饒慧瑛， 魏 來

(北京大學(xué)人民醫(yī)院， 北京大學(xué)肝病研究所， 北京 100044)

2016年澳大拉西亞肝病學(xué)會共識：丙型肝炎患者應(yīng)用直接抗病毒藥物依從性管理

饒慧瑛， 魏 來

(北京大學(xué)人民醫(yī)院， 北京大學(xué)肝病研究所， 北京 100044)

肝炎， 丙型； 抗病毒藥； 澳大利亞； 共識

HCV感染導(dǎo)致的肝臟疾病是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，全球約1.5億人感染HCV，澳大利亞約為230 470人。澳大利亞丙型肝炎患者約75%被診斷，但治療率仍然低于國際標(biāo)準(zhǔn)，只有26%的患者接受了治療。自2007年以來，每年治療的人群比率都保持不變，為1%。

2016年3月1日，澳大利亞成為公開資助所有HCV感染者使用直接抗病毒藥物(DAA)的少數(shù)發(fā)達(dá)國家之一。澳大利亞的醫(yī)療保健系統(tǒng)是由政府和私立機(jī)構(gòu)組成。全民醫(yī)保體系和醫(yī)療保險由澳大利亞聯(lián)邦政府管理并與私立醫(yī)療系統(tǒng)共存。聯(lián)邦政府設(shè)立藥物福利計劃(pharmaceutical benefits scheme，PBS)基金來補(bǔ)貼限定的處方藥。DAA在PBS限定的清單內(nèi)，丙型肝炎患者無論肝臟疾病階段如何均可獲得DAA的治療。由于治療的高成本和潛在的治療失敗病毒耐藥的(低)風(fēng)險，澳大拉西亞肝病學(xué)會(Australasian Hepatology Association，AHA)強(qiáng)烈主張應(yīng)盡可能確保所有患者在首次接受治療時，就獲得DAA治療并保持好的依從性，從而獲得最佳治愈效果。服藥依從性高是一個過程，而不是一個孤立的事件，關(guān)鍵是跨學(xué)科團(tuán)隊所有成員的配合協(xié)作。

治療慢性感染性疾病如HIV和肺結(jié)核的經(jīng)驗已經(jīng)表明，即使是最積極配合的患者，也容易出現(xiàn)服藥治療依從性不高的問題。服藥依從性是一個復(fù)雜的多方面現(xiàn)象，受多種因素影響。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出服藥依從性受到五方面的影響：社會經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素和個人因素。HCV感染者采用DAA治療的高依從性需要多個策略和(或)干預(yù)來支持。

是否需要多學(xué)科團(tuán)隊，包括護(hù)士、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和其他科室醫(yī)生，對丙型肝炎患者高依從性使用DAA提供支持，目前的證據(jù)有限。本文目的是收集臨床證據(jù)和專家意見，經(jīng)過專家小組討論形成一系列的共識意見，來指導(dǎo)丙型肝炎治療的臨床實施。

1 共識準(zhǔn)則

(1)丙型肝炎DAA治療最優(yōu)依從性尚未確定。但是建議應(yīng)努力使DAA的依從性達(dá)到100%。

(2)采用以患者為中心的方法來增加DAA治療依從性。(3)所有患者均存在不依從的風(fēng)險(有意或無意)。

(4)患者將從多學(xué)科團(tuán)隊提供的整體護(hù)理獲益。

(5)所有患者都應(yīng)接受熟知丙型肝炎專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員提供的治療前評估。

(6)所有患者都應(yīng)與熟知丙型肝炎專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員討論DAA治療前的準(zhǔn)備工作。

(7)是否開始DAA治療由患者和醫(yī)生共同討論決定。

(8)在可能的情況下，丙型肝炎患者應(yīng)該有機(jī)會選擇對他們進(jìn)行DAA治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(但不包括有復(fù)雜并發(fā)癥的患者，例如肝硬化)。

(9)治療前健康教育應(yīng)以患者為中心，符合患者的健康素養(yǎng)和文化需求。

(10)以患者為中心的治療前健康教育，應(yīng)包括采用危害最小化策略來降低再次感染的風(fēng)險。

(11)“教后評估”的方法可以用來確認(rèn)患者是否已經(jīng)掌握健康教育提供的信息。

(12)醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)在治療開始前確定影響依從性的可能因素。

(13)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助患者選擇和實施提高依從性的個體化策略。

(14)以患者為中心的方法可以用來評估和提高依從性。 (15)當(dāng)與患者探討不依從時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用非對抗性無偏見的語言。

