柯 珂，張群霞,3*，王志剛,3

(1.重慶醫(yī)科大學超聲影像研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010；3.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)、聲觸診組織量化技術及超聲造影鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性

柯 珂1,2，張群霞1,2,3*，王志剛1,2,3

(1.重慶醫(yī)科大學超聲影像研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010；3.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

目的 探討甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類、聲觸診組織量化(VTQ)技術及CEUS對甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷價值。方法 對66例患者69個結節(jié)均于術前進行TI-RADS分類、CEUS，觀察并分析其CEUS表現(xiàn)。采用VTQ測定結節(jié)剪切波速度(SWV)，繪制ROC曲線獲得SWV的曲線下面積及最佳臨界值。計算3種方法單獨及兩兩聯(lián)合的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。結果 69個甲狀腺結節(jié)中，良性37個，惡性32個。3種方法單獨診斷時，VTQ診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度最高[87.50%(28/32)]，CEUS特異度最高[91.89%(34/37)]，兩兩聯(lián)合應用時，VTQ和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度最高[93.75(30/32)]。SWV以2.55 m/s為最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.808(P<0.01)。結論 3種方法均對診斷甲狀腺結節(jié)良惡性有一定價值，VTQ聯(lián)合CEUS的敏感度最高，是鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的可靠檢查手段。

甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)；聲觸診組織量化；造影劑；超聲檢查；甲狀腺結節(jié)

目前，超聲是診斷甲狀腺結節(jié)的首選影像學檢查方法。隨著高分辨率超聲的廣泛應用，甲狀腺結節(jié)的檢出率不斷升高，觸診檢查對甲狀腺結節(jié)檢出率為3%～7%，高分辨率超聲檢查對甲狀腺結節(jié)的檢出率為19%～68%。在甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺癌的患病率為7%～15%[1]。因此，明確診斷甲狀腺結節(jié)良惡性對臨床治療方案的制定及預后有重要意義。本研究旨在探討甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分類、聲觸診組織量化(virtual tough tissues quantification, VTQ)技術及CEUS鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2016年8月于我院就診的甲狀腺結節(jié)患者66例，共69個結節(jié)，其中女55例，男11例，年齡22～82歲，平均(49.9±14.4)歲，結節(jié)平均大小(1.6±0.9)cm?；颊呔谛g前接受常規(guī)超聲并行TI-RADS分類、VTQ及CEUS，排除囊性以及囊性為主的結節(jié)。術后均經(jīng)病理結果證實。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22超聲診斷儀，常規(guī)超聲采用L12-5探頭(頻率5.0～12.0 MHz)，CEUS采用L9-3探頭(頻率3.0～9.0 MHz)；超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue)，以5 ml生理鹽水溶解并充分振蕩搖勻，制備成混懸液；VTQ采用Siemens Acuson 2000超聲診斷儀，9L4探頭(頻率4.0～9.0 MHz)。采用常規(guī)超聲行縱橫及斜切面掃查，觀察甲狀腺結節(jié)位置、大小、內(nèi)部回聲、邊界、邊緣、是否有鈣化、縱橫比，并進行TI-RADS分類。切換至CEUS模式，機械指數(shù)0.07～0.08。造影劑經(jīng)肘靜脈快速團注1.5 ml，后推注5 ml生理鹽水。記錄2 min造影過程，并存盤。

VTQ：囑患者屏氣，避開大動脈搏動部位、鈣化以及囊性部分。將取樣框置于病灶的內(nèi)部及邊緣，連續(xù)測量7次剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，去掉一個最高值，去掉一個最低值，取5次平均值。其中，SWV顯示“X.XX”m/s時，記錄為9 m/s[2]。

1.3 圖像分析 TI-RADS分類[3]方法，以實性、低回聲/極低回聲、小分葉或不規(guī)則邊緣、微鈣化、縱橫比>1作為可疑征象，將甲狀腺結節(jié)分為5類：1類，陰性(無結節(jié))；2類，良性結節(jié)(囊性為主)；3類，可能良性(無惡性征象)；4類，可疑惡性(4a為1個可疑征象，4b為2個可疑征象，4c為3～4個可疑征象)；5類，5項可疑征象。將1～4a定義為良性，4b～5定義為惡性[4]。

