吳仕元　肖錦艷　劉彩美

[摘要]目的探討陰道微生態(tài)及其干預(yù)治療與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法選擇2016年1～11月期間在本院定期產(chǎn)前檢查的235例正常單胎孕婦并在本院住院分娩者為研究對象，剔除妊娠合并癥、并發(fā)癥、有早產(chǎn)高危因素及不良孕產(chǎn)史的孕婦。所有研究對象從妊娠32～35周開始常規(guī)通過陰道分泌物及細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α檢測了解陰道微生態(tài)，對陰道微生態(tài)異常和（或）細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α檢測異常者隨機(jī)分干預(yù)治療組及觀察組，并動(dòng)態(tài)觀察其陰道微生態(tài)及細(xì)胞因子的變化，追蹤其胎膜早破發(fā)生率及其妊娠結(jié)局。結(jié)果（1）干預(yù)治療組胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染發(fā)生率明顯低于觀察組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；（2）陰道分泌物和（或）細(xì)胞因子檢測異常者口服用藥聯(lián)合陰道上藥較單一陰道上藥胎膜早破發(fā)生率低（P<0.05）。結(jié)論通過陰道分泌物及細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α檢測了解陰道微生態(tài)，對檢測陰道分泌物和（或）細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α異常者在妊娠期進(jìn)行干預(yù)治療能有效的預(yù)防胎膜早破、產(chǎn)后出血及新生兒感染發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]陰道微生態(tài)；陰道分泌物；細(xì)胞因子；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-09-04

妊娠期由于受內(nèi)分泌等多種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡而引起生殖道上行性感染。各種炎癥最終激活多種炎癥通路，引起促炎因子如IL-6、TNF-α及CRP等表達(dá)增加，導(dǎo)致胎膜早破等不良妊娠分娩結(jié)局。為探討陰道微生態(tài)和（或）細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系，本研究選擇2016年1～11月期間在本院定期產(chǎn)前檢查的正常單胎孕婦并在本院住院分娩者為研究對象，通過陰道分泌物及細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α檢測了解陰道微生態(tài)，對陰道微生態(tài)異常者隨機(jī)分干預(yù)治療組及觀察組，并動(dòng)態(tài)觀察其陰道微生態(tài)及細(xì)胞因子的變化，追蹤其胎膜早破發(fā)生率及其妊娠結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1～11月期間在本院定期產(chǎn)前檢查的正常單胎孕婦并在本院住院分娩者為研究對象，剔除妊娠合并癥、并發(fā)癥、有早產(chǎn)高危因素及不良孕產(chǎn)史的孕婦共235例。年齡22～39歲，平均（35.6±4.6）歲，孕周35～41周，平均（38.2±1.5）周，所有研究對象從妊娠32～35周開始通過陰道分泌物及細(xì)胞因子（IL-6、CRP、TNF-α）檢測了解陰道微生態(tài)及細(xì)胞因子變化。

1.2方法

選擇孕32-41周正常單胎孕婦，通過陰道分泌物檢測（陰道分泌物常規(guī)聯(lián)合陰道菌群分析、H₂O₂、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶等指標(biāo)檢測），了解陰道微生態(tài)狀況；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測母血中細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α的含量；陰道微生態(tài)狀況和（或）細(xì)胞因子檢測有改變，對其進(jìn)行干預(yù)治療（按照2015年美國CDC陰道感染診斷和治療指南治療，對細(xì)胞因子檢測異常者酌情添加口服用藥）的孕婦為治療組（n=90），選擇同期本研究組中陰道微生態(tài)狀況和（或）細(xì)胞因子檢測有改變，未進(jìn)行陰道微生態(tài)干預(yù)治療的孕婦為觀察組（n=67）；選擇同期本研究組中陰道微生態(tài)狀況無改變的孕婦為對照組（n=78），三組孕婦的基本資料方面無顯著性差異（P>0.05），見表1。另外，所有入組孕婦動(dòng)態(tài)觀察其陰道微生態(tài)及細(xì)胞因子的變化，追蹤胎膜早破發(fā)生時(shí)間、分娩結(jié)局、新生兒狀況及產(chǎn)后出血等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（H₂O₂分泌正常）、白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染、新生兒窒息按《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl3.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1三組妊娠結(jié)局比較

納入研究對象235例，發(fā)生胎膜早破46例，胎膜早破發(fā)生率19.57%，其中足月前胎膜早破2例，占4.35%，足月胎膜早破95.65%，產(chǎn)后出血29例，產(chǎn)后出血發(fā)生率12.34%，早產(chǎn)2例，早產(chǎn)發(fā)生率0.85%，新生兒感染18例，新生兒感染發(fā)生率7.66%，新生兒窒息6例，新生兒窒息2.55%。

觀察組胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）；干預(yù)治療組胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染發(fā)生率明顯低于觀察組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

2.2不同治療方法對陰道微生態(tài)及細(xì)胞因子異常妊娠結(jié)局比較

陰道給藥+口服用藥組胎膜早破發(fā)生率明顯低于陰道上藥組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。見表3。