(16)當(dāng)與患者探討不依從時，使用“正?；焙汀皽厝峒僭O(shè)”的談話方式可以改善患者回答的有效性。

(17)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者共同制訂護(hù)理計劃，包括最恰當(dāng)?shù)慕】到逃鸵缽男灾С植呗浴?/p>

(18)評估和支持藥物依從性的工具包括視覺模擬量表、藥房數(shù)據(jù)、藥丸計數(shù)和直接督導(dǎo)治療(directly observed treatment，DOT)。

(19)想通過社區(qū)藥房取藥進(jìn)行DAA治療的患者，應(yīng)與社區(qū)藥師交流明確是否能夠處方該藥物。

(20)應(yīng)鼓勵患者與藥師溝通大約需要多久來定期處方藥物。

(21)應(yīng)鼓勵患者記錄他們開始DAA治療的確切時間，確保治療中和治療后的監(jiān)測計劃按時實施。

(22)可以從患者的病理結(jié)果來反饋藥物依從性情況，雖然這并沒有被驗證為是依從性的評估工具。

(23)應(yīng)確?；颊哂袑I(yè)的DAA治療醫(yī)務(wù)人員，包括全科醫(yī)生的詳細(xì)聯(lián)系方式。

(24)患者的治療終點結(jié)局和依從性的自我報告情況應(yīng)記錄在病歷中。

另一份2016年共識概述了丙型肝炎DAA治療的臨床管理。本共識列出了提高DAA治療依從性的臨床建議。這兩個共識配合使用來提高患者使用DAA的依從性。

2 本共識制訂的方法

2016年2月，專家小組代表AHA召開了會議討論。專家小組由6位肝病學(xué)護(hù)士、1位肝病醫(yī)生、1位有丙型肝炎治療經(jīng)驗的全科醫(yī)生、1位三級醫(yī)院的藥師、1位丙型肝炎有DAA治療個人經(jīng)驗的患者以及1位澳大利亞肝炎協(xié)會代表?；谧C據(jù)匯總的丙型肝炎概述和治療依從性的資料于會議前1周發(fā)給專家小組成員。會議旨在通過小組討論在以下問題上達(dá)成共識：(1)丙型肝炎患者使用DAA依從性的促進(jìn)和障礙因素是什么？

(2)DAA治療的依從性如何定義？

(3)可以接受的治療藥物最小藥片數(shù)量是多少？

(4)肝病護(hù)士如何評估DAA使用依從性——實際的和預(yù)期的依從性？

(5)如何監(jiān)控DAA使用依從性？

(6)以患者為中心提高DAA使用依從性的關(guān)鍵是什么？(7)是否有患者需要額外的依從性管理？

① 優(yōu)先治療人群和特殊人群？

② 還有什么人群可能需要額外的依從性管理？

(8)肝病護(hù)士如何提高患者使用DAA的依從性(如干預(yù)措施)？

討論是由一位醫(yī)學(xué)作者錄音并轉(zhuǎn)錄的。轉(zhuǎn)錄后的全文內(nèi)容由指導(dǎo)委員會審定。關(guān)鍵概念的確定和初步草案由第一作者執(zhí)筆。草案文件在三個咨詢階段分別發(fā)給專家小組、AHA志愿者(12例)和關(guān)鍵利益相關(guān)者(7例)。每個咨詢階段可能重疊，收集反饋意見并對網(wǎng)上的調(diào)查進(jìn)行回復(fù)。指導(dǎo)委員會將討論反饋意見并達(dá)成共識。當(dāng)有分歧時，督導(dǎo)委員會將在深入討論后作出最后決定，由此產(chǎn)生本共識。

3 慢性病的服藥依從性

慢性病定義為病程持續(xù)時間超過6個月的疾病。用于治療慢性疾病的藥物旨在治愈、改善健康狀況和(或)防止疾病的進(jìn)一步惡化；但是，只有患者堅持遵循服藥方案，才能獲得好的治療效果。相反，服藥依從性差則降低了治愈的可能，增加了公共衛(wèi)生成本，減弱了個人勞動力。如何在慢性疾病中計算藥物依從性，相關(guān)文獻(xiàn)中有詳細(xì)闡述。研究心血管疾病、糖尿病、躁郁癥、慢性阻塞性氣道疾病、肺結(jié)核和HIV藥物依從性的文章報告藥物依從率在30%～92%。藥物依從性的報告方法有很大差異，目前缺乏一致性的定義和評估標(biāo)準(zhǔn)。

