王皓帆 張鈺 郭若汨 黃明聲

【摘要】目的探討腦膜中動脈（MMA）的320排CT血管造影（CTA）成像效果，比較MMA有異常供血及無異常供血者的CTA表現(xiàn)。方法按CTA結(jié)果將56例腦血管疾病患者的112條MMA分為病變組及對照組。病變組為存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的患側(cè)MMA，共28條；對照組為不存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的MMA以及存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的健側(cè)MMA，共84條。觀察比較2組腦膜中動脈的顯示情況及其形態(tài)學(xué)特征。結(jié)果56例患者的112條MMA及其分支均能在CTA圖像上清晰顯示，均起源于上頜動脈。病變組動脈的顱外段的血管節(jié)段管徑為（2.5±0.3）mm，對照組的為（1.4±0.3）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.089，P<0.001）。病變組MMA出棘孔后分叉前主干管徑為（2.0±0.5）mm，對照組為（1.1±0.3）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.791，P<0.001）。結(jié)論320排CTA能清晰顯示MMA的形態(tài)學(xué)特征，供血顱內(nèi)病變的MMA較正常MMA管徑寬。

【關(guān)鍵詞】計算機X線體層掃描；血管造影；大腦；腦膜中動脈

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the imaging quality of 320-row detector computed tomography angiography （CTA） in the detection of middle meningeal artery （MMA） and compare the CTA manifestations between MMAs with and without abnormal blood supply. MethodsAccording to the CTA findings， 112 MMAs from 56 patients with cerebrovascular diseases were divided into the lesion and control groups. In the lesion group， there were 28 affected MMAs from 28 patients with MMAs supplying intracranial lesions. In the control group， there were a total of 84 MMAs from arteries of 28 patients without intracranial lesions with blood supply from MMAs and healthy side arteries of 28 patients with intracranial lesions with MMA blood supply. The imaging quality and morphological characteristics of MMAs were statistically compared between two groups. ResultsIn total， 112 MMAs and branches from 56 patients， originating from maxillary artery， were explicitly displayed on CTA images. In the lesion group， the mean diameter of extracranial segment of MMAs was （2.5±0.3） mm， significantly larger compared with （1.4±0.3） mm in the control group （t=-17.089，P<0.001）. In the lesion group， the mean diameter of MMAs after running through the foramen spinosum and before branching off was measured as （2.0±0.5） mm， significantly larger than （1.1±0.3） mm in the control group （t=-10.791，P<0.001）. ConclusionsThe 320-row detector CTA can explicitly display the morphological characteristics of MMAs. The diameter of the MMAs supplying intracranial lesions is larger compared with that of normal MMAs.

【Key words】Computed tomography； Angiography； Brain； Middle meningeal artery

了解腦膜中動脈（MMA）的走行及位置有助于判斷顱外傷時硬腦膜外出血的部位，指導(dǎo)開顱手術(shù)避開易傷點，或?qū)ふ?、診斷由MMA供血的顱內(nèi)病灶[1-6]。目前，有關(guān)MMA解剖的形態(tài)學(xué)研究多局限于尸體解剖或個案報道，對正常MMA及參與病變供血的MMA的比較的研究亦較少[2， 5-11]。近年來，320排CT的應(yīng)用使得快速精細的無創(chuàng)頭頸部血管成像成為現(xiàn)實。該檢查手段使醫(yī)師可以在有創(chuàng)治療前清晰觀察頭頸部動脈的走行情況，進行相應(yīng)的診療設(shè)計[12]。在本研究中，筆者對經(jīng)頭部CT血管造影（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)MMA異常供血的患者及MMA無異常供血患者的MMA起點、管徑和走行情況進行了統(tǒng)計分析，為臨床無創(chuàng)診斷MMA形態(tài)異常及規(guī)劃開放式手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及腔內(nèi)治療、預(yù)防并發(fā)癥等提供參考。

