周兆城+郭九生+洪太陽(yáng)

[摘要]目的 探討有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架在復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折中的應(yīng)用效果。方法 收集我院2013年5月～2014年3月收治的90例復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者，根據(jù)入院順序，將患者分成觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架術(shù)治療。觀察兩組的治療效果、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況系統(tǒng)評(píng)分（Muzur評(píng)分）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，觀察組的優(yōu)良率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的64.44%（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的17.78%（P<0.05）。結(jié)論 有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定外固定支架在復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折中的應(yīng)用效果顯著，可減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]有限切開(kāi)復(fù)位；內(nèi)固定；外固定支架；Pilon骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（b）-0031-03

Application of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation in complex distal tibial Pilon fracture

ZHOU Zhao-cheng GUO Jiu-sheng HONG Tai-yang

Department of Orthopedics，Yudu County People′s Hospital in Jiangxi Province，Yudu 342300，China

[Abstract]Objective To explore the application of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation stent in complex distal tibial Pilon fracture.Methods 90 cases with complex tibial distal Pilon fracture treated by our hospital from May 2013 to March 2014 were collected.According to the order of admission，they were divided into the observation group and the control group.The control group was treated by traditional open reduction and internal fixation，and the observation group was treated by limited internal fixation combined with external fixation stent.The therapeutic effect，the system score of functional recovery of the ankle joint （Muzur score） and the incidence of complications in two groups were observed.Results After treatment，the excellent and good rate in the observation group （86.67%） was significantly higher than that of the control group （64.44%） （P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group （4.44%） was significantly lower than that the control group （17.78%） （P<0.05）.Conclusion The application effect of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation stent in the complex tibial distal Pilon fracture is significant，which can reduce postoperative complications，and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Limited open reduction；Internal fixation；External fixation stent；Pilon fracture

脛骨Pilon骨折是處在脛骨遠(yuǎn)端三分之一部位的骨折，導(dǎo)致負(fù)重關(guān)節(jié)面受到不良影響，患者通常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重軟組織受創(chuàng)癥狀，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎等癥狀。目前，在臨床中對(duì)脛骨Pilon骨折患者通常采用手術(shù)治療及保守方式，保守治療往往對(duì)預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生影響，且極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。本研究選取90例復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者，探討有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定外固定支架的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年5月～2014年3月收治的90例復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者，按照患者入院順序，分成觀察組與對(duì)照組，每組45例?；颊呔螾ilon骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。高處墜落導(dǎo)致骨折患者13例，車(chē)禍導(dǎo)致骨折患者70例，重物擊打?qū)е鹿钦刍颊?例。其中開(kāi)放性骨折52例，閉合性骨折38例。觀察組中有男33例，女12例，年齡19～65歲，中位年齡為（37.3±3.6）歲。對(duì)照組中有男31例，女14例，年齡20～66歲，中位年齡為（37.9±3.2）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)患者實(shí)施治療前，均需對(duì)踝關(guān)節(jié)予以X線片檢查。若通過(guò)X線片檢查難以診斷患者的病情，可對(duì)其實(shí)施三維CT重建。開(kāi)放性骨折創(chuàng)面均需徹底清理。術(shù)前均需對(duì)患者實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，首先，選取患者腓骨的后外側(cè)進(jìn)行手術(shù)切口，且與脛骨切口保持距離7 cm以上，將其用作皮膚橋。于患者創(chuàng)面位置固定腓骨，可有效恢復(fù)患者的正常骨長(zhǎng)度及骨力線。有效固定患者脛骨遠(yuǎn)端骨折部位。此過(guò)程中獲取患者的髂骨，且將骨質(zhì)缺損處予以移植填補(bǔ)。以鋼板及骨螺釘有效固定脛骨內(nèi)側(cè)，然后有效縫合深層肌肉及筋膜。觀察組患者通過(guò)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架術(shù)治療，首先，在患者腓骨外側(cè)進(jìn)行手術(shù)切口，且有效固定此處的腓骨，充分顯露患者的踝關(guān)節(jié)。用骨螺釘充分固定內(nèi)側(cè)切口，將兩枚骨螺釘穿進(jìn)跟骨，且于此位置安裝外支架。沿骨折位置再次穿入兩枚骨螺釘。螺絲釘均穿入患肢兩側(cè)皮膚中，對(duì)脛骨干的骨折位置實(shí)施有效閉合、整復(fù)處理，且實(shí)施合理牽引，可有效回復(fù)患者的正常骨長(zhǎng)度及骨力線，踝關(guān)節(jié)由此可恢復(fù)原有功能位。然后將支架上緊，放松加壓裝置，確保有效恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)間隙。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床治療效果；觀察兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況系統(tǒng)評(píng)分（Muzur評(píng)分），Muzur分值越高，患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越好[2]；觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：治療后，患肢可恢復(fù)正常步態(tài)，活動(dòng)自如，踝關(guān)節(jié)未發(fā)生腫脹；良：治療后，患肢步態(tài)及活動(dòng)度得到基本恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度腫脹；可：治療后，患肢步態(tài)與活動(dòng)度受到一定的影響，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)顯著腫脹；差：治療后，患肢步態(tài)及活動(dòng)度受到較大的影響，在行走過(guò)程中存在顯著疼痛感，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹[3-4]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組愈合時(shí)間、出血量、Muzur評(píng)分與治療效果的比較