AHA采用了WHO定義的依從性標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的建議，一個人的行為，包括服藥、飲食和(或)生活方式的改變程度。

服藥依從性涉及到患者服用處方藥的方法，包括使用正確的藥物、正確的劑量和服用時間、正確的療程和處方藥物的及時補(bǔ)充?！耙缽摹币馕吨粋€患者積極參與治療決策過程并同意采取藥物治療，而“服從”表明患者是被動的接受治療意見。AHA正努力通過以患者為中心的方法來提高依從；在本文中“依從”是當(dāng)作名詞來使用。

依從性差可能是有意或無意的。有意不依從是指沒有醫(yī)生的建議而長時間或完全停止用藥。相反，無意不依從是指偶然漏服或者沒有理解正確的劑量。

4 丙型肝炎治療藥物DAA的依從性

探索 “真實世界”中DAA治療丙型肝炎依從性的研究有限，而且對于達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)或者治愈丙型肝炎需要的依從率是多少仍不清楚。一項Ⅲ期臨床試驗評估了ledipasvir(LDV)聯(lián)合sofosbuvir(SOF)治療1900例丙型肝炎初治和經(jīng)治的基因1型患者，治療過程中有2例患者出現(xiàn)病毒學(xué)突破，這2例患者被懷疑依從性差。一項進(jìn)一步的研究，采用LDV/SOF聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林(RBV)治療基因1型、既往蛋白酶抑制劑無應(yīng)答的肝硬化患者，患者的服藥依從性記錄為<80%，或者>80%。在LDV/SOF聯(lián)合RBV組，有4例患者依從性<80%，然而他們都達(dá)到SVR(停藥后12周HCV RNA仍為陰性)。在HCV單獨感染者(20例)和HIV/HCV合并感染的患者中(50例)進(jìn)行了依從性的進(jìn)一步評估，40%的患者漏服了1～4片藥物，3%患者漏服了5～8片藥物，7%患者漏服了8片以上藥物。不過99%的患者(69例)獲得了SVR。

進(jìn)一步的研究表明，DAA方案的整體依從性較高，但是隨著治療時間的增加而降低，特別是在丙型肝炎基因1型合并HIV感染者治療的第8～12周。老年有較多并發(fā)癥者也更容易依從性較差。漏服或者服用雙倍劑量是依從性差的最常見形式。因此，定期評估藥物依從性是非常重要的。

雖然DAA抗病毒效果很強(qiáng)，但是也會出現(xiàn)耐藥相關(guān)基因位點。DAA的耐藥相關(guān)置換(resistant-associated substitutions，RAS)目前是一個熱門的研究領(lǐng)域。基線RAS是指存在于丙型肝炎初治患者中的RAS。NS5A治療相關(guān)的RAS在經(jīng)治患者中出現(xiàn)，給再次治療增加了挑戰(zhàn)。在RAS的形成中，依從性所起的作用尚沒有直接的研究，但可能是個重要的影響因素。

WHO的目標(biāo)是2030年消滅丙型肝炎，存在藥物與酒精依賴和(或)心理健康問題、看管人員、土著人和托雷斯海峽島民，既往由于潛在的副作用延緩治療者，依從性差的患者，可以優(yōu)先考慮DAA 治療。有廣泛的證據(jù)支持藥物濫用者需要進(jìn)行治療并多學(xué)科一起管理，包括社區(qū)加入進(jìn)來。很少有證據(jù)支持需要對藥物濫用者延緩丙型肝炎的治療，因為他們再感染HCV的發(fā)生率低于5%。對于這些人群需要給予精神和物質(zhì)的幫助來提高藥物依從性。

5 以患者為中心

AHA提倡以患者為中心來促進(jìn)丙型肝炎的DAA治療。以患者為中心需要醫(yī)務(wù)人員尊重每一位患者。這種方法促進(jìn)患者作為一位主動的合作伙伴，關(guān)注的重點是個人的健康需求和目標(biāo)。以患者為中心的護(hù)理是一個基本的護(hù)理理念，貫穿于護(hù)理實踐的始終。以患者為中心為提高丙型肝炎患者DAA治療的依從性提供了良好基礎(chǔ)。深入了解患者個體依從性，并與患者深入探討如何提高依從性。治療前的護(hù)理評估和治療中的依從性支持和監(jiān)控，需要個體化地實施。

