江國華

[摘要] 目的 對眼外傷玻切術(shù)后前房硅油疝患者采用虹膜瞳孔成形術(shù)治療，并觀察其臨床療效。 方法 選擇2013年2月1日～2014年5月1日我院收治的眼外傷玻切硅油填充術(shù)后無晶狀體眼合并瞳孔散大，前房硅油疝23例，采用虹膜瞳孔成形術(shù)，觀察3～12個(gè)月。 結(jié)果 21例硅油未再進(jìn)入前房，2例因角膜內(nèi)皮失代償行眼球摘除；術(shù)后眼壓不高者構(gòu)成比（100.0%）明顯高于術(shù)前（65.2%）（P<0.05）。12例術(shù)前可計(jì)數(shù)出角膜內(nèi)皮，其中1例出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，11例角膜內(nèi)皮無明顯損失，術(shù)后無明顯變化。 結(jié)論 瞳孔成形術(shù)應(yīng)用于眼外傷玻切術(shù)后前房硅油疝可較好阻止硅油再次進(jìn)入前房，控制眼壓，減少角膜內(nèi)皮的丟失。

[關(guān)鍵詞] 眼外傷；硅油填充；前房硅油疝；瞳孔成形；角膜內(nèi)皮丟失；高眼壓

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0088-03

[Abstract] Objective Iris pupil plasty treatment was used in patients with anterior chamber silicone oil hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma. And to observe its clinical curative effect. Methods 23 cases of aphakic eyes with the pupil dilated and anterior chamber silicone hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma admitted in our hospital from February 1st 2013 to May 1st 2014 were chosen. Iris pupil plasty was used in these cases， and the patients were observed 3-12 months. Results Silicone oil was no longer into the anterior chamber in 21 cases， and eyeball removal was operated in 2 cases due to corneal endothelium loss. The percentage of normal intraocular pressure after operation（100.0%） was significantly higher than before operation（65.2%） （P<0.05）. Among the 12 cases， 1 case had corneal epithelial decompensation and 11 cases had no significant corneal endothelium loss. There was no significant changes after surgery. Conclusion Iris pupil plasty used for anterior chamber silicone oil hernia after vitrectomy and silicone oil tamponade in ocular trauma can prevent silicone oil into the anterior chamber again well， which can control of intraocular pressure and reduce the loss of corneal endothelium.

[Key words] Ocular trauma； Silicone oil tamponade； Anterior chamber silicone oil hernia； Iris pupil plasty； Corneal endothelium loss； High intraocular pressure

眼外傷玻璃體切割術(shù)后常因視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、睫狀體損傷，需填充硅油，但眼外傷后節(jié)病變常合并前節(jié)損傷，致晶狀體損傷，瞳孔散大，因患者俯臥位不到位，引起前房硅油疝[1]。本研究針對前房硅油疝，采用瞳孔成形手術(shù)使瞳孔縮小，并將前房硅油疝取出（或推入玻璃體腔內(nèi)），觀察術(shù)后前房是否再次出現(xiàn)硅油疝、眼壓控制及角膜內(nèi)皮數(shù)量的變化。

1對象與方法

1.1 研究對象

收集廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心眼外傷科2013年2月1日～2014年5月1日收治的眼外傷玻切硅油填充術(shù)后無晶狀體眼合并瞳孔散大，出現(xiàn)前房硅油疝23例（23只眼），其中男20例，女3例，年齡9～69歲，術(shù)前觀察瞳孔大小，最大寬徑（垂直于最大瞳孔距離的最大寬度）為5.1～7.0 mm，平均（5.9±0.6）mm，虹膜殘留0.2～0.6 mm，平均（0.3±0.1）mm，均無下方周切口；術(shù)前7例已出現(xiàn)角膜帶狀變性，8例并發(fā)高眼壓，12例能夠檢測出角膜內(nèi)皮數(shù)量。術(shù)后隨診3～12個(gè)月，平均（9.8±2.7）個(gè)月。本研究對象術(shù)前均接受裂隙燈顯微鏡及超聲生物顯微鏡（UBM）檢查確診，將存在窄房角等青光眼解剖因素導(dǎo)致的患者排除。