對象與方法

一、一般資料

收集2015年9月至2017年7月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行頭顱CTA的56例患者的資料，其中男21例、女35例，年齡（57.5 ±21.1）歲。按CTA結(jié)果將患者的112條MMA分為病變組及對照組。病變組為存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的患側(cè)MMA，共28條，28例患者中腦膜瘤16例、硬腦膜動靜脈瘺/動靜脈畸形12例；對照組為不存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的MMA以及上述存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的28例患者的健側(cè)MMA，共84條，28例不存在由MMA供血顱內(nèi)病灶的患者分別為缺血性腦卒中20例、顱內(nèi)動脈瘤6例、煙霧病術(shù)后2例（由于收錄患者顱內(nèi)病變均局限于單側(cè)，檢查均未見對側(cè)MMA供血異常，故考慮健側(cè)和病變側(cè)存在相關(guān)性的可能性較?。Ｋ谢颊呔鶡o對比劑過敏史，腎功能均正常。所有患者在CTA檢查前均簽署了知情同意書，本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、檢查設(shè)備及方法

56例患者均進行320排CTA，觀察MMA的顯示情況及其形態(tài)學(xué)特征，并對病變組和對照組MMA的走行和形態(tài)進行比較，以了解MMA的走行分布規(guī)律及其在供血顱內(nèi)病變時是否存在可供診斷用的形態(tài)特征。

1.CTA

采用TOSHIBA Aquilion ONE 320排容積CT掃描儀，掃描范圍為C2椎體下緣至顱頂外板，掃描方式為容積掃描，OM為掃描基線。層厚0.5 mm，重建間隔0.25 mm，準(zhǔn)直0.5 mm，掃描速度0.75 s/r，電壓80 kV，平掃電流350 mA，增強電流150 mA，總共曝光時間47.75 s，矩陣512。采用對比劑團注法，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入2 ml/kg非離子型對比劑優(yōu)維顯370（含碘370 mg/ml），注射速度5 ml/s，延期7 s開始掃描。

2.圖像三維重建

掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳入Vitrea fx圖像工作站進行容積再現(xiàn)、多平面重建、曲面重建及最大密度投影法重建原始圖像。用高級血管分析軟件（AVA）對MMA的起始段作血管腔定量分析，打開AVA 軟件包，導(dǎo)入原始圖像，利用橫斷面、冠狀面和矢狀面多平面重組圖像定位，選擇MMA的管徑及動脈走行路徑進行檢測。

3.觀察內(nèi)容

通過多角度觀察，記錄MMA的出現(xiàn)率、起始部位、MMA顱外段和顱內(nèi)段的管徑、顱外段和顱內(nèi)段在矢狀位、冠狀位上投影的角度和長度等指標(biāo)來反映MMA的立體解剖形態(tài)特征。MMA的CTA圖像清晰度質(zhì)量分析參考已有文獻[12-14]，感興趣區(qū)域（ROI）無殘余骨影、可顯示四級腦血管分支、血管連續(xù)及血管邊緣光滑銳利即為圖像質(zhì)量能滿足檢查需要。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，檢測數(shù)據(jù)用±s表示，對2組MMA開口位置、走行方式及管徑比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、基本情況

56例患者的112條MMA及其分支均能在CTA圖像上清晰顯示，全部發(fā)自上頜動脈（圖1A），MMA血管連續(xù)、邊緣光滑銳利， ROI無殘余骨影，故認(rèn)為圖像質(zhì)量能滿足檢查需要。

二、MMA顱外段管徑及長度

病變組動脈的顱外段，即由上頜動脈發(fā)出MMA至動脈進入棘孔之間的血管節(jié)段管徑為（2.5±0.3）mm，對照組為（1.4±0.3）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.089， P<0.001，圖1B）。所有患者的MMA起始部位均為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)下方，鄰近下頜頸內(nèi)側(cè)面處。病變組MMA起始部位至動脈進入棘孔處之間的血管節(jié)段在矢狀位上的投影長（1.8±0.5）cm，對照組的投影長（2.0±0.5）cm，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.507，P=0.135），2組112支MMA的投影長為（1.9±0.5）cm。

