王群茹， 張 勇， 牟 東， 陳備金， 倪 華， 高 慧

(成都軍區(qū)總院 消化科， 成都 610081)

治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽道出血與原發(fā)疾病的關(guān)系

王群茹， 張 勇， 牟 東， 陳備金， 倪 華， 高 慧

(成都軍區(qū)總院 消化科， 成都 610081)

目的 分析不同原發(fā)疾病類型患者行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)差異。方法 回顧性分析2013年6月-2016年6月成都軍區(qū)總醫(yī)院收治的685例行治療性ERCP的胰膽疾病患者臨床資料。根據(jù)患者是否發(fā)生ERCP術(shù)后膽道出血，分為出血組(29例)和未出血組(656例)，評(píng)價(jià)原發(fā)疾病類型與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果 ERCP術(shù)后膽道出血的總體發(fā)生率為4.2%(29/685)；其中21例為早期出血，8例為遲發(fā)性出血。出血組患者合并高血壓病發(fā)生率明顯高于未出血組(65.5% vs 25.6%，χ2=22.286，P<0.001)。出血組壺腹部嵌頓結(jié)石(17.2% vs 4.6%，χ2=9.193，P=0.002)、膽管癌(10.3% vs 2.4%，χ2=6.437，P=0.011)、胰腺癌(10.3% vs 3.0%，χ2=4.556，P=0.033)及壺腹部癌(6.9% vs 1.4%，χ2=5.356，P=0.021)所占比例明顯高于未出血組。2組患者膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽管炎性狹窄及膽道術(shù)后膽管狹窄所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論 壺腹部嵌頓結(jié)石及惡性膽胰疾病患者ERCP術(shù)后膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)于此類患者重在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中有效止血及術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防。

胰膽管造影術(shù), 內(nèi)窺鏡逆行； 膽道出血； 手術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已逐步成為胰膽系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療的主要手段[1]。但作為一種具有侵入性操作的微創(chuàng)治療，ERCP術(shù)中及術(shù)后均難免有并發(fā)癥發(fā)生，其中術(shù)后膽道出血是臨床較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究回顧性分析ERCP術(shù)后出現(xiàn)膽道出血患者的臨床資料，以探討ERCP術(shù)后膽道出血與原發(fā)疾病的關(guān)系及應(yīng)對(duì)措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年6月-2016年6月本院收治的行ERCP診療的胰膽疾病患者的臨床資料。根據(jù)患者是否發(fā)生ERCP術(shù)后膽道出血，分為出血組和未出血組。出血組納入標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后發(fā)生膽道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并血小板和凝血功能異常的患者。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ERCP術(shù)后膽道出血診斷[2-3]：術(shù)后出現(xiàn)面色蒼白，血壓和血紅蛋白下降，鼻膽管引流的膽汁混有淡血性液體(最主要的依據(jù))；術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的出血為早期出血，24 h至2周發(fā)生的出血為遲發(fā)性出血。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析出血組和未出血組患者的原發(fā)疾病類型，評(píng)價(jià)原發(fā)疾病類型與出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 膽道出血的總體發(fā)生率 共納入685例患者，出血組29例(占4.2%)，其中男16例，女13例，平均(53.97±9.37)歲；未出血組656例(占95.8%)，其中男344例，女312例，平均(47.29±8.15)歲。出血組中21例為ERCP術(shù)后早期出血，8例為ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血。16例早期出血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，5例早期出血和5例遲發(fā)性出血患者經(jīng)急診內(nèi)鏡成功止血，2例遲發(fā)性出血患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影血管栓塞止血，1例遲發(fā)性出血患者經(jīng)外科手術(shù)止血。無患者出現(xiàn)出血相關(guān)的死亡。

2.2 基線資料與膽道出血的關(guān)系 出血組與未出血組患者的年齡、性別、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。但出血組患者合并高血壓病的發(fā)生率明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并糖尿病發(fā)生率2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.3 原發(fā)病與膽道出血的關(guān)系 出血組和未出血組膽總管結(jié)石均為所占比例最高的原發(fā)病。出血組壺腹部嵌頓結(jié)石、膽管癌、胰腺癌及壺腹部癌的所占比例均明顯高于未出血組(P值均<0.05)。2組患者膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽管炎性狹窄及膽道術(shù)后膽管狹窄所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組患者原發(fā)疾病類型的比較[例(%)]

3 討論

ERCP目前已成為膽道和胰腺疾病的重要治療手段。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ERCP療效確切，同時(shí)具有切口小、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但ERCP仍屬高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)胰腺炎、出血及穿孔等并發(fā)癥[4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道ERCP術(shù)后膽道出血發(fā)生率為1%～10%，嚴(yán)重者需要外科手術(shù)止血。本院在大量的治療性ERCP工作中發(fā)現(xiàn)，不同類型的疾病出現(xiàn)ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)有所差異，對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析，以便為臨床工作提供參考。