3.討論

陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復(fù)雜和目前熱點(diǎn)研究的一個(gè)系統(tǒng)，由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生態(tài)菌群、局部免疫及機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成。妊娠期由于受內(nèi)分泌等多種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡而引起生殖道上行性感染致絨毛膜羊膜炎，各種炎癥最終激活多種炎癥通路，引起促炎因子如IL-6、TNF-α及CRP等表達(dá)增加。越來越多的證據(jù)顯示，TNF-α明顯升高，導(dǎo)致感染的病原體及其產(chǎn)物產(chǎn)生蛋白水解明顯低酶、膠質(zhì)酶和彈性蛋白酶等，可直接降解宮頸局部的膠原蛋白而致使胎膜脆弱破裂。另外，炎癥過程中白介素細(xì)胞因子和前列腺素的產(chǎn)生可誘發(fā)子宮收縮，使羊膜腔內(nèi)壓力增加而導(dǎo)致胎膜早破。胎膜早破是產(chǎn)科一種常見的并發(fā)癥，國外發(fā)生率為5%～15%，在我國約占分娩總數(shù)的的3.03%～21.9%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。也是早產(chǎn)的主要原因，在所有的早產(chǎn)兒中，孕婦胎膜早破的比例高達(dá)30～40%。胎膜早破可對母嬰帶來不良妊娠結(jié)局，約40%胎膜早破產(chǎn)后病理證實(shí)感染絨毛膜羊膜炎，已有研究表明，絨毛膜羊膜炎是導(dǎo)致胎膜早破引起不良妊娠結(jié)局的重要因素。對母親而言破膜后陰道內(nèi)微生物上行性感染率增加，分娩時(shí)、產(chǎn)后更易發(fā)生產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血。對胎兒而言宮內(nèi)感染可能性的增加會(huì)導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)率及窒息率的提高，甚至發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、新生兒死亡。從本研究得知觀察組胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05），干預(yù)治療組胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒感染發(fā)生率明顯低于觀察組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。

一直以來，如何正確處理胎膜早破是產(chǎn)科較為棘手的問題，如何預(yù)測和預(yù)防胎膜早破更是產(chǎn)科的難題。目前臨床表現(xiàn)、羊水細(xì)菌培養(yǎng)或胎膜病理檢查是診斷胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的主要依據(jù)。近年來，廣譜抗生素的預(yù)防性使用及人們對孕產(chǎn)婦保健的高度重視，具有典型臨床感染表現(xiàn)的絨毛膜羊膜炎已較少見，亞臨床絨毛膜羊膜炎對母兒的不良影響甚廣，因而越來越被臨床醫(yī)生重視。而通過檢測羊水診斷需要較長時(shí)間且陽性率不高，胎膜病理檢查只能用于產(chǎn)后病理性回顧，沒有早期預(yù)測及診斷的價(jià)值。研究證實(shí)，引起胎膜早破的亞臨床期絨毛膜羊膜炎可發(fā)生在胎膜早破之前數(shù)周或數(shù)月，因此，一個(gè)兼具特異性和準(zhǔn)確性的方法來診斷絨毛膜羊膜炎并指導(dǎo)治療、改善母兒預(yù)后就顯得尤為重要。近年來，許多炎癥因子等指標(biāo)都用于指導(dǎo)胎膜早破的診斷與治療。CRP是人類血清中一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，現(xiàn)人們對CRP已有較深入的了解，其早期預(yù)測和診斷感染性疾病中的意義已得到認(rèn)可。目前CRP在臨床產(chǎn)科中已作為一個(gè)常規(guī)指標(biāo)用于胎膜早破的診斷、病情發(fā)展監(jiān)測并指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用。IL-6、TNF-α是糖蛋白類炎癥因子，是感染反應(yīng)中的主要炎癥介質(zhì)，當(dāng)孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)其含量增高明顯，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為在診斷絨毛膜羊膜炎時(shí)白介素6有一定的臨床價(jià)值。本研究通過對妊娠晚期孕婦陰道微生態(tài)聯(lián)合細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α的檢測，早期預(yù)測亞臨床絨毛膜羊膜炎，對陰道微生態(tài)和（或）細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α異常者采取陰道上藥聯(lián)合口服用藥干預(yù)治療，能有效改善妊娠分娩結(jié)局，從本研究得知：治療組胎膜早破發(fā)生率明顯低于觀察組，且陰道給藥+口服用藥組胎膜早破發(fā)生率明顯低于單純陰道給藥組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。說明對妊娠期陰道微生態(tài)聯(lián)合細(xì)胞因子IL-6、CRP、TNF-α的檢測，早期預(yù)測亞臨床絨毛膜羊膜炎并及早進(jìn)行有效的干預(yù)治療能有效降低胎膜早破的發(fā)生率，改善妊娠分娩結(jié)局。但本課題中存在病例數(shù)偏少，有待更進(jìn)一步研究。