三、MMA顱外段走行方向

MMA自下頜動脈發(fā)出后到進入棘孔前均呈向前向內(nèi)及向上走行。該節(jié)段MMA走行方向在冠狀位上的投影向內(nèi)與水平線之間形成的角度在病變組為（67.1±7.9）°，在對照組為（65.6±7.0）°，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.954，P=0.342），2組112條MMA的角度為（66.1±7.3）°。該節(jié)段MMA走行方向在矢狀位上的投影向前與豎直線之間形成的角度在病變組為（20.1±15.3）°，在對照組為（21.8±12.1）°，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.525， P=0.603），2組112條MMA的角度為（21.1±12.7）°。

四、MMA顱內(nèi)段分叉前走行方向

所有112支MMA出棘孔后均沿顱骨先水平向外側(cè)走行，后轉(zhuǎn)為向前上走行。MMA轉(zhuǎn)向前上走行處與分叉處之間連線在矢狀位上的投影向前與水平線之間形成的角度在病變組為（35.1±2.9）°，在對照組為（36.3±3.9）°，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.748， P=0.456），2組112條MMA的角度為（36.2±3.5）°，見圖1C。

五、MMA顱內(nèi)段分叉前管徑及長度

病變組MMA出棘孔并水平向外側(cè)走行后轉(zhuǎn)向前上走行處與分叉處之間連線在矢狀位上的投影長（3.8±0.3）cm，對照組的投影長為（3.8±0.3）cm，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.765， P=0.446），2組112條MMA的投影長為（3.8±0.3）cm，見圖1C。病變組MMA出棘孔后分叉前主干管徑為（2.0±0.5）mm，對照組為（1.1±0.3）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.791， P<0.001）。

討論

MMA一般發(fā)自上頜動脈位于顳下窩的第一段，此后由棘孔入顱骨，于蝶骨大翼內(nèi)側(cè)壁向前上，沿顱骨內(nèi)板上的MMA溝走行，并發(fā)出前后支[1-2]。MMA對硬腦膜動靜脈瘺/動靜脈畸形、腦膜瘤及煙霧病等疾病的有創(chuàng)性治療具有重要意義[1-4]。在其他腦部手術(shù)及外傷的治療計劃中也需要重視該支血管的情況[1-2， 5-6， 16]。因此，在分析患者影像學(xué)結(jié)果的過程中，臨床醫(yī)師需了解MMA的走行，在顱骨外傷患者的頭顱CT上仔細觀察骨折線與MMA的位置關(guān)系，以及明確MMA走行范圍內(nèi)有無假性動脈瘤、造影劑外滲等血管損傷征象。

這對于臨床工作中避免漏診顱內(nèi)病變的頸外動脈系統(tǒng)來源供血血管有一定的意義。另外，不論是否供血顱內(nèi)病變，MMA的走行方向都基本保持不變，本研究中患者的MMA自上頜動脈發(fā)出后的走行大致呈先斜向前內(nèi)上方朝向棘孔走行，穿過棘孔后沿顱骨內(nèi)緣先橫行向外側(cè)走行后轉(zhuǎn)向前上走行并發(fā)出前后支。尤其值得注意的是，MMA進入棘孔的位置的體表投影緊貼于顳下頜關(guān)節(jié)前方，其顱內(nèi)段緊貼顱骨先水平向外側(cè)走行，后轉(zhuǎn)為向前上走行。顱內(nèi)段水平向外走行后轉(zhuǎn)向前上走行處與分叉處之間的連線在矢狀位上的投影向前與水平線之間形成的角度為（36.2±6.5）°，該段在矢狀位上的投影長為（3.8±0.4）cm。本研究中統(tǒng)計的MMA走行分布情況與已發(fā)表的該動脈血管解剖學(xué)研究結(jié)果相符合[5-9]。了解該段血管走行方向和距離具有一定的臨床意義。首先，有研究顯示臨床常見的神經(jīng)外科翼點入路手術(shù)在移除骨瓣時會因MMA在該區(qū)域的分支被撕斷甚至被銑刀鋸斷而導(dǎo)致大量出血，其次，曾有報道指出，顱骨骨折患者常因MMA受損而形成硬膜外血腫，此種情況下初診時血腫較小的患者會出現(xiàn)血腫增大的情況[5-6，8]。因此了解MMA在分出前后支之前的走行分布情況，及其對應(yīng)的體表投影位置，有助于我們在臨床工作中避開MMA及其分支可能分布的危險區(qū)域行手術(shù)切口，并且應(yīng)對傷口累及MMA可能分布的危險區(qū)域的外傷患者進行額外的仔細檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并處理動脈損傷。

