潘一紅　陶俊貞　李瑾

[摘要] 目的 探討超聲在胎兒消化系統(tǒng)異常（Digestive system abnormalities，DSA）產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值。 方法 選取2014年1月～2015年12月于我院接受產(chǎn)前超聲診斷的孕婦1986例，所有孕婦均行超聲探查，明確胎兒消化系統(tǒng)發(fā)育情況，所有疑似DSA病例均行產(chǎn)后隨訪，胎兒消化道嚴(yán)重畸形孕婦行引產(chǎn)尸檢或產(chǎn)后復(fù)查。 結(jié)果 所有1986例胎兒中，共檢出8例胎兒存在DSA，其中十二指腸狹窄或閉鎖3例，腸管擴張、腸管回聲增強、食管閉鎖、巨結(jié)腸、胎糞性腹膜炎各1例，DSA胎兒檢出率為0.40%，漏診2例，漏診率為20.00%。8例中誤診1例，誤診率為12.50%，正常分娩5例（62.50%），引產(chǎn)1例（12.50%），胎死宮中1例（12.50%）。 結(jié)論 超聲產(chǎn)前診斷胎兒DSA準(zhǔn)確率高，且無創(chuàng)、無痛，具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 超聲；胎兒；消化系統(tǒng)異常；產(chǎn)前診斷

[中圖分類號] R445.1；R714.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0071-03

[Abstract] Objective To explore the value of ultrasound in prenatal diagnosis of digestive system abnormalities（DSA） in the fetus. Methods 1986 cases of pregnant women who received prenatal ultrasound diagnosis in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected， and all pregnant women underwent ultrasonography to confirm the fetal digestive system development. All cases suspected of DSA were followed up after birth， and the pregnant women with severe malformations of the digestive tract of fetus were treated with induction of labor and autopsy of the fetus or postpartum review of post-mortem. Results In all 1986 fetuses， 8 cases of fetal DSA were detected， including duodenal stenosis or atresia in 3 cases， and intestinal dilatation， intestinal echo enhancement， esophageal atresia， intestinal atresia， megacolon， meconium peritonitis in 1 case， respectively. fetal DSA detection rate was 0.40%； and there were 2 cases of missed diagnosis， with missed diagnosis rate 20.00%； In the 8 cases， there was 1 case of misdiagnosis， with misdiagnosis rate 12.50%； and there were 5 cases of normal delivery（62.50%）， 1 case of abortion（12.50%） and 1 case of fetal death in utero. Conclusion Ultrasound prenatal diagnosis of fetal DSA has high accuracy， and is noninvasive and painless， with a high value.

[Key words] Ultrasound； Fetus； Digestive system abnormalities； Prenatal diagnosis

消化系統(tǒng)異常（Digestive system abnormalities，DSA）為臨床常見出生缺陷之一[1]。DSA不但易給新生兒帶來較大的痛苦，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致新生兒死亡[2]。研究證明，在環(huán)境、飲食、藥物以及遺傳等多種因素的作用下，胎兒正在發(fā)育的消化系統(tǒng)常會出現(xiàn)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能的異常改變，并最終導(dǎo)致胎兒畸形DSA[3]。超聲診斷可清晰觀察到胎兒的形態(tài)及其內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，且具有無創(chuàng)無痛、可重復(fù)操作等特征[4]。近年來，隨著產(chǎn)前超聲逐漸應(yīng)用于臨床，DSA的檢出率逐漸增加。但是，由于DSA的超聲聲像多呈動態(tài)變化，極易誤診[5]。為此，準(zhǔn)確掌握胎兒DSA的超聲聲像特征就成為診斷DSA胎兒的關(guān)鍵。為降低胎兒DSA誤診率，我院于2014年1月～2015年12月將超聲應(yīng)用于DSA胎兒的產(chǎn)前診斷，其效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月于我院接受產(chǎn)前超聲診斷的孕婦1986例，年齡21～40歲，平均（26.89±2.74）歲；初產(chǎn)婦1558例（78.45%），經(jīng)產(chǎn)婦428例（21.55%）；胎齡20～39周，平均（27.75±2.81）周；單胞胎孕婦1953例（98.34%），雙胞胎孕婦33例（1.66%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無家族性胎兒畸形史孕婦；無吸煙、酗酒、吸毒史孕婦；懷孕前60 d及懷孕期間未服用其他藥物孕婦；無放射性接觸史孕婦；知情同意孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：重大基礎(chǔ)性疾病孕婦；依從性差孕婦；3胞胎及以上多胞胎孕婦。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Philips IU 22型超聲診斷儀，C5-2探頭；Philips IU Elite型超聲診斷儀，選取探頭頻率：3～5 MHz。

