金一鳴　沈偉鋼　朱聲宏　孔仕波　何敏爾

[摘要] 目的 觀察在終末期糖尿病腎病腹膜透析患者中以夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析（NIPD）代替普通持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）的可行性。 方法 將選取的48例CAPD方案行腹膜透析的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，收集兩組患者入院時(shí)年齡、性別、體重、腹透時(shí)間等基本資料，同時(shí)檢測(cè)并計(jì)算患者體重指數(shù)，血及腹透液尿素、肌酐，患者收縮壓、舒張壓、尿量，腹透每日超濾量，血鈉、血漿白蛋白，殘腎Kt/V，總Kt/V及總肌酐清除率值。然后觀察組患者予NIPD模式透析14 d，而對(duì)照組予CAPD模式共透析14 d。再次檢測(cè)并計(jì)算上述兩組數(shù)據(jù)，分析兩種透析方案在患者中的療效差別。 結(jié)果 觀察組在使用NIPD方案后，在透析容量控制方面，24例入組患者體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、腹透每日超濾量4項(xiàng)的前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者的尿量、血鈉及血漿白蛋白在更換透析方案后沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在透析毒素排泄方面，患者血尿素、血肌酐、殘腎Kt/V、總Kt/V及總肌酐清除率值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。而腹透液尿素及肌酐在更換NIPD后有實(shí)際下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組在持續(xù)使用CAPD方案透析后，各項(xiàng)數(shù)據(jù)前后未有明顯變化。結(jié)論 在終末期糖尿病腎病腹膜透析患者中，NIPD比CAPD在透析容量控制上有明顯優(yōu)勢(shì)，但在透析毒素清除率上有待進(jìn)一步的觀察及研究。

[關(guān)鍵詞] 夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析（NIPD）；糖尿病腎??；持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）；容量控制

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0023-05

Observation of the efficacy of automatic peritoneal dialysis in the patients with end-stage diabetic nephropathy

JIN Yiming SHEN Weigang ZHU Shenghong KONG Shibo HE Miner

Department of Nephrology， Shaoxing Second Hospital， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of nocturnal intermittent automatic peritoneal dialysis （NIPD） replacing conventional continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD） in the patients with end-stage diabetic nephropathy. Methods The 48 patients with CAPD were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， The age， sex， weight， dialysis time and other basic information of the two groups were collected， at the same time the body mass index of patients， blood and dialysate urea， creatinine， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， urine volume， daily peritoneal ultrafiltration volume， blood sodium， plasma albumin， residual kidney Kt/V， total Kt/V and creatinine clearance value were detected and calculated. Then the patients in the observation group were treated with NIPD mode for 14 days， while the control group was treated with CAPD mode for 14 days. The above data were again detected and calculated， and the difference of curative effect between the two regimens before and after the treatment was analyzed. Results by using the NIPD， 24 patients in the observation group's BMI， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， peritoneal ultrafiltration volume before and after contrast has obvious differences on dialysis volume control， was statistical significance（P<0.05）， and the amount of urine， serum sodium and plasma albumin in the replacement of dialysis program had no significant difference（P>0.05）. In terms of dialysis toxin excretion，there was no significant difference in serum urea， serum creatinine， residual kidney Kt/V， total Kt/V and total creatinine clearance（P>0.05）. But the dialysate urea and creatinine was actual declined， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant change in the control group before and after the data. Conclusion In patients with end-stage diabetic nephropathy， NIPD has a significant advantage over CAPD in dialysis volume control， but further studies are needed to determine the clearance rate of the toxin.te.

[Key words] Nocturnal intermittent peritoneal dialysis （NIPD）； Diabetic nephropathy； Continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）； Volume control

糖尿病腎病是目前美國(guó)每年新發(fā)終末期腎病中比率最高的病種[1，2]，同樣其發(fā)病率在我國(guó)也逐年增高[3，4]，而因糖尿病腎病行腹膜透析的患者相應(yīng)的正在逐年增加。由于糖尿病腎病患者介入透析時(shí)往往大多因低蛋白血癥而導(dǎo)致浮腫明顯，所以對(duì)透析的容量控制要求比較高。血液透析擅于容量控制，卻有容易引起體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和糖尿病腎病患者全身血管條件差兩個(gè)不利因素限制。腹膜透析避免了上述2個(gè)問(wèn)題，但目前常規(guī)CAPD模式在容量及血糖控制上卻又弱于血液透析，有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5]報(bào)道在終末期糖尿病腎病患者中使用日間間歇性腹膜透析（DAPD）效果良好。目前本中心嘗試在終末期糖尿病腎病患者住院期間使用夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析（NIPD）代替普通持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療，獲得了不錯(cuò)的療效，尤其是在容量控制不佳的糖尿病腎病腹膜透析患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2008年5月～2016年8月在本中心行CAPD的糖尿病腎病患者共63例進(jìn)行研究。符合以下條件的患者納入研究隊(duì)列：①原發(fā)病為糖尿病腎病；②透齡>3個(gè)月，<3年；③血漿白蛋白低于40 g/L；④臨床表現(xiàn)為浮腫，透析矛盾主要在于容量控制而不是殘腎功能缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析轉(zhuǎn)腹膜透析；②反復(fù)腹腔感染（超過(guò)3次）；③合并胸腹瘺等并發(fā)癥④尿量為0 mL。最后符合條件的共有48例患者，其中男26人，女22人，腹膜透析透齡3～29個(gè)月，平均14個(gè)月，平均年齡（55.5±14.5）歲，平均血漿白蛋白（30.35±6.45）g/L。

