兒童創(chuàng)傷急救早期處理專(zhuān)家共識(shí)組

·標(biāo)準(zhǔn) 方案 指南·

兒童創(chuàng)傷急救早期處理專(zhuān)家共識(shí)

兒童創(chuàng)傷急救早期處理專(zhuān)家共識(shí)組

兒童創(chuàng)傷是包括車(chē)禍傷、墜落傷、跌傷、切割傷、扭傷、燒傷、虐待傷等在內(nèi)的肌體外傷性損傷，絕大多數(shù)是在無(wú)準(zhǔn)備的前提下發(fā)生的傷害，因此兒童創(chuàng)傷往往被納入兒童意外傷害的范疇?，F(xiàn)有資料顯示，國(guó)外從20世紀(jì)70年代開(kāi)始、國(guó)內(nèi)從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，兒童意外傷害已經(jīng)成為導(dǎo)致兒童死亡的首位原因。2010年上海市常駐人口中0～14歲兒童約198.56萬(wàn)人，其中約25萬(wàn)人發(fā)生過(guò)各種類(lèi)型的意外傷害，由此推斷每年發(fā)生兒童創(chuàng)傷的人數(shù)眾多，且兒童創(chuàng)傷是導(dǎo)致兒童傷殘的重要因素之一[1-5]。

兒童創(chuàng)傷急救的早期處理涉及院前急救和院內(nèi)急診體系。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家常以區(qū)域?yàn)榫戎螁挝唬劳袃和瘜?zhuān)科醫(yī)院或大型綜合性醫(yī)院的急診科，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的創(chuàng)傷救治中心或單元，建立專(zhuān)門(mén)的創(chuàng)傷復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，對(duì)兒童創(chuàng)傷進(jìn)行分層救治與管理[6-9]。國(guó)內(nèi)各地區(qū)也借鑒國(guó)外的先進(jìn)理念與方法，整合各相關(guān)科室的救治能力，建立急診急救綠色通道，為兒童創(chuàng)傷急救提供救治平臺(tái)。與此同時(shí)，借力互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，兒童創(chuàng)傷急救已經(jīng)初步形成院內(nèi)外一體救治的整合模式。由于各地區(qū)發(fā)展不平衡，相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)尚未普及，兒童創(chuàng)傷急救的早期處理存在不同的模式或版本，所獲結(jié)果也不盡相同。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)兒童創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的專(zhuān)家，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將國(guó)內(nèi)外相關(guān)最新進(jìn)展和指南結(jié)合上海地區(qū)的實(shí)際情況，首次制定《兒童創(chuàng)傷急救早期處理專(zhuān)家共識(shí)（建議稿）》供廣大兒科臨床醫(yī)療工作者參考。

1 兒童創(chuàng)傷評(píng)估

兒童創(chuàng)傷評(píng)估是為了幫助參與急救的醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)志愿者對(duì)發(fā)生創(chuàng)傷兒童進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，為治療奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)有創(chuàng)傷評(píng)分方法的共同原則是以“多參數(shù)量化”描述傷勢(shì)、評(píng)估傷情，特別是多發(fā)傷的嚴(yán)重程度，并預(yù)測(cè)預(yù)后?，F(xiàn)有的創(chuàng)傷評(píng)分有院前和院內(nèi)二個(gè)部分，院前評(píng)估著眼于傷者的現(xiàn)場(chǎng)處理和去向，院內(nèi)評(píng)估則更多與預(yù)后相關(guān)。

1.1 院前評(píng)估

院前創(chuàng)傷評(píng)估是將受傷兒童進(jìn)行傷情嚴(yán)重程度分層，以保證將重傷兒童及時(shí)護(hù)送至相關(guān)的兒童專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院救治，最大限度地降低病死率和致殘率?，F(xiàn)有的兒童院前創(chuàng)傷評(píng)估有多種方法，主要是根據(jù)成人的相關(guān)評(píng)分法進(jìn)行修改，形成符合兒童年齡、生理狀況的評(píng)分法。本文推薦使用兒童創(chuàng)傷評(píng)分（pediatric trauma score，PTS）。