6 跨學(xué)科合作

丙型肝炎患者的管理團(tuán)隊包括肝病科護(hù)士、護(hù)師，社區(qū)工作的護(hù)士，胃腸病、肝病和傳染病科醫(yī)生，全科醫(yī)生和其他醫(yī)療從業(yè)人員(包括性健康、毒品和酒精依賴科醫(yī)生)，社會工作者和心理學(xué)家，藥劑師和同行專業(yè)工作者。這種團(tuán)隊合作很可能在患者的教育和支持方面提供很好的幫助，并提高患者依從性。跨學(xué)科團(tuán)隊之間的合作將更大地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供最佳管理。

7 評估和促進(jìn)患者DAA治療的依從性

在丙型肝炎DAA治療時代，監(jiān)測患者的依從性并確定誰需要額外的支持是非常重要的。這樣將確?！罢鎸嵤澜纭钡臄?shù)據(jù)也能達(dá)到臨床試驗所顯示的高治愈率。已經(jīng)有幾項定性研究探討聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)、RBV和每日1次DAA治療依從性的影響因素。懼怕于丙型肝炎相關(guān)的發(fā)病率和病死率以及丙型肝炎可以治愈是促進(jìn)患者啟動和堅持完成治療的有利因素。治療期間通過病毒載量的監(jiān)測來評價治療成功可能性大小，是堅持治療的重要促進(jìn)因素。與丙型肝炎相關(guān)的一些“羞恥行為”(如與注射吸毒史密切相關(guān))也影響藥物依從性。有研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎患者會感覺到“不潔”和“尷尬”，但一旦他們獲得治愈，羞恥感將消失。這種羞恥感對治療依從性可能造成負(fù)面影響，這也強(qiáng)調(diào)患者-醫(yī)務(wù)人員之間信任關(guān)系的重要性，增加信任可以提高患者的依從性。家人和朋友提供的社會和情感支持是促進(jìn)藥物依從性的關(guān)鍵，特別是在有較多治療副作用時。在許多慢性疾病中，發(fā)展個體的自我效能感和以治療成功為目標(biāo)導(dǎo)向已被證明影響了服藥依從性。日常工作忙碌或離家外出影響了藥物依從性。DAA治療的簡單服藥方案有望幫助提高依從性?；颊呦嚓P(guān)的因素包括健忘、繁忙的日常安排、心理健康問題、羞恥感和低健康意識，仍將是評估患者依從性的重要考慮因素。評估和提高患者依從性，需要所有醫(yī)務(wù)工作者的共同努力。

8 治療前評估

在DAA治療時代，一旦治療開始，患者的就診次數(shù)將比IFN治療期間明顯減少；因此，治療前的評估是討論藥物依從性、確定治療方案的重要步驟，也有助于提高治療依從性。治療前評估可以在開始治療當(dāng)天進(jìn)行，也可以在治療前的幾周內(nèi)進(jìn)行，取決于患者DAA治療方案的評估狀況以及肝臟疾病程度。臨床治療前評估涉及患者的既往病史、用藥史、體格檢查、病毒學(xué)檢測等，包括肝臟病理和肝纖維化的評估。此外，治療前評估還應(yīng)包括患者的以下方面：

8.1 治療前的準(zhǔn)備工作 開始DAA治療的最佳時機(jī)是患者已經(jīng)做好治療準(zhǔn)備的時候。治療意愿差尚未做好治療準(zhǔn)備的患者如果盲目開始治療，則很有可能出現(xiàn)DAA治療失敗?；颊唛_始治療前應(yīng)由護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工和(或)社區(qū)工作者進(jìn)行評估。采用以患者為中心的評估方法意味著評估的形式內(nèi)容會有所不同，但基本上包含以下幾方面：關(guān)于丙型肝炎、疾病進(jìn)展和DAA治療的健康教育，使患者了解自己的疾病狀況；理解DAA治療的理念，需要很好的依從性；生活方式，包括潛在的阻礙和促進(jìn)依從性的生活方式；了解患者傾向于在哪里接受DAA治療，例如在診所或社區(qū)衛(wèi)生中心或三級醫(yī)院。應(yīng)該明確決定何時開始DAA治療，如果這個決定由患者和治療的醫(yī)生共同作出，則治療成功的可能性增加。

