李人立， 周 慶

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

論著/胰腺疾病

膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

李人立1， 周 慶2

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

目的 探討膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。方法 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，對其術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，進(jìn)一步多因素分析采用非條件logistic回歸分析法。結(jié)果 隨訪時間6～72個月，平均(36.4±8.4)個月。27例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.51%。單因素分析顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(guān)(χ2值分別為8.721、5.979、8.641、15.996、33.833、27.203，P值均<0.05)。logistic多因素分析顯示高脂飲食[比值比(OR)=2.296，P=0.012]、膽胰管開口狹窄(OR=2.280，P=0.007)和壺腹部周圍憩室(OR=2.522，P=0.009)是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論 高脂飲食、合并膽胰腺管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的膽源性胰腺炎患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，對于該類患者，要積極干預(yù)和密切隨訪，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

胰腺炎； 膽道疾??； 復(fù)發(fā)； 因素分析, 統(tǒng)計學(xué)

膽源性胰腺炎是由膽道疾病(結(jié)石、蛔蟲、乳頭狹窄等)誘發(fā)的，約占我國急性胰腺炎的40%～60%[1]。其發(fā)生機制主要是建立在“共同學(xué)說”的基礎(chǔ)上，膽道疾病可以引起膽胰管共同開口狹窄，膽汁、胰液反流導(dǎo)致胰酶自身消化。對于膽源性胰腺炎，大多數(shù)患者可以行膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽總管探查術(shù)等去除病因，有效地預(yù)防再次復(fù)發(fā)[2-3]。但是，仍有部分患者在行外科干預(yù)后膽道疾病復(fù)發(fā)并誘發(fā)胰腺炎。本研究通過分析膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，來指導(dǎo)臨床，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]；(2)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)證實存在膽道疾病；(3)行膽囊切除術(shù)、EST、膽總管探查術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽胰系統(tǒng)腫瘤；(2)既往已行膽道手術(shù)后再次復(fù)發(fā)者；(3)合并有精神障礙、吸毒等病史。1.2 治療方法 所有患者入院后行相關(guān)檢查，予以抑酶、補液、抑酸、抗感染及對癥支持治療。對于梗阻性膽源性胰腺炎，于24～72 h內(nèi)行急診EST，擇期行膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)；對于非膽道性梗阻患者，可延期手術(shù)治療，根據(jù)結(jié)石部分和大小，選擇膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、EST等方案。合并膽胰腺管開口狹窄的患者需行EST治療。所有患者在手術(shù)治療后均確認(rèn)沒有結(jié)石殘留。

1.3 資料收集和隨訪 (1)資料收集：患者的一般資料(年齡、性別、膽石癥家族史、飲食運動習(xí)慣)，初次膽道疾病(結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石部位、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室)、胰腺炎分型、治療方式等。(2)隨訪方法：術(shù)后2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，2年后1年隨訪1次。主要采取電話和門診隨訪的方式，隨訪主要終點為復(fù)發(fā)。隨訪截止時間為2016年12月。術(shù)后6個月以上復(fù)發(fā)且診斷為膽源性胰腺炎者定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入非條件logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集的284例患者中男165例，女119例；年齡22～76歲，平均(49.5±6.9)歲；APACHE-Ⅱ評分3～40分，平均(9.9±4.6)分；輕度胰腺炎172例，中度胰腺炎68例，重度胰腺炎44例。單純膽囊結(jié)石165例，單純膽總管結(jié)石22例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石36例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石61例；合并膽胰管開口狹窄27例，合并十二指腸降段憩室36例。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 隨訪6～72個月，平均(36.4±8.4)個月。284例患者中，27例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.51%。其中男15例，女12例；年齡34～74歲，平均(45.2±8.2)歲。首次復(fù)發(fā)距手術(shù)時間11.5～69.5個月，平均(39.5±9.2)個月。復(fù)發(fā)原因分別為16例膽總管結(jié)石，7例膽總管結(jié)石合并膽胰管開口狹窄，4例膽胰管開口狹窄。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 將11個可能影響膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(guān)(P值均<0.05)(表1)。

表1 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 多因素分析顯示高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic多因素分析

3 討論

急性胰腺炎的復(fù)發(fā)一直是困擾胰腺外科醫(yī)生的一個難題，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎可以增加重癥胰腺炎的發(fā)生率和病死率，最終可進(jìn)展為慢性胰腺炎，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量[4]。膽源性胰腺炎通過手術(shù)治療膽道疾病可以有效地預(yù)防胰腺炎的再次復(fù)發(fā)，但是術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)的主要原因仍是膽道疾病的復(fù)發(fā)。喬華等[5]回顧了380例膽源性胰腺炎患者的臨床資料，有87例(22.9%)為復(fù)發(fā)性胰腺炎患者，其中21例(5.53%)為術(shù)后復(fù)發(fā)患者。本研究通過對284例膽源性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪3年，27例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)9.51%。再次復(fù)發(fā)的病因與初次發(fā)作類似，主要是膽總管結(jié)石和膽胰管開口狹窄引起膽胰系統(tǒng)“共同通道”堵塞導(dǎo)致膽胰液反流引起的自身消化。目前，國內(nèi)外關(guān)于膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究仍較少。