1.1.1 PTS 由Tepas等[10，11]提出的PTS含有6個(gè)變量參數(shù)，每一個(gè)變量參數(shù)均以輕微損傷或無(wú)損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，兩者之間計(jì)+1分，總分范圍為－6 ～ +12分；評(píng)分越低，損傷越嚴(yán)重（表1）。診斷意義：9～12分，輕度創(chuàng)傷；6～8分，具有潛在生命危險(xiǎn)；0～5分，有生命危險(xiǎn)；＜0分，多數(shù)死亡。PTS評(píng)分的臨界分值為8分，評(píng)估值＜8分則死亡危險(xiǎn)非常大，應(yīng)盡快送往專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)療中心進(jìn)一步救治。

1.1.2 創(chuàng)傷快速評(píng)估 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即按照LOC+CABC順序[12]進(jìn)行快速創(chuàng)傷病情評(píng)估。第一步是LOC，即意識(shí)狀況（level of consciousness）評(píng)估。建議應(yīng)用快速意識(shí)評(píng)估法（AVPU）判定患兒是否存在意識(shí)改變及其可能原因（頭部外傷、缺氧、休克、藥物等），見(jiàn)表2。隨后按CABC順序進(jìn)行評(píng)估：①C，控制出血（control bleeding），局部按壓、包扎，止血帶及止血藥物的應(yīng)用等，以控制活動(dòng)性的外部出血；②A，氣道（airway），必須確定氣道是否通暢、有無(wú)梗阻（如：舌后墜，氣道異物等）；③B，呼吸（breathing），呼吸狀況是否能保證氧合，注意是否存在張力性氣胸和連枷胸等引起的異常征象；④C，循環(huán)（circulation），是否維持有效循環(huán)（心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、肢端溫度或皮溫）及有無(wú)大出血，以判定是否存在休克征象。

表1 兒童創(chuàng)傷評(píng)分（PTS）

表2 快速意識(shí)狀況評(píng)估（AVPU）

1.1.3 詳細(xì)體格檢查 詳細(xì)體格檢查必須在識(shí)別并處理危及生命的情況后才可進(jìn)行。創(chuàng)傷兒童的體格檢查可按從上到下有序檢查，并需暴露全身全面檢查。首先檢查頭部是否有明顯擦傷、撕裂及變形；隨后檢查頸部是否有壓痛，氣管位置及頸靜脈的充盈情況；胸部是否有肋骨骨折，同時(shí)要及時(shí)留意有無(wú)氣胸的癥狀；腹部特別注意有無(wú)隆起、壓痛、腫塊及腹部皮膚有無(wú)瘀斑；特別應(yīng)注意骨盆骨折，因其會(huì)增加腹腔后血管及泌尿系統(tǒng)和直腸損傷的可能性，從而增加腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)；四肢應(yīng)注意有無(wú)壓痛、腫脹變形、末梢循環(huán)減少、活動(dòng)受限、神經(jīng)功能損傷，并給予相應(yīng)處理，直至院內(nèi)進(jìn)行放射影像學(xué)檢查排除骨折為止。

1.2 院內(nèi)評(píng)估

創(chuàng)傷兒童被轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后，應(yīng)立即啟動(dòng)相關(guān)的院內(nèi)評(píng)估，以進(jìn)一步明確兒童受傷情況和程度，為下一步醫(yī)療做好準(zhǔn)備。

1.2.1 入院簡(jiǎn)易再評(píng)估 創(chuàng)傷兒童進(jìn)入急診室后應(yīng)再次按照LOC+CABC順序進(jìn)行快速的病情再評(píng)估。

