劉振鵬　鄧宏炬　梁秀蘭

[摘要]胃癌是在我國具有比較高的發(fā)病率與病死率的一種惡性腫瘤疾病，對胃癌患者的機體健康帶來嚴(yán)重威脅。對胃癌患者進行早期的準(zhǔn)確診斷，并對確診的胃癌患者進行及時的臨床治療，可以有效提高胃癌患者的預(yù)后情況，有助于改善胃癌患者的生存質(zhì)量，進而對患者的胃癌疾病進行有效的控制或者治愈。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)是目前內(nèi)鏡診斷中的一個新興技術(shù)，與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡診斷技術(shù)相比，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在早期胃癌及癌前病變中的臨床診斷的優(yōu)勢比較明顯，可以明顯提高胃癌患者的診斷率，有助于改善胃癌患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)；早期胃癌；癌前病變

[中圖分類號]R735.2

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-45-04

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明消化道惡性腫瘤中胃癌患病率最高，是第三位的癌癥死亡原因。臨床治療表明早期胃癌患者其術(shù)后5年生存率>90%，進展期胃癌患者根治術(shù)后5年生存率為20%～30%。而萎縮性胃炎及腸上皮化生是重要的癌前病變，腸型胃癌常伴萎縮性胃炎及腸上皮化生。Correa等提出正常黏膜一慢性炎性反應(yīng)一萎縮一腸化生一異型增生一癌變的經(jīng)典變化。因此，若能在內(nèi)鏡下識別早期胃癌及癌前病變，對預(yù)后十分重要。

1.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）主要是對患者的消化道的黏膜表面上的一些微細腺管的形態(tài)和微血管的形態(tài)進行觀察，進而可以發(fā)現(xiàn)于普通的內(nèi)鏡之下常常難以發(fā)現(xiàn)的一些病灶，更為精確的引導(dǎo)患者的活檢，使患者的疾病診斷的相關(guān)準(zhǔn)確性得以提高，使患者的消化道癌前的相關(guān)病變和早期癌癥的檢出率明顯提高。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）可以對患者的黏膜淺層的一些比較細微的結(jié)構(gòu)以及表淺的一些毛細血管網(wǎng)的形態(tài)學(xué)的成像效果較好，還有效增強患者的血管系統(tǒng)的對比性。而且，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）中的紅光的黏膜滲透的深度更深一些，其中比較長的波長更是超出人體血紅蛋白的主要吸收光譜的范圍，所以，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）對于患者的黏膜深層的一些集合性的大血管的成像效果也比較好，還可使患者的大血管和周圍的相關(guān)組織進行良好的對比。Yasushi等的相關(guān)研究結(jié)果，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）對一些凹陷狀輪廓的顯示效果要比傳統(tǒng)的內(nèi)鏡的效果更佳；對于患者的黏膜血管網(wǎng)以及病變的色調(diào)的顯影情況也比傳統(tǒng)的內(nèi)鏡的效果更好；對于區(qū)分非腫瘤性的病變以及腫瘤性的病變的敏感性高達100%，其特異性則為75%，要比傳統(tǒng)內(nèi)鏡的敏感性和特異性（83%和44%）明顯更高，與色素內(nèi)鏡的檢查結(jié)果則具相似性果。而且，與傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡以及染色內(nèi)鏡比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）的優(yōu)點主要有以下幾個方面，首先，NBI不需在內(nèi)鏡下進行對比增強劑的噴灑，只需對其內(nèi)鏡上的相關(guān)按鈕進行操作即可；其次，NBI可有效避免由于染料的分布不均勻或者不規(guī)則而出現(xiàn)對患者的病變的錯誤判斷的情況；再次，NBI可以于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡成像以及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）的系統(tǒng)間按照患者的實際病情的需要，比較迅速的進行切換，對于患者的病變部位的反復(fù)對比和觀察比較有利；另外，NBI對患者的黏膜微血管的形態(tài)的顯示效果較佳，具有一定的優(yōu)勢。Savafinot4]依據(jù)內(nèi)鏡圖像對胃黏膜微細結(jié)構(gòu)和胃黏膜病變輪廓顯示的清晰度，對圖像進行評估。能清晰地看到黏膜影像及淺表毛細血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，并能顯示胃黏膜形態(tài)以及網(wǎng)狀血管形態(tài)為4分（非常清楚）；不能顯示網(wǎng)狀血管走向，但能看到淺表毛細血管結(jié)構(gòu)形態(tài)和胃黏膜形態(tài)為3分（清楚）；僅能看到胃黏膜形態(tài)為2分（依稀可見）；不能辨別胃黏膜，看不到病灶輪廓界限者為1分（辨認不清楚）。滕春雨等對放大色素內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)在顯示病變輪廓、腺管開口形態(tài)及微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)的清晰度上進行了研究對比，結(jié)果表明，在顯示病變輪廓方面，清晰度依次為，放大色素內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)，窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡（ME-NBI）與放大色素內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡（P<0.05）。病變黏膜腺管開口形態(tài)方面，清晰度依次為放大色素內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)，ME—NBI和放大色素內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡（P<0.05）。微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)在方面，依次為放大色素內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)，ME-NBI內(nèi)鏡，放大色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡（P<0.05）。