本研究顯示，ERCP術(shù)后膽道出血的總體發(fā)生率為4.2%(29/685)，其中以術(shù)后早期出血多見(72%)。出血組患者66%合并有高血壓病，明顯高于未出血組(26%)，提示高血壓病是ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素之一，其原因可能是高血壓患者血管脆性較大，而手術(shù)應(yīng)激會(huì)引起圍手術(shù)期血壓波動(dòng)較大，最終導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。膽總管結(jié)石在治療性ERCP中最為常見，ERCP聯(lián)合網(wǎng)籃取石術(shù)在一定程度上正逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6-8]。

與未出血組比較，出血組壺腹部嵌頓結(jié)石、膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌所占比例更高。其中壺腹部嵌頓結(jié)石可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，一方面是因?yàn)榍额D結(jié)石通常需要反復(fù)碎石及網(wǎng)籃取石，碎石系統(tǒng)及網(wǎng)籃均可能導(dǎo)致膽管周圍組織的機(jī)械性損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可能是因?yàn)榻Y(jié)石對(duì)膽管壁長期壓迫及感染，鄰近組織發(fā)生壞死，結(jié)石取出后受壓的膽管壁血管裸露增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。膽胰壺腹部惡性腫瘤所致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，一方面是惡性腫瘤組織血供豐富，新生血管較多，手術(shù)操作難免損傷新生血管，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是腫瘤組織生長過程中即伴有組織壞死脫落，可能導(dǎo)致病灶區(qū)域出血，且腫瘤侵犯周期血管也可能導(dǎo)致出血[9-10]。對(duì)于急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎患者，盡管是在急性炎癥期實(shí)施急診ERCP，但本組資料顯示術(shù)后膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，與既往文獻(xiàn)[5,11]報(bào)道結(jié)果相似。其原因可能是兩種疾病均為膽道梗阻引起，雖然急性炎癥期術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有一定程度的增加，但只要術(shù)中徹底止血，待梗阻解除后，恢復(fù)較快，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽道出血的幾率增加。

因此，針對(duì)上述術(shù)后膽道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的原發(fā)病，首先應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括血壓控制平穩(wěn)等；其次，防治ERCP術(shù)后出血的根本在于提前預(yù)防和術(shù)中有效止血，配合部分預(yù)防術(shù)后出血的藥物或支架等，若結(jié)石嵌頓嚴(yán)重，則應(yīng)視情況分期處理，以降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；最后，ERCP術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏及引流液，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白波動(dòng)情況，并隨時(shí)做好術(shù)后出血的應(yīng)急預(yù)案。

本研究的局限性在于：一方面ERCP屬于技術(shù)性操作，操作的安全性與操作者的技術(shù)有一定的關(guān)系；另一方面，盡管本研究所納入的病例總數(shù)較多，但出血組病例數(shù)較少，仍需后續(xù)的大宗病例資料進(jìn)一步證實(shí)。

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引證本文：WANG QR, ZHANG Y, MOU D, et al. Association between hematobilia and primary disease after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 896-898. (in Chinese) 王群茹， 張勇， 牟東， 等. 治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽道出血與原發(fā)疾病的關(guān)系[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 896-898.

(本文編輯：朱 晶)

Association between hematobilia and primary disease after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography

WANGQunru,ZHANGYong,MOUDong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu610081,China)

Objective To investigate the difference in the risk of hematobilia after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with different primary diseases. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 685 patients with pancreaticobiliary diseases who underwent therapeutic ERCP in General Hospital of Chengdu Military Region from June 2013 to June 2016. According to the presence or absence of hematobilia after ERCP, they were divided into bleeding group (29 patients) and non-bleeding group (656 patients). The association between primary disease and the risk of bleeding was evaluated. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and the independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups. Results The overall incidence rate of hematobilia after ERCP was 4.2% (29/685), and among these patients, 21 had early bleeding and 8 had delayed bleeding. The bleeding group had a significantly higher incidence rate of hypertension than the non-bleeding group (65.5% vs 25.6%,χ2=22.286,P<0.001). Compared with the non-bleeding group, the bleeding group had significantly higher proportions of patients with impacted ampullar stones (17.2% vs 4.6%,χ2=9.193,P=0.002), cholangiocarcinoma (10.3% vs 2.4%,χ2=6.437,P=0.011), pancreatic cancer (10.3% vs 3.0%,χ2=4.556,P=0.033), and ampullar carcinoma (6.9% vs 1.4%,χ2=5.356,P=0.021). There were no significant differences between the two groups in the proportions of patients with common bile duct stones, acute pyogenic cholangitis, acute biliary pancreatitis, bile duct inflammatory stenosis, and bile duct stenosis after bile duct surgery (allP>0.05). Conclusion Patients with impacted ampullar stones or malignant pancreaticobiliary diseases have a high risk of hematobilia after ERCP and should be given adequate preoperative preparation, effective intraoperative hemostasis, and strengthened postoperative prevention.

cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； hemobilia； postoperative complications

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.021

2016-11-28；

2016-12-29。

王群茹(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事膽胰疾病的內(nèi)鏡治療研究。

R657.4； R657.5

A

1001-5256(2017)05-0896-03