觀察組的愈合時(shí)間為（5.7±0.9）個(gè)月，對(duì)照組為（5.5±0.8）個(gè)月，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的出血量為（82.6±3.5）ml，對(duì)照組為（86.5±4.2）ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1～6個(gè)月，兩組患者的愈合情況良好。經(jīng)2年隨訪，觀察組的Muzur評(píng)分為（90.35±1.46）分，對(duì)照組為（84.86±2.47）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生切口感染1例，釘?shù)栏腥?例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，對(duì)照組發(fā)生切口感染者2例，皮膚壞死1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬者2例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

脛骨骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折，臨床中將脛骨骨折分成3種類(lèi)型，移位較小，骨折處經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的脛骨骨折；移位較小，但脛骨關(guān)節(jié)面全部粉碎的脛骨骨折；移位較大且脛骨關(guān)節(jié)面全部粉碎的脛骨骨折。脛骨骨折導(dǎo)致人體受到嚴(yán)重?fù)p害，病情較復(fù)雜。Pilon骨折累積脛距關(guān)節(jié)面，是脛骨遠(yuǎn)端骨折，往往由高處墜落、車(chē)禍驟停、滑雪等導(dǎo)致，脛骨軸向暴力或下肢受到扭轉(zhuǎn)暴力是導(dǎo)致骨折的重要因素[5-6]。造成Pilon骨折的后軸向作用力為高能量暴力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)內(nèi)陷，因破碎而分離，在骨后端出現(xiàn)骨質(zhì)粉碎，其軟組織受到損傷，大多數(shù)會(huì)合并腓骨骨折癥狀，且難以達(dá)到良好預(yù)后。臨床中對(duì)Pilon骨折進(jìn)行治療時(shí)，通常采用手術(shù)治療方法[7-9]。

本研究中，觀察組治療后的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較顯著下降（P<0.05）。通過(guò)傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有效剝離患肢骨膜及軟組織，往往導(dǎo)致患者骨折部位發(fā)生供血不足，且此手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，使并發(fā)癥發(fā)生率較高。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架術(shù)治療Pilon 骨折，能明顯減小手術(shù)切口，合理固定骨折，且具有良好血供[10-12]。此手術(shù)治療不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。外固定支架具有加壓、牽開(kāi)的效果，患者患肢骨折得到復(fù)位后，踝關(guān)節(jié)間隙及骨力線可恢復(fù)正常，從而有效促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-15]。有限內(nèi)固定是通過(guò)小切口將腓骨予以合理的復(fù)位及有效內(nèi)固定，且于直視環(huán)境下對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，將骨折斷端的積血完全清理，軟組織內(nèi)承受的壓力得以緩解，由此可有效防止因軟組織內(nèi)的張力太高而引發(fā)并發(fā)癥。有研究顯示，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛骨Pilon 骨折具有較顯著的效果[16]，對(duì)軟組織受損嚴(yán)重的高能量閉合性骨折及開(kāi)放性骨折具有明顯作用，優(yōu)勢(shì)顯著，可發(fā)揮鋼板的支撐效果，且符合Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原則。此治療方法的優(yōu)勢(shì)主要包括以下幾個(gè)方面：①手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，安全性高，手術(shù)創(chuàng)傷小，在對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)時(shí)不必對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行過(guò)多擴(kuò)大，實(shí)施的內(nèi)固定具有一定的限度，對(duì)于創(chuàng)面及骨折的愈合具有明顯促進(jìn)作用；②通過(guò)小切口固定主要骨折塊，使用螺釘及克氏針對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位及合理固定，對(duì)于骨折端的對(duì)位對(duì)線及固定具有顯著促進(jìn)作用；③通過(guò)外固定架進(jìn)行牽開(kāi)，肌腱韌帶及軟組織利于骨折得到良好復(fù)位，也就是韌帶整復(fù)作用；④固定較為牢固，術(shù)后患者能夠在早期扶拐進(jìn)行下床鍛煉活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)及踝穴的模壓，有效預(yù)防晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑤外固定架對(duì)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)無(wú)固定作用，可有效避免兩個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬。

在實(shí)施有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù)過(guò)程中，因外固定架的牽引可使踝關(guān)節(jié)間隙得到有效恢復(fù)，且得以保持固定狀態(tài)，可避免踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連，術(shù)后開(kāi)展早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可確保踝關(guān)節(jié)窩對(duì)于距骨的正常活動(dòng)具有更高的適應(yīng)性，避免踝關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon 骨折對(duì)于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，可有效避免踝關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬。在實(shí)施Pilon骨折手術(shù)治療后，患者往往會(huì)出現(xiàn)大量并發(fā)癥，主要是因?yàn)閮?nèi)固定物穿入關(guān)節(jié)腔后使關(guān)節(jié)軟骨受損更嚴(yán)重。采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程中，在直視下進(jìn)行操作，關(guān)節(jié)面在復(fù)位過(guò)程中，可防止關(guān)節(jié)軟骨受到損傷。本研究中，觀察組治療后，患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，需在手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，確保釘?shù)啦课坏臒o(wú)菌化，且予以合理的護(hù)理措施，以有效降低軟組織感染率。因外固定架在工作時(shí)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，當(dāng)骨折端間難以保持穩(wěn)定時(shí)，極有可能使關(guān)節(jié)面骨折間出現(xiàn)微動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是此缺陷因有限內(nèi)固定具有較高穩(wěn)定性而使之得到彌補(bǔ)。

總之，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折的效果顯著，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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