1.2.2 方法 所有孕婦均取仰臥位，首先探查胎兒數(shù)目及方位，探查胎兒頭部、頸部、脊柱、胸腹部與四肢，測量胎兒頭圍、雙頂徑、胸圍及四肢骨長度，詳細(xì)探查胎兒胃泡及腸道，測量并記錄其內(nèi)徑，對聲像異常部位行多角度、多平面探查，并由2名超聲醫(yī)師聯(lián)合判斷，以明確胎兒消化系統(tǒng)發(fā)育情況。所有疑似DSA病例均行產(chǎn)后隨訪，胎兒消化道嚴(yán)重畸形孕婦行引產(chǎn)尸檢或產(chǎn)后復(fù)查。

2 結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷，在所有1986例胎兒中，共檢出8例胎兒存在DSA，其中十二指腸狹窄或閉鎖3例，腸管擴張、腸管回聲增強、食管閉鎖、巨結(jié)腸、胎糞性腹膜炎各1例，DSA胎兒檢出率為0.40%；漏診2例，漏診率為20.00%。8例超聲診斷為DSA中腸管擴張的1例胎兒出生后復(fù)查未見異常，誤診率為12.50%；正常分娩5例（62.50%），引產(chǎn)1例（12.50%），胎死宮中1例（12.50%）。見表1。

3 討論

在胎兒健康診斷技術(shù)中，產(chǎn)前超聲是一項重要的檢測技術(shù)[6]。研究證明，產(chǎn)前超聲檢查不但能夠提高胎兒畸形的診斷率，而且可應(yīng)用于胎兒發(fā)育的各個階段，有助于掌握不同胎齡胎兒的正常發(fā)育情況[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)前診斷過程中，多數(shù)孕婦較為重視胎兒的早期發(fā)育，殊不知胎兒中后期的發(fā)育同樣重要[8]。衛(wèi)生部將中孕期胎兒超聲診斷時間規(guī)定為孕18～20周，但該時間并非是準(zhǔn)確診斷胎兒DSA的最佳時間[9]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，孕18～20周胎兒消化系統(tǒng)的部分器官尚未完全發(fā)育，產(chǎn)前超聲診斷難以明確這些器官是否正常發(fā)育[10]。故我院通常將中孕期胎兒診斷時間順延5周，即孕23～25周。在該時期內(nèi)，不但胎兒的消化系統(tǒng)已初現(xiàn)功能，且其骨骼回聲小，對消化系統(tǒng)各器官回聲影響小，診斷準(zhǔn)確率高[11]。而孕25周以后羊水量逐漸減少，胎兒體積相對較大，超聲診斷DSA難度也較大[12]。但是，臨床檢測發(fā)現(xiàn)，部分DSA即便在孕中期也難以進(jìn)行超聲診斷，需要發(fā)展至一定階段才可準(zhǔn)確進(jìn)行超聲診斷。在孕31～35周，胎兒的消化系統(tǒng)發(fā)育已基本完善，且隨著消化系統(tǒng)發(fā)育的逐漸完善，胎兒吞咽羊水量也逐漸增加，胎兒DSA也逐漸明顯，此期行超聲診斷可有效提高DSA的診斷率[13]。在本研究中，所有DSA胎兒均于孕中后期確診，其中24～25周確診腸管回聲增強、食管閉鎖各1例，31～35周確診十二指腸狹窄或閉鎖3例，腸管擴張?zhí)骸⒕藿Y(jié)腸、胎糞性腹膜炎各1例，提示臨床需重視孕中后期的超聲診斷，避免DSA胎兒的誤診與漏診。