1.2 研究方法

研究開(kāi)始前先由本科經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師向以上48例符合篩選要求的患者講明本次研究的目的，在征得患者同意并簽署知情同意書(shū)后送交本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，在委員會(huì)討論通過(guò)后研究正式開(kāi)始。

將48位患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組24例，兩組在年齡，性別，透析齡等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。收集兩組患者入院時(shí)年齡、性別、體重、腹透時(shí)間等基本資料，同時(shí)檢測(cè)并計(jì)算患者體重指數(shù)，血及腹透液尿素、肌酐，患者收縮壓、舒張壓、尿量，腹透每日超濾量，血鈉、血漿白蛋白，殘腎Kt/V，總Kt/V及總肌酐清除率值。然后觀察組患者予夜間使用自動(dòng)腹膜透析機(jī)（吉林省邁達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司，F(xiàn)M-Ⅱ型）小劑量多次腹膜透析（采用了百特公司的1.5%低鈣葡糖糖腹膜透析液2000 mL/袋）8～10個(gè)周期（每次引流液量750 mL，每個(gè)周期1 h，其中包括5 min腹透液進(jìn)腹，45 min的留腹，10 min的引流出腹）的NIPD模式（圖1）共透析14 d，而對(duì)照組予1.5%低鈣葡糖糖腹膜透析液2000 mL/袋，4次/d的CAPD模式共透析14 d。再次檢測(cè)并計(jì)算兩組上述數(shù)據(jù)，分析兩種透析方案在患者中的療效差別。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.31 腹膜透析容量控制的相關(guān)數(shù)據(jù)變化 評(píng)價(jià)分析患者更換透析方式前后反映或影響患者透析容量控制的主要臨床及生化指標(biāo)。包括體重指數(shù)，收縮壓，舒張壓，尿量，腹透每日超濾量及血鈉，血漿白蛋白。其中體重及收縮壓，舒張壓采集自清晨餐前，尿量為第1天清晨6點(diǎn)排尿后開(kāi)始計(jì)量至第2天清晨6點(diǎn)強(qiáng)制排尿計(jì)入為1 d尿量。腹膜透析液標(biāo)本采集時(shí)間統(tǒng)一為清晨腹腔排空腹膜透析液后，所采集之腹膜透析液為前24 h所用腹膜透析液統(tǒng)一放入一容器搖勻后計(jì)量及取樣。

1.3.2 腹膜透析毒素排泄的相關(guān)數(shù)據(jù)變化 評(píng)價(jià)分析了患者血及腹透液尿素、肌酐，殘腎Kt/V，總Kt/V及總肌酐清除率值7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在透析方式轉(zhuǎn)換后前后數(shù)據(jù)的變化情況。所有血樣及尿樣均采自清晨患者空腹時(shí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析方案有關(guān)容量控制數(shù)據(jù)的前后比較

治療前兩組容量相關(guān)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過(guò)14 d的NIPD方案透析治療后，觀察組24例入組患者在體重指數(shù)，收縮壓，舒張壓，腹透每日超濾量4項(xiàng)在前后對(duì)比有較明顯的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著每日超濾量的明顯增加，患者的收縮壓和舒張壓有較明顯的下降，相應(yīng)的體重指數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。而患者的尿量，血鈉及血漿白蛋白在更換透析方案后沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。另一方面，對(duì)照組在繼續(xù)14 d的CAPD方案透析治療后，上述7項(xiàng)指標(biāo)前后對(duì)比均無(wú)明顯差異（P>0.05）。治療后兩組比較，觀察組的收縮壓顯著低于對(duì)照組，腹透超濾量顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩種透析方案有關(guān)毒素排泄數(shù)據(jù)的前后比較

治療前兩組毒素相關(guān)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患者血尿素，血肌酐，殘腎Kt/V，總Kt/V及總肌酐清除率值沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。而腹透液尿素及肌酐在更換NIPD后有實(shí)際下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組在繼續(xù)14 d的CAPD方案透析治療后，上述7項(xiàng)指標(biāo)前后對(duì)比均無(wú)明顯差異顯示（P>0.05）。治療后兩組比較，觀察組的腹透液尿素及肌酐低于對(duì)照組（P<0.05）（表3、4）。