1.2.2 生命體征及專(zhuān)科狀況的評(píng)估 兒童生命體征[13]見(jiàn)表3。①氣道和呼吸評(píng)估：口咽部有無(wú)分泌物與異物等阻塞氣道，有無(wú)氣管移位；胸壁運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)外傷，胸部叩診有無(wú)濁音或過(guò)清音，聽(tīng)診有無(wú)異常呼吸音（吸氣相、呼氣相）及雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)；呼吸頻率、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)（鼻煽、吸凹、矛盾呼吸或呻吟等）；經(jīng)皮動(dòng)脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。通過(guò)評(píng)估以判斷創(chuàng)傷兒童氣道的通暢程度；及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致呼吸受損的潛在原因，如血胸、氣胸、連枷胸等。②循環(huán)評(píng)估：評(píng)估外周循環(huán)狀況，包括心率、血壓、中央和外周動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢溫濕度、膚色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、意識(shí)狀況及尿量。創(chuàng)傷兒童可能存在大量失血，通過(guò)評(píng)估可以了解是否已經(jīng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭、失血性休克。③神經(jīng)及顱腦創(chuàng)傷的評(píng)估：格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）是目前國(guó)際上通用的顱腦外傷評(píng)價(jià)方法，GCS評(píng)分≤8分，為重度顱腦損傷者，需要立即進(jìn)行顱腦損傷的專(zhuān)科評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)；9～12分，中度顱腦損傷，需要嚴(yán)密觀察，包括進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，以明確損傷的類(lèi)型及變化；13～15分，輕度顱腦損傷，一般無(wú)生命危險(xiǎn)，預(yù)后良好。兒童改良GCS法根據(jù)不同年齡段兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)，但仍需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證（表4）[14-16]。④燒傷評(píng)估：對(duì)于燒傷患兒的評(píng)估重點(diǎn)在于燒傷的深度、面積和程度，以利于完成精準(zhǔn)的燒傷治療（表5）。⑤疼痛評(píng)估：兒童創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)不同程度的疼痛，不僅給創(chuàng)傷兒童帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù)，且兒童期疼痛治療不充分，可能導(dǎo)致日后疼痛反應(yīng)增強(qiáng)，因此有必要對(duì)創(chuàng)傷兒童早期進(jìn)行及時(shí)的疼痛評(píng)估和治療?，F(xiàn)有的疼痛評(píng)估手段還沒(méi)有任何一種方法能作為理想的、應(yīng)用于所有年齡階段的兒童。本文推薦較常用的FLACC評(píng)分（表6）[17]，以面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧和可安慰性分別進(jìn)行評(píng)分，單項(xiàng)分值0～2分，總分值0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。0分：放松、舒服，1～3分：輕微不適；4～6分：中度疼痛；7～10分：嚴(yán)重疼痛、不適或者二者兼有。FLACC評(píng)分適用年齡段為2個(gè)月～7歲。

表3 兒童生命體征

表4 兒童改良格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

表5 燒傷深度及預(yù)后評(píng)估

2 兒童創(chuàng)傷的急救網(wǎng)絡(luò)

任何危及生命的急救需要遵循“黃金時(shí)間”原則，這對(duì)兒童創(chuàng)傷救治的成功率和預(yù)后起著決定性作用[18]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，建立創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為兒童創(chuàng)傷急救不可或缺的部分，創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該包括院前、院內(nèi)、康復(fù)和預(yù)防幾大部分。其中院前部分是指從創(chuàng)傷發(fā)生地到達(dá)最終救治醫(yī)院急診科；院內(nèi)是指從急診科至普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室和各特殊專(zhuān)業(yè)救治團(tuán)隊(duì)的干預(yù)。因特殊專(zhuān)業(yè)救治團(tuán)隊(duì)的干預(yù)等超出早期救治范疇，故不再贅敘。

表6 FLACC評(píng)分

2.1 院前急救

2.1.1 院前創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò) 創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)（院前）可以實(shí)現(xiàn)“救命治療”的現(xiàn)場(chǎng)延伸，將創(chuàng)傷急救的工作由院內(nèi)延伸至院外，尤其在發(fā)生較大突發(fā)或?yàn)?zāi)難事件時(shí)能得到網(wǎng)絡(luò)內(nèi)其他醫(yī)療單位的及時(shí)救援，做到有效的急救和及時(shí)的分流，這將大大提高創(chuàng)傷救治的成功率。兒童因其年齡及生理特點(diǎn)，其創(chuàng)傷的臨床救治有不同于成人之處，需要及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科協(xié)作救治[19-21]。其中，確保創(chuàng)傷兒童及時(shí)救治的“平均應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間”（指急救中心調(diào)度接到呼救電話至救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)平均所需時(shí)間）是決定創(chuàng)傷救治效果的重要因素之一。我國(guó)地域遼闊，各地發(fā)展不均一，建立統(tǒng)一的急救網(wǎng)絡(luò)尚不具條件。依托現(xiàn)有的創(chuàng)傷急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，以“區(qū)域管控，分層運(yùn)送；三級(jí)聯(lián)動(dòng)，會(huì)診轉(zhuǎn)運(yùn)”為原則，能建立符合實(shí)際需求、又能高效運(yùn)作的兒童創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)。以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)域內(nèi)的相關(guān)醫(yī)院（含三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院）為輻射點(diǎn)，以實(shí)際距離為標(biāo)尺，建立醫(yī)療援助和創(chuàng)傷兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的分層管轄網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。以受傷地、學(xué)校醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生中心等為最初的創(chuàng)傷急救地點(diǎn)開(kāi)始救治和穩(wěn)定病情，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至兒童專(zhuān)科醫(yī)院或大型綜合性醫(yī)院。特殊情況下，如區(qū)域內(nèi)群體創(chuàng)傷事件，所屬醫(yī)院及其網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)單位難以承受短時(shí)間內(nèi)大批創(chuàng)傷兒童救治時(shí)，可通過(guò)醫(yī)療互助方式，跨區(qū)域接收相關(guān)創(chuàng)傷兒童或派出醫(yī)護(hù)人員參與救治。轉(zhuǎn)運(yùn)是為了將創(chuàng)傷兒童以最快、最適宜狀態(tài)運(yùn)送至最合適的醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。接受醫(yī)院應(yīng)先期做好準(zhǔn)備工作，為接收危重或成批的創(chuàng)傷兒童建立搶救綠色通道。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)配備專(zhuān)用的急救通訊配套設(shè)施，包括有線通訊、無(wú)線電話、對(duì)講機(jī)和廣播，形成多路通訊網(wǎng)絡(luò)，并確定急救值班人員24 小時(shí)待命，急救援助人員24 小時(shí)備班，以應(yīng)付兒童創(chuàng)傷急救所需。針對(duì)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)的創(chuàng)傷急救兒童應(yīng)發(fā)放專(zhuān)用標(biāo)示卡，實(shí)行綠色通道的救治流程，為創(chuàng)傷兒童提供搶救、留院觀察治療和住院治療的一條龍優(yōu)質(zhì)服務(wù)。為確保兒童創(chuàng)傷的急救水平，所有參與救治的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)定期接受相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)[22-29]。