在胎兒DSA中，腸道閉鎖的發(fā)生率最高[14]。研究發(fā)現(xiàn)，在胎兒發(fā)育過程中，腸道所有部位均可能閉鎖，其中發(fā)生率最高的腸道閉鎖為空腸下部及回腸閉鎖，其次為空腸近端或十二指腸閉鎖[15，16]。在本研究中，共診斷出腸道閉鎖胎兒5例，其中十二指腸狹窄或閉鎖3例，食管閉鎖、小腸閉鎖各1例。在臨床診斷過程中，需密切關(guān)注不同腸道閉鎖的超聲特征。其中，十二指腸狹窄或閉鎖的超聲征象為胎兒上腹部“雙泡狀”無回聲聲像，羊水過多；食管閉鎖的超聲特征為胃泡小或持續(xù)不顯示，羊水過多；回腸或空腸閉鎖的超聲征象為中腹部存在數(shù)個無回聲區(qū)，腸管擴張，羊水過多；小腸閉鎖表現(xiàn)為中腹部存在數(shù)個擴張且持續(xù)存在的無回聲腸管切面；結(jié)腸閉鎖的超聲征象為結(jié)腸擴張，且腔內(nèi)存在結(jié)腸皺襞[17]。需要注意的是，結(jié)腸擴張需結(jié)合孕周進(jìn)行盤旋，通常情況下，孕周<25周的胎兒結(jié)腸直徑<7 mm，即便是足月胎兒結(jié)腸直徑也<18 mm，如果結(jié)腸最大直徑>20 mm，則可判斷為結(jié)腸擴張[18]；肛門閉鎖主要表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸“U”形或“V”形增寬，并結(jié)腸擴張。巨結(jié)腸胎兒的超聲影像也表現(xiàn)為結(jié)腸擴張，但特異性不強。因為不會排便，糞便集聚于結(jié)腸，晚孕期胎兒常易出現(xiàn)結(jié)腸擴張，影響正常診斷，為此在臨床診斷過程中需認(rèn)真對待結(jié)腸擴張，并追蹤觀察結(jié)腸擴張?zhí)?，以提高診斷準(zhǔn)確率。在本研究中，被診斷為腸管擴張的1例胎兒出生后復(fù)查未見異常，判定為誤診。被診斷為巨結(jié)腸胎兒出生后行手術(shù)治療，術(shù)后獲得生存。

多數(shù)胎兒腸管回聲增強并非DSA，而是一種特殊的聲像圖表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在孕中期，少數(shù)胎兒（0.2%～1.8%）可呈現(xiàn)腸管回聲增強的超聲影像特征，多數(shù)胎兒最終被證實為正常，而極少數(shù)胎兒最終被證實為腸梗阻、宮內(nèi)感染、染色體異常、囊性纖維化及少量腹水[19]。在本研究中，1例胎兒被診斷為腸管回聲增強，由于該胎兒為單臍動脈，最終胎死宮中。胎糞性腹膜炎為胎糞經(jīng)腸道穿孔進(jìn)入腹腔導(dǎo)致的腹膜炎性反應(yīng)，胎兒出生后多表現(xiàn)為腹膜炎與腸梗阻，其病死率約為30%[20]。在本研究中，1例胎兒被診斷為胎糞性腹膜炎，其孕30周超聲特征為胎兒腹腔存在最大深度為2.0 cm的腹腔積液及數(shù)量較多的點狀強回聲。追蹤觀察過程中，其腹腔積液逐漸增加，且肝臟表面存在數(shù)量較多的點狀強回聲，脾臟明顯增大。該胎兒于出生24 h內(nèi)行手術(shù)治療，但最終因多臟器衰竭而死亡。此外，在本研究中，超聲診斷漏診率為20.00%，誤診率為12.50%，提示超聲應(yīng)用于胎兒DSA診斷盡管準(zhǔn)確率相對較高，但仍然存在著一定的漏診及誤診率，故在超聲診斷胎兒DSA過程中，需認(rèn)真分析胎兒的超聲聲像學(xué)特征，以提高診斷準(zhǔn)確率。在本研究中，診斷為DSA的9例胎兒2例胎死宮中，1例術(shù)后死亡，死亡率為33.33%，其他胎兒盡管出生后行手術(shù)治療得以存活，但其發(fā)育水平均低于正常新生兒。

總之，超聲應(yīng)用于胎兒DSA的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率高，且無創(chuàng)、無痛，具有較高的應(yīng)用價值。但診斷為DSA的胎兒死亡率高，術(shù)后存活新生兒發(fā)育水平差，仍需引起重視。

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（收稿日期：2016-06-23）