3 討論

不論是腹膜透析還是血液透析，終末期糖尿病腎病的透析預(yù)后相比其他原因所致慢性腎衰竭患者的透析預(yù)后相對(duì)較差[6-9]。在血液透析，大多數(shù)終末期糖尿病腎病患者由于血管并發(fā)癥，血管條件一般較差，存在血管通路建設(shè)困難，使用年限縮短，心腦并發(fā)癥相對(duì)比例增高等風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。血液透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也加大了糖腎患者心腦并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。而腹膜透析由于血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定及可居家操作所以被認(rèn)為是比較適合終末期糖尿病腎病患者的優(yōu)選透析方式[13，14]。但目前普通CAPD透析方式在終末期糖尿病腎病透析患者中的容量控制表現(xiàn)不容樂(lè)觀，尤其是那些低蛋白血癥及浮腫明顯的患者。究其原因，主要還是由于腹透液留腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后腹膜透析液和血液之間的滲透壓梯度逐漸下降，致使超濾減少甚至負(fù)超有關(guān)。另一方面，腹膜透析通過(guò)腹透液會(huì)丟失一定量的白蛋白，而糖尿病腎病患者在終末期同時(shí)伴隨著大量的尿蛋白丟失，所以糖尿病腎病患者血漿白蛋白往往偏低，許多患者因此全身浮腫，這給腹膜透析的容量控制帶來(lái)了不小的壓力。長(zhǎng)期的大量蛋白尿，低蛋白血癥及血糖增高都被認(rèn)為是終末期糖尿病腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素[15-17]，如何改善低蛋白血癥及控制血糖對(duì)于終末期糖尿病腎病腹膜透析患者非常重要。Alfonso M等[18]的研究指出，腹膜透析液在腹腔停留時(shí)間縮短有益于減少蛋白的丟失。也有利于血糖的控制。但其只觀察了CAPD及DAPD模式，在NIPD模式卻未觀察。相比較于CAPD，NIPD模式的特點(diǎn)是總的透析時(shí)間減少，而且同時(shí)間段內(nèi)留腹的透析液量也變少，所以理論上該模式在蛋白丟失上應(yīng)該優(yōu)于CAPD。綜上兩個(gè)因素，在相同的透析劑量下，NIPD模式在透析容量控制上是顯著優(yōu)于CAPD模式的。本研究中通過(guò)前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，24位入組患者經(jīng)過(guò)14 d的NIPD模式透析后，體重指數(shù)，收縮壓，舒張壓明顯下降，而腹透每日超濾量顯著增高，也符合上述理論依據(jù)。但需要指出的是，在本次研究中患者的血漿白蛋白前后對(duì)比并沒(méi)有明顯的升高，這可能和更換NIPD模式透析時(shí)間較短有一定關(guān)系，患者個(gè)體之間腹膜功能的個(gè)體差異及在不同透析模式中的不同反應(yīng)也許是另一個(gè)研究點(diǎn)。另外，雖然NIPD模式下腹透超濾大大增加，患者的尿量卻沒(méi)有明顯變化，這可能和該模式每次進(jìn)腹腹透液量少，超濾較普通CAPD平穩(wěn)，對(duì)腎臟血供影響更小有關(guān)。

對(duì)于容量控制困難的終末期糖尿病腎病透析患者，目前臨床常用的方法是靜脈補(bǔ)充白蛋白及更換腹膜透析為DAPD模式或者行血液透析，為了同時(shí)兼顧透析充分性，日間更換腹透液須4次或以上，生活影響較大。目前本中心嘗試使用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)行NIPD后患者浮腫問(wèn)題得到了比較明顯的改善，血糖控制也比較容易，患者操作大大減少，日間回歸生活程度明顯提高。

評(píng)價(jià)一種腹膜透析模式除了容量控制以外，毒素排泄的充分與否也是一項(xiàng)重要的指標(biāo)[19]。腹膜透析的毒素排泄主要依靠腹膜的半透膜功能。小分子毒素比較依賴腹膜透析的劑量，而中大分子毒素則傾向于腹透液留腹的時(shí)間。本次研究中患者血尿素，血肌酐，殘腎Kt/V，總Kt/V及總肌酐清除率值沒(méi)有明顯的變化，提示在相同的腹透液劑量下NIPD及CAPD在小分子毒素交換上面并沒(méi)有明顯的差別。但腹透液尿素及肌酐濃度水平在更換NIPD后經(jīng)實(shí)際測(cè)定卻有下降，原因可能是因?yàn)镹IPD總超濾量較CAPD有明顯的提高，有些患者甚至增加1000 mL/d，這樣折算后總的小分子毒素排泄水平差距可能并不明顯。至于中大分子毒素，糖尿病腎病透析患者透析時(shí)往往仍存有較多尿量，殘余腎功能的存在大大緩解了腹膜透析排泄中大分子毒素的壓力。通過(guò)以上分析，在糖尿病腎病患者中，NIPD在透析毒素排泄上其實(shí)和CAPD模式并沒(méi)有很大的差距，這在該組患者改變透析模式前后血尿素及肌酐差距不明顯也可窺見(jiàn)一斑。