2.放大內(nèi)鏡、普通白光內(nèi)鏡與內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用比較

多個薈萃分析表明，ME-NBI內(nèi)鏡在患者的早期胃癌顯示方面要比放大內(nèi)鏡和普通的白光內(nèi)鏡的效果較好。高倍的放大內(nèi)鏡是結(jié)合NBI優(yōu)于低倍放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI和色素內(nèi)鏡。NBI在預(yù)測早癌的組織學(xué)類型方面也是有價值的。Ok KS等認為，分化型腫瘤主要表現(xiàn)為橢圓形和管型胃小凹，和規(guī)則的網(wǎng)格狀和圈型微血管結(jié)構(gòu)，而未分化型則表現(xiàn)為胃小凹缺失和螺旋狀血管。被破壞的胃小凹意味著黏膜下侵犯。Okada K等的研究也顯示，ME-NBI可以較好地顯示未分化型腫瘤的組織病理學(xué)類型和它的橫向邊界。如果在高倍ME-NBI下發(fā)現(xiàn)有膨脹的血管，則表明有黏膜下浸潤。于航等在早癌的研究中也發(fā)現(xiàn)，在微血管異常和微腺管異常的診斷準(zhǔn)確性方面，ME-NBI高于靛胭脂增強的放大內(nèi)鏡（ME-IDC）。在早癌組織與周圍組織分界線的觀察方面，ME-IDC優(yōu)于ME-NBI。他們認為，NBI濾光技術(shù)的主要優(yōu)勢在于對微血管形態(tài)的觀察，而靛胭脂通過在胃小凹的聚集更加清晰地勾勒出病變范圍，因此可以更準(zhǔn)確的判斷分界線的存在與否。