CEUS以造影強度分為高增強、等增強、低增強、無增強；以造影均勻度分為均勻、不均勻增強；以造影模式分為環(huán)狀增強、整體增強。將不均勻低增強定義為惡性[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。采用Kappa分析分析3種方法與金標準的一致性，Kappa≤0.4為一致性很差，0.40.8為高度一致。以病理結果為金標準，計算3種方法單獨及兩兩聯(lián)合的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率；采用ROC曲線評價SWV值診斷甲狀腺狀惡性結節(jié)的效能，并獲得最佳界值點。

2 結果

69個甲狀腺結節(jié)中，良性37個(20個濾泡狀腺瘤，11個結節(jié)狀甲狀腺腫，2個橋本甲狀腺炎節(jié)，4個亞急性甲狀腺炎)，見圖1、2；惡性32個(均為乳頭狀癌)，見圖3。TI-RADS分類和CEUS與病理結果的一致性中等(Kappa=0.480、0.585)，VTQ與病理結果的一致性較高(Kappa=0.738)。

TI-RADS分類：3類17個，4a類16個，4b類16個，4c類19個，5類1個。CEUS顯示不均勻低增強24個，均勻等增強22個，均勻高增強11個，環(huán)狀增強7個，不均勻高增強4個，無增強1個。

SWV診斷甲狀腺惡性結節(jié)的ROC曲線(圖4)下面積為0.808[95%CI(0.688，0.929)，P<0.01]，最佳界值點為2.55 m/s。

3種方法單獨以及兩兩聯(lián)合應用診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度率見表1；3種方法單獨診斷時，VTQ敏感度最高[87.50%(28/32)]，CEUS特異度最高[91.89%(34/37)]，兩兩聯(lián)合應用時，VTQ和CEUS聯(lián)合的敏感度最高[93.75(30/32)]。

3 討論

超聲已成為檢查甲狀腺結節(jié)必不可少的手段[1]。但甲狀腺結節(jié)病變復雜多樣，良惡性病變有時難以界定，加之超聲醫(yī)師經(jīng)驗水平及主觀因素影響，臨床需要一種客觀準確的方法明確甲狀腺結節(jié)進行細針穿刺的范圍。Kwak等[3]根據(jù)美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)制定了TI-RADS，其分類方法實用、簡捷。本研究中良性結節(jié)有7個被分為4b類，其中3個結節(jié)性甲狀腺腫，2個亞急性甲狀腺炎，2個腺瘤；4個被分為4c類，其中2個亞急性甲狀腺炎，1個腺瘤伴玻璃樣變，1個結節(jié)性甲狀腺腫。分析其原因，結節(jié)性甲狀腺腫因其反復增生及修復，隨病情的發(fā)展，超聲表現(xiàn)多樣。亞急性甲狀腺炎根據(jù)其發(fā)病時間長短不一，形態(tài)不一，邊界常不規(guī)則，邊緣與正常甲狀腺組織分界不清。腺瘤間質(zhì)纖維血管纖細，可發(fā)生玻璃樣變性，濾泡內(nèi)膠質(zhì)可發(fā)生鈣化甚至形成砂礫體。這些因素導致良性結節(jié)的類別升高。惡性結節(jié)中7個被分為4a類，均為微小乳頭狀癌，均只有一個可疑征象。

表1 不同方法及兩兩聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結節(jié)效能[%(個)]

圖1 患者女，48歲，甲狀腺腺瘤囊性變 TI-RADS 3類(A)，SWV值2.32 m/s(B)，CEUS呈不均勻高增強(C、D)

圖2 患者女，22歲，甲狀腺腺瘤 TI-RADS 4a類(A)，SWV值1.33 m/s(B)，CEUS呈均勻高增強(C、D)

圖3 患者男，27歲，甲狀腺乳頭狀癌 TI-RADS 4c類(A)，SWV值4.70 m/s(B)，CEUS呈不均勻低增強(C、D)