當(dāng)然，Sunny Eloot等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于CAPD，自動(dòng)化腹膜透析會(huì)加快殘腎功能丟失，且由于腹膜透析留腹時(shí)間的縮短，大中分子毒素排泄可能會(huì)受影響；但對(duì)于大量蛋白尿的終末期糖尿病腎病腹膜透析患者，保護(hù)殘余腎功能可能未必是最主要的，嚴(yán)格容量控制減少心血管并發(fā)癥一樣非常重要，如果患者需腹膜透析，夜間間歇性自動(dòng)化腹膜透析不失為一個(gè)比較好的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Molitch ME，DeFronzo RA，F(xiàn)ranzMJ，et a1. Nephropathy in diabetes[J]. Diabetes Care，2004，27（11）：S79-S83.

[2] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Incidence of end-stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes-United States and PuertoRico，1996-2007[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59（42）：1361-1366.

[3] 張路霞，王海燕. 從流行病學(xué)的角度探討我國(guó)糖尿病腎病的發(fā)病趨勢(shì)及對(duì)策[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49：804-805.

[4] Xu Y，Wang L，He J，et al. Pravalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA，2013，310（9）：948-959.

[5] 楊濤. 小劑量日間非臥床腹膜透析對(duì)糖尿病腎病的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（25）：60-64.

[6] Zhong H，Liu F，F(xiàn)u P，et al. A comparison of clinical characteristics and survival between diabetic nephropathy patients and non-diabetic nephropathy patients undergoing peritoneal dialysis[J]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2012，43：442–446.

[7] Chen H，Wang DG，Yuan L，et al. Clinical Characteristics of Patients with Diabetic Nephropathy on Maintenance Hemodialysis：A Multicenter Cross-sectional Survey in Anhui Province，Eastern China[J]. Chin Med J（Engl），2016，129（11）：1291-1297.

[8] Schroijen MA，Dekkers OM，Grootendorst DC，et al. Survival in dialysis patients is not different between patients with diabetes as primary renal disease and patients with diabetes as a co-morbid condition[J]. BMC Nephrol，2011， 19（12）：69.

[9] williams ME. Management of diabetes in dialysis patients[J].Curr Diab Rep，2009，9：466-472.

[10] Toole SM，F(xiàn)an SL，Yaqoob，et a1. Managing diabetes in dialysis patients[J]. Postgrad Med J，2012，88：160-166.

[11] Sigri st M，Bungay P，Taal MW，et al. Vascular calcification and cardiovascular function in chronic kidney disease[J]. Nephrol Dial Transplant，2006，21：707-714.

[12] BSger CA，GStz A，Stubanus M，et al. C-reactive protein as predictor of death in End-stage diabetic nephropathy：role of peripheral arterial disease[J]. Kidney Int，2005，68：217-227.

[13] Saran R，Li Y，Robinsion B，et al.US Renal Data System 2014 annual data report： Epidemiology of kidney disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis，2015，66（1）：S1-S305.

[14] Miskulin DC，Meyer KB，Athienites NV，et al.Comorbidity and other factors as sociated with modality Selection in incident dialysis patients：The CHOICE Study[J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2）：324-336.

[15] 趙穎超，戴軍有，何濤，等. 早期糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（12）：1067-1069.

[16] Guney I，Atalay H，Solak Y，et a1.Poor quality of life is associated with increased mortality in maintenance hemodialysis patients：A prospective cohort study[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2012，23：493-499.

[17] Yang W，Lu J，Weng J，et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362：1090-1191.

[18] Alfonso M，Cueto-Manzano，Gerardo Gamba，et al. Peritoneal protein loss in patients with high peritoneal permeability：Comparison between continuous ambulatory peritoneal dialysis and daytime intermittent peritoneal dialysis[J]. Arch Med Res，2001，32（3）：197-201.

[19] 汪濤. 腹膜透析充分性的新概念[J]. 中華腎臟病雜志，2004，20（6）：450-452.

[20] Sunny Eloot，Raymond Vanholder，Clement Dequidt. Removal of different classes of uremic toxins in APD VS CAPD：A randomized cross-over study[J]. Peritoneal Dialysis International，2015，35（4）436-442.

（收稿日期：2016-12-06）