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌尤其是早期凹陷型胃癌的微血管的形態(tài)的識別方面，似乎是可對患者的早期胃癌的相關(guān)組織學(xué)特征給予一定的預(yù)測。Nakayoshi等將放大內(nèi)鏡技術(shù)與內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）進行聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)處于分化的早期的凹陷性胃癌患者中，有66.1%是出現(xiàn)比較規(guī)則的細網(wǎng)狀的微血管形態(tài)（即FNP型）；在未分化的早期的凹陷型胃癌患者中，有85.7%是出現(xiàn)比較不規(guī)則的扭曲或者螺旋狀的微血管形態(tài)（即CSP型），這提示血管的密度出現(xiàn)一定的減低。在牛昊書等研究顯示，20例早期分化型腺癌中，F(xiàn)NP型2例，CSP型1例；早期未分化型腺癌16例中，CSP型9例，無FNP型。說明微血管形態(tài)與早期胃癌分型有一定相關(guān)性。Yao等提出了“vsfvessel plussurface”的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，使用ME-NBI對患者的微血管的形態(tài)以及微表面的結(jié)構(gòu)進行觀察，并將分為不規(guī)則、規(guī)則以及缺失三大類，并明確了在胃癌鏡下的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是“伴存分界線的不規(guī)則的微血管結(jié)構(gòu)或者是不規(guī)則的微表面形態(tài)”，而EzoeY等報道的一項多中心研究提示該標(biāo)準(zhǔn)敏感度和特異度分別達到95.0%和96.5%。Maki等將93例患者的病灶進行了常規(guī)內(nèi)鏡和ME-NBI檢查的對比研究表明，使用常規(guī)的內(nèi)鏡對早期癌變患者的診斷敏感性、特異性以及準(zhǔn)確率為64%（95%CI：52%～76%）、95%（95%CI：90%～100%）和94%（95%CI：86%～100%），ME-NBI則分另u為88%（95%CI：77%～99%）、74%（95%CI：66%～83%）和92%（95%CI：86%～98%），可見在敏感度與準(zhǔn)確率上ME.NBI明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡。窄帶成像結(jié)合放大技術(shù)通過對患者的消化道粘膜的表面上面的一些細微的形態(tài)以及微血管進行觀察，可以比較清晰的顯示出普通的胃鏡常難以發(fā)現(xiàn)的一些病灶，進而可以更為準(zhǔn)確的引導(dǎo)靶向的活檢，并明顯提高消化道癌和癌前相關(guān)病變的檢出率。根據(jù)Uedo等的研究報道，患者的胃黏膜上皮的表面的“藍嵴”和胃黏膜腸的上皮化生具有一定的相關(guān)性，將內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）與放大內(nèi)鏡進行聯(lián)合觀察，對于患者的胃黏膜腸的上皮化生的診斷敏感度、特異度以及準(zhǔn)確性依次為89%、93%及91%。高美麗等研究表明，醋酸染色聯(lián)合NBI診斷胃黏膜腸上皮化生與病理的符合率達83.3%。萎縮性的胃炎的相關(guān)毛細血管的形態(tài)主要是血管出現(xiàn)變細、延長或者不規(guī)則等表現(xiàn)。通過微血管、微腺管形態(tài)及分界線可以將早癌及非癌病變區(qū)分開來。萎縮性胃炎可以出現(xiàn)局部血管紋理的紊亂和表面微細結(jié)構(gòu)的缺失，但邊界線多不明顯；腸化的血管及表面結(jié)構(gòu)形態(tài)多規(guī)則，邊界線常較為清晰；而癌性病變則出現(xiàn)微血管與微腺管的異常，且由于癌細胞對周圍黏膜的侵犯，邊界線更為明確和清晰，特別是在Ⅱc型病變中。ME-NBI內(nèi)鏡和色素放大內(nèi)鏡都是診斷早期胃癌的有效手段，對于二者的優(yōu)劣還需要更多臨床實踐來證明。

3.討論

NBI內(nèi)鏡是一種新的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，這種新的內(nèi)鏡診斷技術(shù)對于經(jīng)驗欠缺的內(nèi)鏡醫(yī)師是否也有幫助，有人做了研究。閆紅林等采用讀片會的形式，對當(dāng)?shù)夭煌瑢哟蔚膬?nèi)鏡醫(yī)師在讀白光內(nèi)鏡片和ME-NBI內(nèi)鏡片時的正確率進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)讀ME-NBI內(nèi)鏡片正確率高于白光內(nèi)鏡片，而且，ME？NBI的診斷通過簡單培訓(xùn)即可進行一般病例的判斷，沒有明顯的學(xué)習(xí)曲線。進一步的提高則需要更多的臨床實踐。謝麗花等認為中性粒細胞與胃癌的預(yù)后是有相關(guān)性的。在將來，隨著科技進步和臨床實踐的進展，NBI結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡，對病灶處的中性粒細胞等進行觀察，繼而對胃癌的預(yù)后做出判斷，也是有可能的。對病灶周圍細胞的觀察也可以作為NBI內(nèi)鏡使用的一種探索。

總的來說，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在診斷早期胃癌和癌前病變中的應(yīng)用效果是明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡的。其中的窄帶成像結(jié)合放大技術(shù)通過對消化道粘膜表面的細微形態(tài)和微血管的觀察，清晰顯示一些普通胃鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶，更加精確地引導(dǎo)靶向活檢、提高消化道癌及癌前病變的檢出。但同時也要注意，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)到底是一種新技術(shù)，如果是缺乏足夠操作經(jīng)驗的醫(yī)生使用，就不能保證其使用效果。雖然內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)也存在諸多不足，在臨床上也沒有就早期胃癌和癌前病變的診斷形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但不能否認，隨著先進科技進步和臨床實踐的進展，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡，對病灶處的中性粒細胞等進行觀察，會對胃癌的詳細診斷及預(yù)后做出判斷。甚至是對病灶周圍細胞的觀察，也將會是內(nèi)鏡窄帶成像技的探索范疇。