圖4 SWV值的ROC曲線

目前，彈性成像技術發(fā)展迅速，已在甲狀腺[6]、乳腺、前列腺、肝臟、脾臟[7]、腎臟[8]等廣泛應用。聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)為動態(tài)成像，利用調(diào)制的聚焦超聲波束在生物粘彈性組織內(nèi)產(chǎn)生聲剪切波，用特定的電子系統(tǒng)采集組織內(nèi)剪切波信號，通過檢測SWV進行組織彈性模量估計(單位：m/s)，間接反映組織的硬度。ARFI技術分為VTQ和聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging, VTI)。該技術的優(yōu)點在于掃查期間無需手動加壓，可重復性好，對操作者依賴少，可進行定量診斷。本研究主要采用VTQ技術測定SWV值評估甲狀腺結節(jié)的硬度，良性結節(jié)較軟，惡性結節(jié)相對較硬，可以間接診斷甲狀腺結節(jié)良惡性。以2.55 m/s作為良惡性結節(jié)的分界，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為87.50%、86.49%、84.85%、88.89%、86.96%，與章晶等[9]研究結果相一致。VTQ技術診斷效能較高，可作為一種臨床常規(guī)檢查，以補充二維超聲的不足。本研究5個結節(jié)呈假陽性，其中2個腺瘤伴纖維化，由于纖維組織成分較多，硬度增大；1個結節(jié)性甲狀腺腫，發(fā)病時間較久，病灶反復增生修復，出現(xiàn)粗鈣化，使SWV值增大；2個亞急性甲狀腺炎結節(jié)，其原因可能是炎性水腫導致張力增高，正常濾泡細胞被破壞，以纖維組織替代，使SWV增大。4個甲狀腺癌SWV值低于臨界值，2個乳頭狀微小癌，可能因病灶小，ROI包括了部分周圍正常甲狀腺組織，導致出現(xiàn)假陰性；2個伴出血壞死和囊性變使SWV值減低。

CEUS可反映甲狀腺結節(jié)的血流灌注情況，清晰顯示微循環(huán)灌注。本研究中良性結節(jié)表現(xiàn)為均勻高增強、均勻等增強、環(huán)狀增強，惡性結節(jié)多表現(xiàn)為不均勻低增強，與Jiang等[10-11]結果一致。濾泡狀腺瘤多表現(xiàn)為環(huán)狀增強及均勻高增強(圖1、2)，其膨脹性生長，將大血管推移至結節(jié)邊緣，且常血供豐富。結節(jié)性甲狀腺腫則表現(xiàn)多樣，根據(jù)其發(fā)展時期不同，造影表現(xiàn)也不相同。甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌占60%～80%。本研究中惡性結節(jié)均為乳頭狀癌，其病理呈柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細胞漿。甲狀腺本身為富血供器官，腫瘤組織不斷增長，破壞了甲狀腺原有血管，新生血管生長雜亂，不規(guī)則，加之腫瘤常伴出血、壞死、纖維化和鈣化，因此多表現(xiàn)為不均勻低增強(圖3)。本研究中11個假陰性結節(jié)，其中3個微小癌，結合病理分析原因為：微小癌直徑<1 cm，尚處于病變早期，腫瘤細胞較少，對正常甲狀腺血管破壞少，表現(xiàn)為均勻等增強；少部分甲狀腺癌富血供，表現(xiàn)為不均或均勻高增強，與Molinari等[12]的結論一致。本研究中3個假陽性結節(jié)，1個結節(jié)性甲狀腺腫伴壞死，1個腺瘤伴玻璃樣變性，1個亞急性甲狀腺炎性結節(jié)均表現(xiàn)為不均低增強。

本研究中3種方法獨立診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度均相對較低，因此，筆者將其兩兩聯(lián)合的診斷結果與金標準進行比較，發(fā)現(xiàn)VTQ聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度及陰性預測值均最高，準確率也較高。

本研究的局限性：①惡性腫瘤病理類型單一，僅乳頭狀癌，結果存在一定的偏倚；②VTQ技術取樣框面積小且不可調(diào)，對大的結節(jié)采取分區(qū)域測定SWV值，可能導致結果不很準確；③樣本量小，本研究結果仍需大樣本量及多中心進行驗證。

總之，VTQ聯(lián)合CEUS鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的敏感度最高，是判斷甲狀腺結節(jié)良惡性的可靠檢查手段，可作為常規(guī)超聲的重要補充。

[1] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016,26(1):1-133.