8.2 治療前健康教育 治療之前與患者的初次探討非常重要，包括患者對丙型肝炎和治療理念的了解，以及他們是否有關(guān)于DAA治療的任何問題。治療前的教育應(yīng)包括以下內(nèi)容：丙型肝炎疾病狀況和疾病進(jìn)展；DAA治療的需求；DAA治療機(jī)制以及可能的副作用；治療期間和治療結(jié)束后的相關(guān)監(jiān)測；DAA藥物依從性的重要性；減弱DAA療效、增加藥物副作用的潛在藥物-藥物相互作用；堅持依從性的策略；討論潛在和實際的依從性問題，在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成DAA治療療程的重要性；通過傷害最小化策略來預(yù)防和減少HCV通過注射毒品、鼻內(nèi)用藥、不安全性行為和一些文化習(xí)俗的再次感染；關(guān)于丙型肝炎和DAA治療的公開及隱私問題；對丙型肝炎患者的歧視對DAA治療依從性的影響。治療前教育采用以患者為中心的方法。根據(jù)患者的健康知識水平進(jìn)行個性化的教育，使用母語，了解患者的文化背景有助于提高教育的效果。醫(yī)務(wù)人員可以考慮使用“教后評估”的方法來確認(rèn)患者是否理解了他們接受的教育。除了口頭教育外，還可以把電子或書面信息發(fā)給患者帶回家學(xué)習(xí)。

8.3 生活方式評估 DAA治療前了解患者的日常工作生活方式，可以幫助醫(yī)務(wù)人員和患者識別潛在的促進(jìn)和阻礙用藥依從性的因素。許多人生活方式不規(guī)律，而一些人卻能很好地組織和管理日常事務(wù)。然而，每個人都可能經(jīng)歷不可預(yù)知的事件擾亂日常生活習(xí)慣，從而影響藥物依從性。治療前評估的核心目標(biāo)是了解患者的生活方式，以幫助他們確定如何與生活方式聯(lián)系起來提高服藥依從性。詢問患者醒來時做的第一件事和(或)上床睡覺前做的最后一件事，可能是開始談話的一個有效方式。醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)考慮患者以下生活方式可能會促進(jìn)或減弱服藥依從性：住房—穩(wěn)定或不穩(wěn)定？就業(yè)—輪班工作，或經(jīng)常出差？財務(wù)—難以支付藥費，或全科醫(yī)生的咨詢？藥物和酒精使用—一些常規(guī)用藥可能會影響藥物依從性；丙型肝炎相關(guān)的歧視—由于擔(dān)心別人知道自己患丙型肝炎，而對藥物依從性產(chǎn)生影響；處方和(或)非處方藥物的使用—包括中藥制劑和維生素；抑郁—需要在DAA治療前獲得解決；社會生活—平日和周末的活動，用藥可能會擾亂日常工作；文化或健康信仰的考慮，也可能會影響藥物依從性；飲食習(xí)慣—患者是否有規(guī)律的飲食、烹飪和購物習(xí)慣；睡眠習(xí)慣。生活方式評估可能需要患者的家人和(或)朋友幫助，來記錄日常習(xí)慣和應(yīng)急計劃，以支持藥物依從性。

9 提高依從性的干預(yù)措施

提高依從性的干預(yù)措施集中于：患者；參與患者護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員；提高患者依從性的工具；衛(wèi)生系統(tǒng)。

10 患者依從性提高措施

有一系列的干預(yù)措施來支持患者堅持使用DAA(表1)。每項干預(yù)需要以患者為中心，進(jìn)行個體化的干預(yù)。

表1 提高用藥依從性的記憶觸發(fā)

11 醫(yī)務(wù)人員對提高藥物依從性所起的作用

一些研究已經(jīng)證實，跨學(xué)科的管理包括護(hù)士和藥師對丙型肝炎患者堅持DAA的依從性有促進(jìn)作用。使用非對抗性和無偏見的語言有利于臨床醫(yī)生與患者的溝通，允許患者出現(xiàn)服藥錯誤并尋找原因。醫(yī)務(wù)人員詢問患者漏服的方式，對于獲得的答案有重要的影響。在探討敏感話題時，“正常化”和“溫柔假設(shè)”的技巧性問話方式可以改善患者的反應(yīng)，減少患者的羞恥感和內(nèi)疚感。表2列出了幾個例子，如何使用“正?；焙汀皽厝峒僭O(shè)”的方式進(jìn)行交流，從而提高患者服藥依從性。重要的是，醫(yī)務(wù)人員只要與患者接觸，應(yīng)常規(guī)詢問DAA治療依從性情況。告訴患者他們并不是唯一忘記服藥者，允許患者充分討論任何潛在的依從性問題。鼓勵患者監(jiān)測和記錄他們漏服的劑量，可能幫助患者識別影響依從性的因素，從而提高服藥依從性。