2.1.2 院前急救啟動(dòng)模式 當(dāng)前世界上對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者的院前急救存在著歐洲的“就地?fù)尵龋╯tay and play）”和美國(guó)的“轉(zhuǎn)運(yùn)（load and go）”兩種模式?！熬偷?fù)尵取蹦Ｊ绞菑?qiáng)調(diào)將專(zhuān)業(yè)的急救醫(yī)師送到現(xiàn)場(chǎng)，利用移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行高級(jí)生命支持（advanced life support，ALS），待傷者情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。“轉(zhuǎn)運(yùn)”模式是對(duì)傷者僅施以基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）、控制出血和基本氣道管理等簡(jiǎn)單的早期急救技術(shù)，盡快將嚴(yán)重創(chuàng)傷者轉(zhuǎn)送到就近的創(chuàng)傷急救中心做進(jìn)一步的確定性處置。根據(jù)華東地區(qū)或上海的現(xiàn)狀，利用兒童創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，采用快速送院與生命支持相結(jié)合的模式，是較可行的選擇。

2.1.3 院前急救分診現(xiàn)場(chǎng) 對(duì)創(chuàng)傷兒童進(jìn)行快速的傷情評(píng)估和分診，區(qū)分高危的創(chuàng)傷兒童，快速轉(zhuǎn)運(yùn)到兒童專(zhuān)科醫(yī)院或大型綜合性醫(yī)院是非常重要的。首先是迅速判斷創(chuàng)傷兒童是否存在威脅生命的損傷，如：意識(shí)改變、呼吸道梗阻、開(kāi)放性氣胸、大出血等，其次了解受傷原因、時(shí)間、部位、傷類(lèi)，受傷后主要癥狀，同時(shí)實(shí)施全面而有重點(diǎn)地檢查，排除隱匿的損傷。急救人員現(xiàn)場(chǎng)分診的決策推薦采用前文所述的院前評(píng)估結(jié)果，主要推薦PTS，嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童優(yōu)先轉(zhuǎn)入就近兒童專(zhuān)科醫(yī)院或大型綜合性醫(yī)院。

