05

10.13929/j.1672-8475.201610026