[2] Tozaki M, Saito M, Joo C, et al. Ultrasonographic tissue quantification of the breast using acoustic radiation force impulse technology: Phantom study and clinical application. Jpn J Radiol, 2011,29(8):598-603.

[3] Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: A step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology, 2011,260(3):892-899.

[4] 陳曉康,陳少華,呂國榮.超聲TI-RADS分類對甲狀腺結節(jié)的診斷價值.中國超聲醫(yī)學雜志,2012,28(12):1066-1068.

[5] 石曉辰，唐少珊，于宏偉.超聲造影診斷良惡性甲狀腺結節(jié)Meta分析.中國醫(yī)學影像技術,2015,31(3):355-358.

[6] 劉洪軍,成建萍,司同,等.超聲彈性成像定性診斷甲狀腺結節(jié).中國介入影像與治療學,2011,8(3):213-215.

[7] 張明瓊,冉海濤,唐茂淮,等.彩色多普勒血流顯像聯(lián)合聲觸診組織量化技術評價經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術術后療效.中國介入影像與治療學,2013,10(5):299-302.

[8] 徐娟,唐毅,陳鏡宇.超聲彈性成像診斷腎纖維化研究進展.中國介入影像與治療學,2015,12(6):375-378.

[9] 章晶,徐輝雄,張一峰,等.聲輻射力脈沖彈性成像在甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值.中華醫(yī)學超聲雜志,2013,10(5):402-406.

[10] Jiang J, Shang X, Zhang H, et al. Correlation between maximum intensity and microvessel density for differentiation of malignant from benign thyroid nodules on contrast-enhanced sonography. J Ultrasound Med, 2014,33(7):1257-1263.

[11] Zhang B, Jiang YX, Liu JB, et al. Utility of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules. Thyroid, 2010,20(1):51-57.

[12] Molinari F, Mantovani A, Deandrea M, et al. Characterization of single thyroid nodules by contrast-enhanced 3-D ultrasound.Ultrasound Med Biol, 2010,36(10):1616-1625.

Thyroid imaging reporting and data system, virtual tough tissues quantification technique and CEUS in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

KEKe1,2,ZHANGQunxia1,2,3*,WANGZhigang1,2,3

(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 2.DepartmentofUltrasonography,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 3.ChongqingKeyLaboratoryofUltrasoundMolecularImaging,Chongqing400010,China)

Objective To assess value of thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS), virtual tough tissues quantification (VTQ) and CEUS in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods TI-RADS, VTQ and CEUS were performed in 69 thyroid nodules in 66 patients before operation. The manifestations of CEUS were observed and analyzed. VTQ was used to measure shear wave velocity (SWV). The area under the curve (AUC) and diagnostic cut-off point were obtained by ROC curve analysis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of each and pairwise modality were calculated. Results In 69 thyroid nodules, 37 nodules were benign and 32 nodules were malignant. When three methods diagnosis separately, the sensitivity of VTQ in diagnosis of malignant thyroid nodule was the highest (87.50% [28/32]). The specificity of CEUS was the highest (91.89% [34/37]). When combined with two methods, the sensitivity of VTQ combined with CEUS in diagnosis of malignant thyroid nodule was highest (93.75% [30/32]). With a diagnostic cut-off value of 2.55 m/s for SWV value, AUC was 0.808 (P<0.01). Conclusion Three methods have some value in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. The sensitivity of VTQ combined with CEUS is the highest, which is the dependable method in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroid imaging reporting and data system; Virtual tough tissues quantification; Contrast media; Ultrasonography; Thyroid nodules

國家自然科學基金(81130025、81371578、81501484)。

柯珂(1990—)，女，陜西漢中人，在讀碩士。研究方向：影像醫(yī)學與核醫(yī)學。E-mail: 610502784@qq.com

張群霞，重慶醫(yī)科大學超聲影像研究所，400010；重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，400010；超聲分子影像重慶市重點實驗室，400010。E-mail: 1658333509@qq.com

2016-10-31

2017-03-19

R736.1; R445.1

A

1672-8475(2017)05-0287-05

10.13929/j.1672-8475.201610034