本研究采用320排CTA增強掃描和三維重建，成功顯示了MMA并對其走行和管徑進行了研究，圖像清晰度達到了質(zhì)量分析要求[12-14]。良好的圖像質(zhì)量是CTA檢查的關(guān)鍵，除了受設(shè)備本身的時間和空間分辨率等因素影響外，掃描技術(shù)和圖像重建技術(shù)對圖像質(zhì)量也很重要。本研究顯示，正常情況下MMA較細小，因此為清晰顯示該支血管，在CTA 檢查時需要注意以下幾個方面：①為了保證每次檢查時對比劑均充分進入血管并清晰顯示細小的MMA，靜脈注射對比劑劑量要足夠大（達到2 ml/kg），注射速率不低于4.0 ml/s；②由于320排CT掃描速度快，為了避免靜脈內(nèi)對比劑存留對MMA顯示造成影響，應(yīng)在肘靜脈團注入對比劑；③MMA細小不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)從其上頜動脈發(fā)出處開始，沿動脈走行逐層進行圖像重建，且重建時需要仔細調(diào)整閾值，把MMA全程顯示出來。

我們未發(fā)現(xiàn)MMA起源變異的情況，這可能與MMA非上頜動脈起源變異的發(fā)生率較低有關(guān)，文獻報道中該情況的發(fā)生率約為0.5%～2.1%[1，5，10，15，17-19]。盡管如此，如果在有創(chuàng)性治療尤其是腦膜瘤及硬腦膜動靜脈瘺等疾病的腔內(nèi)栓塞治療未能及早發(fā)現(xiàn)變異而調(diào)整治療方案，將可能引發(fā)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，因此術(shù)前明確MMA的情況顯得尤為重要[4，10，20]。

綜上所述，320排CTA具有無創(chuàng)、檢查快速等優(yōu)勢，尤其適用于治療前的精細檢查。320排CT探測器的寬度是64排CT的5倍，而且其電腦數(shù)據(jù)處理能力是64排掃描器的10倍?；谶@些優(yōu)點，320排CTA可以較好地評價MMA的管徑和走行情況，為臨床早期發(fā)現(xiàn)MMA異常及計劃治療提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果也證實了320排CTA可以清晰顯示MMA的走行及形態(tài)，供血顱內(nèi)病變的MMA較正常MMA管徑寬，這有助于判斷MMA是否參與病灶供血及對其走行進行追蹤和分析。

參考文獻

[1]Chmielewski P， Skrzat J， Walocha J. Clinical importance of the middle meningeal artery. Folia Med Cracov，2013，53（1）：41-46.

[2]Tubbs RS， Demerdash A， DAntoni AV， Loukas M， Kulwin C， Oskouian RJ， Cohen-Gadol A. Can blockage or sacrifice of the middle meningeal artery lead to hydrocephalus？ Childs Nerv Syst，2016，32（11）：2153-2157.

[3]McLaughlin N， Martin NA. Meningeal management for optimal revascularization from middle meningeal artery. J Neurosurg，2013，118（1）：104-108.

[4]Deng JP， Li J， Zhang T， Yu J， Zhao ZW， Gao GD. Embolization of dural arteriovenous fistula of the anterior cranial fossa through the middle meningeal artery with Onyx. Clin Neurol Neurosurg，2014，117（2）：1-5.

