秦力　胡安全　劉師良

[摘要] 目的 比較Gamma 3髓內釘固定與倒置LISS鋼板固定對股骨轉子下骨折的臨床療效。 方法 將2014年1月～2015年10月浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科收治的92例股骨轉子下骨折患者納入研究對象，按照手術方案差異分為A組（n=46）與B組（n=46），A組予Gamma 3髓內釘固定術，B組予倒置LISS鋼板固定術。對比兩組術中相關指標、住院時間、骨折愈合時間、臨床療效以及術后并發(fā)癥情況。 結果 A組手術時間（89.58±9.82）min、出血量（305.53±54.27）mL、切口長度（10.47±1.58）cm、住院時間（10.36±5.27）d，明顯小于B組（109.38±11.36）min、（395.32±52.45）mL、（14.92±1.41）cm、（12.61±4.85）d；兩組骨折愈合時間、治療總優(yōu)良率、術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異不具顯著性（P>0.05）。 結論 Gamma 3髓內釘固定與倒置LISS鋼板固定均能對股骨轉子下骨折產生良好療效，Gamma 3髓內釘固定術在手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間等方面有一定優(yōu)勢。

[關鍵詞] Gamma 3髓內釘；倒置LISS；股骨轉子下骨折；比較

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0081-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation in the treatment of subtrochanteric fracture. Methods 92 patients with subtrochanteric fracture admitted in our hospital from January 2014 to October 2015 were enrolled in the study and devided into group A and group B according to different surgical program. Group A was given Gamma 3 intramedullary nail fixation， and group B was treated with inverted LISS plate fixation. Intraoperative indicators， hospital stay， fracture healing time， clinical efficacy and postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time（89.58±9.82）min， the amount of bleeding （305.53±54.27） mL， the length of incision（10.47±1.58） cm and the length of hospital stay（10.36±5.27） d in the group A was significantly less than that of the control group（109.38±11.36）min， （395.32±52.45）mL，（14.92±1.41） cm，（12.61±4.85） d， respectively）. There was no significant difference between the two groups in the time of fracture healing， the total excellent and good rate of treatment and the total incidence of postoperative complications（P>0.05）. Conclusion Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation can both produce good curative effect on subtrochanteric fracture. Gamma 3 intramedullary nail fixation has some advantages in terms of operation time， intraoperative blood loss， incision length and length of hospital stay.

[Key words] Gamma 3 intramedullary nail fixation； Inverted LISS plate fixation； Subtrochanteric fracture； Comparison

對于股骨轉子下骨折，臨床上首選療法為實施手術，當前手術方式很多，按照內固定植入差異分髓內與髓外兩種。髓內固定為中心性固定，一般閉合復位，產生牢靠固定效果，同時對骨折端供血起到保護作用，已得到普遍應用，而對大轉子骨塊游離、外側壁骨折或者骨髓腔狹小等相應骨折存在局限性。倒置LISS鋼板固定為髓外固定系統(tǒng)，其能緊密貼于股骨近端，保護外側壁完整，具有較高穩(wěn)定性，能夠減少固定失敗，因而也得到了一定應用[1，2]。本文選擇92例股骨轉子下骨折患者納入研究對象，比較Gamma 3髓內釘固定與倒置LISS鋼板固定對股骨轉子下骨折的臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①結合影像學檢查結果與臨床表現確診[3]，接受Gamma 3髓內釘或倒置LISS術；②骨折前肢體各項功能正常，能夠獨立行走；③具備完整臨床資料，積極配合醫(yī)護人員的工作，并且簽署知情同意文件；④獲得倫理委員會批準。排除標準：①假肢骨折；②伴隨嚴重并發(fā)癥；③一年內產生下肢外傷或者有手術史[4]；④依從性差。

選取2014年1月～2015年10月浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科收治的92例股骨轉子下骨折患者納入研究對象，按照手術方案差異分為兩組，A組男25例，女21例，患者年齡34～75歲，平均（52.14±5.36）歲；致傷原因：跌倒27例，扭傷19例；B組男28例，女18例，患者年齡36～78歲，平均（53.07±5.51）歲；致傷原因：跌倒30例，扭傷16例。兩組基本資料比較無顯著性（P>0.05）。

1.2 方法

A組予Gamma 3髓內釘固定術：對患者采取全麻措施后，指導其處于仰臥位，并于中立位牽引相應患肢，利用C型臂X線機進行正側位透視。如果閉合復位力線不理想，需采取有限切開復位措施。將骨折部位作為中心，于其外側4～10 cm處作切口，并且鈍性分離股外側肌直至骨折處，采用鋼纜、點式復位鉗以及三爪復位鉗完成骨折復位過程，透視力線理想后作出進釘點開口。以克氏針于大轉子頂點前部與中1/3交界位置定位，確定進釘點結果滿意后，放進引導針，以適宜Gamma 3主釘沿導針順利插入髓腔，合理調整前傾角之后于股骨頸部位打入拉力釘，獲得理想透視效果后遠端定位，并作小切口放進鎖釘，有效安置尾釘后進行縫合。