1.2 方法

（1）術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：對患者病情進(jìn)行評估，完善心電圖、胸片、肝腎功能等相關(guān)全身檢查，排除手術(shù)禁忌證；測量視力、眼壓、裂隙燈檢查、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)等；術(shù)前左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，高眼壓者予降眼壓眼水點(diǎn)眼，控制眼壓；術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書。（2）手術(shù)方法：囑患者堅(jiān)持俯臥位1～2 d后，前房硅油疝仍未能退回前房者，清潔結(jié)膜囊，采取局部浸潤麻醉，根據(jù)虹膜殘留情況及瞳孔散大狀況，前房注入粘彈劑，將前房硅油疝由角膜穿刺口排出，或?qū)⑶胺抗栌屯迫氩Ａw腔，在角膜緣做穿刺口，伸入帶聚丙烯縫線的大彎針，穿一側(cè)虹膜，穿對側(cè)的虹膜（視虹膜彈性及拉開后的張力情況，選擇合適的對側(cè)縫合位點(diǎn)）后，并予縫合，使瞳孔變小，最大寬徑維持2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm，不行前房沖洗，前房殘留粘彈劑（如出現(xiàn)虹膜出血，伸入注吸器將其吸除后，再注入粘彈劑升高眼壓并止血）。術(shù)后典必殊滴眼液點(diǎn)眼抗炎，并囑患者堅(jiān)持俯臥位休息，監(jiān)測眼壓，術(shù)后3 d內(nèi)，如眼壓高，則行前房放液或聯(lián)合降眼壓眼水點(diǎn)眼。

1.3 效果評估

術(shù)后觀察眼壓是否得到控制、角膜透明度變化、前房反應(yīng)及是否存在硅油疝等；隨診復(fù)查觀察裂隙燈下前房是否出現(xiàn)硅油疝，非接觸眼壓計(jì)監(jiān)測眼壓，并測量角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)。正常眼壓范圍為11～21 mmHg，超過其范圍稱為高眼壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后瞳孔寬徑變化情況分析

23例術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)診，平均（9.8±2.7）個(gè)月，23例未出現(xiàn)虹膜縫合處撕裂、縫線松脫，瞳孔大小維持在最大寬徑2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm，見表1。

其中21例硅油未再進(jìn)入前房（91.4%），1例（4.3%）于術(shù)后2周后再次出現(xiàn)前房硅油疝，于2個(gè)月后因角膜內(nèi)皮失代償行眼球摘除，另1例（4.3%）因角膜內(nèi)皮失代償于術(shù)后4個(gè)月行眼球摘除；2例（8.7%）硅油再次進(jìn)入前房患眼伴有持續(xù)低眼壓（<7 mmHg）及角膜皺褶。

2.2 患者手術(shù)前后眼壓變化情況比較

術(shù)前有8例高眼壓患者，術(shù)后無高眼壓患者，手術(shù)前后患者高眼壓數(shù)據(jù)比較，差異顯著（χ2=9.684，P=0.002），見表2。

2.3 患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況比較

12例術(shù)前可計(jì)數(shù)出角膜內(nèi)皮，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2000個(gè)以上/mm2為4例，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)1000～2000個(gè)/mm2為6例，2例為角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)1000個(gè)以下/mm2。其中1例出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，其術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為487/mm2，術(shù)后測不出。11例角膜內(nèi)皮數(shù)量在手術(shù)前后無明顯變化。該11例患者術(shù)前角膜內(nèi)皮密度均值為（701.7±211.6）個(gè)/mm2，術(shù)后為（696.2±209.9）個(gè)/mm2，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.422，P=0.682），見表3。

3討論

硅油作為眼內(nèi)填充物，在眼外傷玻切硅油填充術(shù)后，晶狀體缺失及瞳孔散大病例中，由于患者俯臥位不到位，常出現(xiàn)前房硅油疝，硅油接觸角膜內(nèi)皮，并阻塞房角，引起眼壓升高、角膜混濁等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。國外一項(xiàng)報(bào)告無晶狀體中49%硅油進(jìn)入前房，而有研究則發(fā)現(xiàn)為11%[3]。