[5]Bruner E， Sherkat S. Middle meningeal artery： from clinic to fossils. Clids Nerv Syst，2008，24（11）：1289-1298.

[6]Sakai H， Takagi H， Ohtaka H， Tanabe T， Ohwada T， Yada K. Serial changes in acute extradural hematoma size and associated changes in level of consciousness and intracranial pressure. J Neurosurg，1988，68（4）：566-570.

[7]張中軍，秦萬生，牛小艷，呂會茹. 腦膜中動脈的解剖定位與應(yīng)用. 四川解剖學(xué)雜志，2015，23（2）：25-26.

[8]李仕紅，姜時澤，陸芳，嵇鳴，林光武，葉春濤，孫奕波，錢海珍，胡杰，譚德炎，滑炎卿. 腦膜中動脈溝骨管的解剖學(xué)與CT成像研究. 中華解剖與臨床雜志，2015，20（4）：316-320.

[9]Kimball D， Kimball H， Tubbs RS， Loukas M. Variant middle meningeal artery origin from the ophthalmic artery： a case report. Surg Radiol Anat，2015，37（1）：105-108.

[10]Meguro T， Tomita Y， Tanabe T， Muraoka K， Terada K， Hirotsune N， Nishino S. Embolization of the feeding artery of a meningioma with dangerous vascular anastomosis between the middle meningeal artery and the ophthalmic artery. No Shinkei Geka，2013，41（11）：995-999.

[11]Cvetko E， Bosnjak R. Unilateral absence of foramen spinosum with bilateral ophthalmic origin of the middle meningeal artery： case report and review of the literature. Folia Morphol （Warsz），2014，73（1）：87-91.

[12]郭若汨，李慶玲，陳少瓊，鄒艷，胡冰，王勁，孟曉春，張建生，邵碩，單鴻. 小腦后下動脈的320排CT血管造影形態(tài)學(xué)分析. 實用放射學(xué)雜志，2012，28（9）：1319-1322.

[13]Fang XK， Ni QQ， Schoepf UJ， Zhou CS， Chen GZ， Luo S， Fuller SR， De Cecco CN， Zhang LJ， Lu GM. Image quality， radiation dose and diagnostic accuracy of 70 kVp whole brain volumetric CT perfusion imaging： a preliminary study. Eur Radiol， 2016，26（11）：4184-4193.

[14]Ghariq E， Mendrik AM， Willems PW， Joemai RM， Ghariq E， Vonken EJ， van Osch MJ， van Walderveen MA. Total bolus extraction method improves arterial image quality in dynamic CTAs derived from whole-brain CTP data. Biomed Res Int，2014，2014：603173.

[15]Maeda S， Aizawa Y， Kumaki K.， Kageyama I. Variations in the course of the maxillary artery in Japanese adults. Anat Sci Int，2012，87（4）：187-194.

[16]Altay T， Couldwell WT. The frontotemporal （pterional） approach： an historical perspective. Neurosurg， 2012，71（2）：481-492.

[17]Plas B， Bonneville F， Dupuy M， Sol JC， Chaynes P. Bilateral ophthalmic origin of the middle meningeal artery. Neurochirurgie，2013，59（4-5）：183-186.

[18]Nikolova SY， Toneva DH， Yordanov YA， Lazarov NE. Absence of foramen spinosum and abnormal middle meningeal artery in cranial series. Anthropol Anz，2012，69（3）：351-366.

[19]Uchino A， Saito N， Takahashi M， Kozawa E， Mizukoshi W， Nakajima R， Okano N. Persistent dorsal ophthalmic artery and ophthalmic artery arising from the middle meningeal artery diagnosed by MR angiography at 3T. Surg Radiol Anat，2013，35（9）：775-782.

[20]Tubbs RS， Walker AM， Demerdash A， Matusz P， Loukas M， Cohen-Gadol AA. Skull base connections between the middle meningeal and internal carotid arteries. Childs Nerv Syst，2015，31（9）：1515-1520.

（收稿日期：2017-08-30）

（本文編輯：洪悅民）