2.1.4 院前急救基本醫(yī)療處置 ①首先控制活動(dòng)性外部出血，注意對(duì)頸椎和脊柱的保護(hù)和固定；如有休克可能盡快開(kāi)放靜脈；長(zhǎng)骨骨折應(yīng)予適當(dāng)?shù)墓潭?。②開(kāi)放氣道和供氧是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童的重要措施，可以使用人工氣道輔助通氣，包括口咽通氣道和鼻咽通氣道。面中部外傷、顱底外傷、腦脊液鼻漏或凝血功能障礙的傷者應(yīng)避免使用鼻咽通氣道。③在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)創(chuàng)傷兒童進(jìn)行快速評(píng)估后，對(duì)呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定兒童，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR），同時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。④其他如張力性氣胸、骨盆骨折和肢體畸形等給予及時(shí)合適的處置。⑤與接受醫(yī)院聯(lián)系，提供較為詳細(xì)的病史和病情，讓醫(yī)院的急診及相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備，保持急救綠色通道開(kāi)放。提前與創(chuàng)傷兒童家屬作好解釋及溝通工作，尤其需要告知轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5 急救轉(zhuǎn)運(yùn) ①兒科轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備嬰兒、兒童型的簡(jiǎn)易加壓呼吸皮囊；嬰兒和兒童呼吸面罩；直接喉鏡（含0、1、3號(hào)鏡片）和各型號(hào)氣管導(dǎo)管（3.0～7.0mm）；監(jiān)護(hù)儀（含心、肺、血壓和經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)）；嬰兒和兒童血壓袖帶；適用于兒童的吸引器和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)；容量標(biāo)記的輸液泵。②轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè)和急救：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷兒童進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)護(hù)和不間斷的救治，使兒童在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保持舒適和不動(dòng)，如有可能允許父母同車(chē)。③作好轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情變化的記錄，必要時(shí)及時(shí)處置，并與醫(yī)院隨時(shí)保持暢通的電訊聯(lián)系；轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后應(yīng)作好交接班工作，移交相關(guān)病歷資料、檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄等；注意轉(zhuǎn)運(yùn)道路和天氣條件[30]。

2.2 院內(nèi)急救

2.2.1 院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò) 院內(nèi)急救創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)以急診室為起點(diǎn)，一旦創(chuàng)傷兒童入院，即可啟動(dòng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，召集相關(guān)科室值班人員迅速到達(dá)急診搶救室（或綠色通道），以判定、評(píng)估病情，制定診療方案。

2.2.2 控制出血 針對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷兒童，在給予開(kāi)放氣道和通氣支持的同時(shí)應(yīng)盡快控制外部出血，外部出血可通過(guò)直接壓迫創(chuàng)口止血，快速予以清創(chuàng)縫合。內(nèi)部出血的創(chuàng)傷兒童有些需要急診手術(shù)干預(yù)。開(kāi)放性或閉合性長(zhǎng)骨骨折也可引起嚴(yán)重出血，應(yīng)該用適當(dāng)?shù)膴A板將其固定在解剖位置，以防止二次損傷（包括引發(fā)出血）。

2.2.3 液體復(fù)蘇 失血性休克是引起創(chuàng)傷死亡的主要原因，一旦急性失血量超過(guò)總血量的15%，即可引起循環(huán)衰竭（心動(dòng)過(guò)速、外周脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈延遲、四肢濕冷）；急性失血超過(guò)總血量25%～30%，會(huì)出現(xiàn)血壓降低；及時(shí)規(guī)范的創(chuàng)傷救治能有效降低創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，控制出血和液體復(fù)蘇是其救治措施中最重要的一環(huán)，液體復(fù)蘇策略的制定應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷兒童的實(shí)際情況，尤其是否需要緊急輸血治療（表7）。①通常情況下，兒童的血容量按照70～80mL/kg估算，針對(duì)已經(jīng)發(fā)生出血性休克者，應(yīng)通過(guò)已經(jīng)建立的輸液通路（靜脈或骨髓）迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，初始劑量為20 mL/kg等滲晶體液，10～15分鐘內(nèi)輸入，并再次評(píng)估是否需要重復(fù)輸注。通常輸注2、3次等滲晶體液后，休克癥狀仍持續(xù)存在，應(yīng)考慮輸血。②輸血時(shí)機(jī)，輸注40～60mL/kg生理鹽水后，臨床改善不明顯，應(yīng)輸注10mL/kg濃縮紅細(xì)胞，最大劑量300 mL/次。大劑量輸血：有大量出血或進(jìn)行性大出血需24小時(shí)持續(xù)輸血。盡管大劑量輸血的時(shí)機(jī)仍未有臨床共識(shí)，但專(zhuān)家建議采用體質(zhì)量/劑量方法：＜5kg（新生兒），55mL/kg；5～25kg（嬰兒），50mL/kg；25～50kg（青春期兒童），45mL/kg；＞50 kg，40mL/kg或900mL/d的濃縮紅細(xì)胞。③其他成分血制品的輸注，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷并需大劑量輸血的創(chuàng)傷兒童，成分血制品的輸注是必須的，以改善機(jī)體的凝血功能，提高生存率。現(xiàn)有主要成分血制品包括，新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀物等。臨床上建議血制品的輸注按照新鮮冰凍血漿：血小板：紅細(xì)胞=1：1：1的比例進(jìn)行。頭顱創(chuàng)傷兒童因容易出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)更積極使用新鮮冰凍血漿[31-34]。④如果創(chuàng)傷兒童經(jīng)上述治療后仍無(wú)反應(yīng)，通常需要外科及時(shí)干預(yù)。⑤對(duì)部分已經(jīng)接受液體復(fù)蘇治療，但血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮使用升壓藥物。⑥燒傷面積＞15%的燒傷兒童需要積極生理鹽水液體復(fù)蘇，并密切監(jiān)測(cè)尿量。⑦液體復(fù)蘇過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)心率、血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、心排血量、尿量等，這些傳統(tǒng)指標(biāo)易于獲得，甚至部分指標(biāo)在院前急救過(guò)程中亦可獲得；血乳酸、堿缺失等全身灌注指標(biāo)，以及胃黏膜內(nèi) pH 值等局部組織灌注指標(biāo)則更有臨床意義，但需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察獲得。⑧若體循環(huán)灌注和血壓穩(wěn)定，應(yīng)盡早停止液體復(fù)蘇。