單因素分析結(jié)果顯示膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室與膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。有文獻(xiàn)報道[6-7]，膽石癥家族史、泥沙樣結(jié)石是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。因此，它們可能會增加膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率；肝內(nèi)膽管結(jié)石同樣也可以脫落至肝外膽管，并發(fā)急性胰腺炎。但多因素分析并沒有肯定上述因素與膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的相關(guān)性，可能因為它們與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性并不強，而膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)亦不一定會導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)果還顯示，高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，均會增加術(shù)后1倍多的復(fù)發(fā)風(fēng)險。長期高脂飲食可以引起高脂血癥和泥沙樣膽固醇性結(jié)石的發(fā)生，患者術(shù)后如不改變飲食習(xí)慣，結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，從而引起胰腺炎的復(fù)發(fā)。同時高脂血癥本身就是胰腺炎的一個病因，它可以導(dǎo)致胰腺的微循環(huán)障礙、胰蛋白酶原激活加速等，而且甘油三酯的分解產(chǎn)物對胰腺腺泡細(xì)胞有直接損傷[8-9]。它自身除了可以引起高脂血癥性胰腺炎之外，也可以誘發(fā)和加重膽源性胰腺炎的發(fā)生[10]。膽胰管開口狹窄可以導(dǎo)致膽管內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)膽道感染和膽道結(jié)石，引起胰腺炎的發(fā)生。雖然本組研究對合并膽胰管開口狹窄的患者均進(jìn)行了EST治療，但是有研究[11]表明，經(jīng)EST治療后，隨訪6個月～2年，約有6%～30%的患者表現(xiàn)為乳頭成攣縮裂隙狀，近端膽管擴張、淤膽。本研究中27例膽胰管開口狹窄的患者經(jīng)過平均3年的隨訪后，有11例患者復(fù)發(fā)且合并急性胰腺炎，復(fù)發(fā)率高達(dá)40.74%。壺腹部周圍憩室是膽胰疾病的主要病因之一，通常合并乳頭括約肌功能結(jié)構(gòu)缺損或功能障礙，也可直接機械壓迫膽道，引起膽道的逆行感染和膽總管結(jié)石的發(fā)生，增加胰腺炎的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計，壺腹部周圍憩室患者，膽石癥發(fā)生率升高51.3%～88%，膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率為28%～40%[12]，與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究還顯示，手術(shù)方式本身對膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。膽總管探查術(shù)和EST均能有效解除膽道梗阻和去除膽管結(jié)石，聯(lián)合膽囊切除或單獨行膽囊切除能預(yù)防膽囊結(jié)石掉落再次引起胰腺炎。但是EST破壞了Oddi括約肌的功能，遠(yuǎn)期是否會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率也是較為爭議的一個論題。本研究中盡管膽囊切除聯(lián)合EST和單獨EST術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率與其他兩種術(shù)式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍顯著高于其他兩種術(shù)式。Vazquez-Lglesias等[13]報道膽總管結(jié)石EST取石術(shù)后遠(yuǎn)期胰腺炎的發(fā)生率為2.2%，且多為反復(fù)發(fā)作的膽源性胰腺炎。大多數(shù)學(xué)者仍傾向于EST術(shù)后遠(yuǎn)期胰腺炎的發(fā)生與EST技術(shù)本身關(guān)系并不大，主要考慮為膽管結(jié)石未取凈或復(fù)發(fā)、乳頭切開不充分或再狹窄，胰管損傷及膽胰反流等因素有關(guān)[14]。

綜上所述，膽源性胰腺炎術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍較高，對膽源性胰腺炎患者，術(shù)后要加強健康教育，低脂飲食，同時對膽胰管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的患者，積極予以干預(yù)，并密切隨訪，降低術(shù)后膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。

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引證本文：LI RL, ZHOU Q. Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 915-918. (in Chinese) 李人立， 周慶. 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 915-918.

(本文編輯：王亞南)

Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis

LIRenli,ZHOUQing.

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofPLA,Xining810001,China)

Objective To investigate the risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Methods A total of 284 patients with biliary pancreatitis who were treated in The Fourth Hospital of PLA from January 2008 to December 2014 were followed up, and the risk factors for postoperative recurrence were analyzed. The chi-square test was used for categorical data, and the unconditional logistic regression model was used for multivariate analysis. Results The follow-up period ranged from 6 to 27 months (mean 36.4±8.4 months). Of all patients, 27 experienced recurrence, and the recurrence rate was 9.51%. The univariate analysis showed that postoperative recurrence was associated with a family history of gallstone disease, high-fat diet, sand-like stones, intrahepatic bile duct stones, biliopancreatic duct opening stenosis, and diverticulum around the ampullar region (χ2=8.721, 5.979, 8.641, 15.996, 33.833, and 27.203, allP<0.05). The multivariate logistic analysis showed that high-fat diet (OR=2.296,P=0.012), biliopancreatic duct opening stenosis (OR=2.280,P=0.007), and diverticulum around the ampullar region (OR=2.522,P=0.009) were independent risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Conclusion Biliary pancreatitis patients with high-fat diet, biliopancreatic duct opening stenosis, or diverticulum around the ampullar region tend to experience recurrence after surgery. Intervention and close follow-up should be performed for these patients to prevent recurrence.

pancreatitis; biliary tract diseases; recurrence; factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.025

2016-11-09；

2017-01-02。

李人立(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胰腺炎機制的研究。

R657.51；R657.42

A

1001-5256(2017)05-0915-04