B組予倒置LISS鋼板固定術：對患者采取全麻措施后，指導其處于仰臥位，并通過C型臂X線機保證復位良好，同時皮下觸及相應股骨大轉子。取股骨近端外側作一切口，將大轉子頂端當做中心作一長為9～11 cm手術切口，順勢切開患者闊筋膜張肌，然后鈍性分離相應股外側肌，充分露出骨折斷端。順著股外側肌下以及股骨骨膜上間隙逐漸往股骨遠端插入準備好的LISS鋼板，并且調整鋼板，確保其與股骨近端貼服。然后在近端擰入相應鎖定螺釘，約3～5枚，利用瞄準器鎖定遠端。通過C型臂X線機檢查鋼板、螺釘所處位置與長度，然后沖洗傷口，予以止血措施，合理放置引流管，最后縫合切口。

患者出院后，進行為期6～12個月的隨訪。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組術中相關指標（包括手術時間、出血量、切口長度等）、住院時間、術后骨折愈合時間、臨床療效以及并發(fā)癥情況（包括深靜脈栓塞、大腿疼痛、電解質紊亂以及肝功能異常等）[5-7]。其中髖部沒有壓痛感，正常行走沒有壓痛或產生輕微疼痛，在無拐杖情況下生活能夠自理表示骨折愈合[8]。

療效評價標準[9]：優(yōu)：患者大腿感覺正常，可以正常行走，骨折未出現縮短、成角或者旋轉畸形。良：存在間歇式或輕微疼痛，不影響行走，骨折成角畸形小于10°或者下肢縮短小于1 cm?？桑捍嬖趪乐靥弁矗矣绊懶凶呔嚯x，骨折成角以及旋轉畸形處于10°～20°范圍內，下肢縮短大約1～3 cm。差：正常休息條件也產生嚴重疼痛，必須依靠拐杖行走，骨折成角或者旋轉畸形超過20°，并且下肢縮短超過3 cm。

1.4統(tǒng)計學方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以（%）表示，分別采用t檢驗及χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較

見表1。A組手術時間（89.58±9.82）min、出血量（305.53±54.27）mL及切口長度（10.47±1.58）cm，明顯小于B組（109.38±11.36）min、（395.32±52.45）mL、（14.92±1.41）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組住院時間、骨折愈合時間比較

見表2。兩組骨折愈合時間比較差異不具顯著性（P>0.05）；A組住院時間（10.36±5.27）d，明顯短于B組（12.61±4.85）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

見表3。A組治療總優(yōu)良率為95.66%，B組治療總優(yōu)良率為86.96%，差異比較不具顯著性（P>0.05）。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表4。A組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.34%，B組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%，差異比較不具顯著性（P>0.05）。

3討論

股骨轉子下骨折主要為出現于股骨小轉子以及股骨干峽部范圍內的骨折，該范圍也是張應力和壓縮應力主要集中區(qū)域[10-12]。由于附近肌肉止點相對較多，故一旦發(fā)生骨折，將導致其近端出現典型外旋、外展或者屈曲畸形，且因為股骨內側存在內收肌附著，內收肌將會牽拉遠端逐漸往內側移位。對于年輕患者，大部分是因高能量損傷引起的股骨轉子下骨折，很多患者伴隨股骨頸骨折；對于高齡患者，通常是低能量損傷誘發(fā)的骨折，盡管比較簡單，大部分為橫斷，可是很多老年患者都伴隨其他疾病，墜積性肺炎以及褥瘡等不良并發(fā)癥發(fā)病率非常高。因而早期予以骨折解剖復位療法，并且確切內固定防止患者出現“二次事故”，對骨折一期愈合十分有利。

通常情況下，股骨轉子下骨折術后愈合比較緩慢，并且轉子下區(qū)應力相對較大，故于骨折愈合前進行的內固定必須具有較強應力承受能力，臨床上對手術內固定進行選擇時，提出了較高要求。當前，髓內固定方案或者髓外固定方案的選擇屬于股骨轉子下骨折主要爭議內容[13，14]。依據生物力學理論可知，髓內固定具備獨特優(yōu)勢，即力臂短，可以更好分散應力，對于髓外固定而言，其主要為應力承載。部分學者針對髓內固定方式與髓外固定方式做生物力學方面的對比研究，發(fā)現大部分病例髓內固定效果更加理想[15-18]。需要注意的是，只有對穩(wěn)定型骨折采取髓內固定方式，才可將其生物力學優(yōu)勢發(fā)揮出來。若為伴有明顯粉碎現象的不穩(wěn)定骨折，則應力就能繞過缺損部位，作用于遠端螺釘，故髓內固定以及髓外固定方式均有可能出現遠端螺釘斷裂問題。

本組研究中，以92例股骨轉子下骨折患者納入研究對象，按照手術方案差異進行分組觀察。結果顯示，A組手術時間、出血量、切口長度、住院時間均明顯小于B組，與黃海晶等[19]研究結論一致，說明相對于倒置LISS鋼板固定，Gamma 3髓內釘固定可縮短手術時間及治療周期，減少出血量，并且降低手術切口長度。結果還顯示，兩組骨折愈合時間、治療總優(yōu)良率、術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異不具顯著性，與周金華等[20]研究結論一致，說明Gamma 3髓內釘固定方案與倒置LISS鋼板固定方案均能對股骨轉子下骨折產生明顯療效，并且術后并發(fā)癥情況相當。

綜上所述，Gamma 3髓內釘固定方案和倒置LISS鋼板固定方案均能對股骨轉子下骨折產生良好療效[21-24]，相對于倒置LISS鋼板固定方案，Gamma 3髓內釘固定術可顯著縮短手術時間以及住院時間，減少術中出血量，縮短切口長度，具有積極推廣價值。

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（收稿日期：2016-07-22）