硅油進(jìn)入前房后，硅油與房角相貼，阻塞房角，引起繼發(fā)性青光眼，國內(nèi)報(bào)道前房硅油疝引起繼發(fā)性青光眼的幾率為53%[4]。而本研究發(fā)現(xiàn)8例繼發(fā)性青光眼占23只眼的34.8%，術(shù)后由于前房硅油疝解除，房角引流通暢后，眼壓得以控制穩(wěn)定。

硅油和角膜內(nèi)表面之間的壓力發(fā)生變化，導(dǎo)致角膜對其他影響角膜通透性的溶液發(fā)生過敏反應(yīng)，影響角膜通透性，硅油對角膜內(nèi)皮持續(xù)作用導(dǎo)致角膜發(fā)生一系列的病理生理改變[5]；對于硅油進(jìn)入前房引起的角膜內(nèi)皮變化已有報(bào)道，但引起人眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)病理性變化的最早時(shí)間尚未清楚[6，7]。當(dāng)角膜內(nèi)皮面貼附硅油時(shí)，出現(xiàn)特有的角膜內(nèi)皮改變，且在短期內(nèi)即可直接造成內(nèi)皮細(xì)胞的損害，應(yīng)盡早取出[8，9]。但對于硅油依賴眼或因硅油頂壓時(shí)間未足夠，不宜盡早取油的情況下，需盡早將前房硅油疝解除，減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害。本研究通過縫合虹膜成形瞳孔后，使瞳孔縮小，由于硅油表面張力大，無法通過較小空間，從而可以有效阻止硅油進(jìn)入前房的可能[10，11]。本研究中術(shù)前瞳孔最大寬徑為5.1～7.0 mm，平均（7.9±0.6）mm，而術(shù)后瞳孔最大寬徑2.0～3.5 mm，平均（2.9±0.4）mm（t=8.873，P=0.000），術(shù)后硅油不再進(jìn)入前房的比例為91.3%（21/23），因此，術(shù)后瞳孔最大寬徑維持于2.0～3.5 mm就可較為有效控制硅油進(jìn)入前房的機(jī)會(huì)。

在瞳孔縫合后，原有的周邊虹膜內(nèi)可形成微小“裂隙”，形成有效的“周切口”，并且房角增寬，較少發(fā)生關(guān)閉，從而可形成多個(gè)虹膜周切口，達(dá)到引流房水，維持前房壓力穩(wěn)定性，減少硅油進(jìn)入前房的機(jī)會(huì)[12，13]。另有報(bào)道32%的玻璃體術(shù)后前房會(huì)出現(xiàn)輕-重度的纖維增殖[11]，其中重度增殖者占12%，對于行虹膜周切口，術(shù)后易發(fā)生纖維增殖，引起虹膜周切口關(guān)閉。本研究中行虹膜瞳孔成形術(shù)，由于瞳孔緣系較為完整邊緣，術(shù)中未過度刺激虹膜，故術(shù)后纖維增殖的發(fā)生機(jī)會(huì)小，而使得瞳孔成形術(shù)后形成的裂隙閉合可能性較小[14，15]。而下方虹膜切除（IPI）保持通暢的患者，硅油前移的發(fā)生率很低（3.1%）[3，10，11]。本研究中2例（8.7%）瞳孔成形術(shù)后硅油再進(jìn)入前房，可能因患者嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺失及睫狀體膜增殖，引起睫狀體功能衰竭，房水產(chǎn)生障礙或房水異常流出通道增加，使得前房房水壓力平衡破壞，前房呈“負(fù)壓”狀態(tài)，導(dǎo)致硅油再次進(jìn)入前房。

綜上所述，瞳孔成形應(yīng)用于眼外傷玻切術(shù)后前房硅油疝可較好阻止硅油再次進(jìn)入前房，控制眼壓，減少角膜內(nèi)皮的丟失。

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（收稿日期：2016-08-18）