表7 創(chuàng)傷兒童失血性休克分類(lèi)和基于臨床評(píng)估的輸血治療

2.2.4 創(chuàng)傷性顱腦損傷的救治 創(chuàng)傷性顱腦損傷以準(zhǔn)確把握手術(shù)指征、保持呼吸道通暢及循環(huán)穩(wěn)定、維持良好的腦灌注壓、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、防止并發(fā)癥等為救治的基本原則[35-40]。①保持呼吸道通暢；②糾正低血容量或休克；③盡快解除顱腦受壓；④有效降低顱內(nèi)壓；⑤亞低溫治療；⑥預(yù)防兒童顱腦外傷后的癲癇發(fā)作；⑦各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括顱內(nèi)壓、血糖、血?dú)?、滲透壓、電解質(zhì)、尿量等情況。

表8 常見(jiàn)小兒創(chuàng)傷后不同程度疼痛治療方案

2.2.5 疼痛治療 疼痛治療應(yīng)在創(chuàng)傷兒童生命體征基本平穩(wěn)以后開(kāi)始，對(duì)于呼吸、循環(huán)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚處于不穩(wěn)定狀態(tài)的創(chuàng)傷兒童，一般不考慮鎮(zhèn)痛，以免影響臨床診斷與治療；對(duì)于接受呼吸機(jī)輔助通氣、生命體征平穩(wěn)的兒童，在疼痛評(píng)估以后應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的疼痛治療（表8）。多模式鎮(zhèn)痛即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，使不良反應(yīng)減少到最低。針對(duì)兒童的情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物鎮(zhèn)痛治療同樣有助于提高創(chuàng)傷急救治療的質(zhì)量，尤其是家長(zhǎng)的陪護(hù)[41-43]。

正確有效的兒童創(chuàng)傷早期急救能顯著降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒的病死率和致殘率。因此，每個(gè)參與兒童創(chuàng)傷急救的院前急救人員和急診醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)接受系統(tǒng)規(guī)范的兒童創(chuàng)傷早期救治的理論與實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)，獨(dú)立、規(guī)范地處理臨床問(wèn)題，使之在兒童創(chuàng)傷急救的早期處理中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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本共識(shí)編審專(zhuān)家組成員(為共同第一作者，按姓名拼音排序)：陳依君（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），杜奇容（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），高成金（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），貢海蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），韓勁松（淮陰市急救中心），金惠明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），李璧如（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心），陸峰（上海市醫(yī)療急救中心），陸國(guó)平（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），李明華（上海市醫(yī)療急救中心），潘曙明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），盛曉陽(yáng)（臨床兒科雜志編輯部），湯定華（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院），魏嶸（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院），王瑩（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心），王毅鑫（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院），許萍（上海市醫(yī)療急救中心），鄭繼翠（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），朱曉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），祝益民（湖南省人民醫(yī)院）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.014

2017-02-22)

（本文編輯：梁 華）

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目(No.2013-2014);兒童國(guó)際創(chuàng)傷生命支持急救技術(shù)規(guī)范（No.2013SY038）;上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃 (No.2016ZB0203)

杜奇容 電子信箱：duqirong@hotmail.com； 潘曙明 電子信箱：shumingpan@aliyun.com.