表2 提高丙型肝炎患者服藥依從性的語言策略

12 評估治療依從性的工具

有幾項有循證證據(jù)的干預(yù)行為旨在提高藥物依從性，包括：根據(jù)患者的健康素養(yǎng)水平進(jìn)行符合文化背景的個體化教育，增加社會支持，提供用藥提醒工具，加強(qiáng)患者-醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系，并提供DOT工作點。在一項美沙酮替代治療的21例丙型肝炎患者抗病毒治療的臨床隨機(jī)對照試驗中，進(jìn)行DOT的患者SVR率更高。DOT可以評估依從性，并對依從性差的患者進(jìn)行干預(yù)。有循證證據(jù)的評估用藥依從性的策略有：結(jié)構(gòu)化的自我報告，采用視覺模擬評分法，但這些措施往往高估依從性；藥房處方數(shù)據(jù)(間接確認(rèn))；電子監(jiān)控記錄藥品容器的開啟和關(guān)閉；藥片計數(shù)，臨床試驗中經(jīng)常使用。也有一些驗證性的評估工具在臨床實踐中使用，包括Adherence Starts with Knowledge-12 (ASK-12)，簡明依從性評估量表(Brief Adherence Rating Scale，BARS)和八項Morisky服藥依從性評估量表。這幾項工具可以在互聯(lián)網(wǎng)獲得并且相對易于管理。

13 衛(wèi)生系統(tǒng)

2016年，澳大利亞政府普及了丙型肝炎DAA治療報銷，并且改進(jìn)了藥物處方和配藥支持系統(tǒng)。為了避免不必要的影響依從性的事件，患者需要充分了解該系統(tǒng)并接受治療前和治療中教育，以便他們可以處理任何與藥物分配相關(guān)的執(zhí)行問題。如果患者在治療過程中與藥劑師保持良好的溝通，將會獲得額外的醫(yī)療保健信息。

14 監(jiān)測治療依從性和臨床結(jié)局

為了保證患者治療的嚴(yán)密監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員需要確定患者開始DAA治療的日期。澳大利亞丙型肝炎處理指南的推薦意見表明，在治療4周進(jìn)行肝功能測試是一個合適的監(jiān)測策略。有些患者可能需要額外的檢測來保證依從性，因此，在某些情況下進(jìn)行病毒載量檢測可能是必要的。醫(yī)務(wù)人員必須關(guān)注DAA不良反應(yīng)報道。雖然副作用往往是很少和輕微的，但是如果存在潛在的藥物副作用將影響患者的依從性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供給每一位患者他們的聯(lián)系方式，并告知患者如果對藥物有任何疑問(包括使用其他新的藥物，與DAA的藥物相互作用)或服用的藥物超量或漏服，一定主動聯(lián)系他們。在治療完成后12周，記錄患者的療效以及自我報告的服藥依從性。在治療失敗的過程中，重要的是要確?；颊叩玫竭m當(dāng)?shù)某掷m(xù)護(hù)理和支持。治療結(jié)束時評估和(或)反思臨床實踐對患者服藥依從性的影響。

15 結(jié)論

DAA的發(fā)展徹底改變了丙型肝炎的治療和管理格局。然而，只有當(dāng)人們正確服用藥物，藥物才能起作用。本指南將指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員如何提高患者使用DAA的依從性。共識強(qiáng)調(diào)所有患者都有不依從的風(fēng)險，治療前的準(zhǔn)備工作將會影響患者治療的依從性。

[本文首次發(fā)表于Patient Prefer Adherence，2016，10:2479-2489]

引證本文：RAO HY，WEI L. The Australasian Hepatology Association consensus guidelines for the provision of adherence support to patients with hepatitis C on direct acting antivirals[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 820-824. (in Chinese) 饒慧瑛， 魏來. 2016年澳大拉西亞肝病學(xué)會共識：丙型肝炎患者應(yīng)用直接抗病毒藥物依從性管理[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 820-824.

(本文編輯：朱 晶)

The Australasian Hepatology Association consensus guidelines for the provision of adherence support to patients with hepatitis C on direct acting antivirals

RAOHuiying，WEILai.

(PekingUniversityPeople′sHospital&PekingUniversityHepatologyInstitute,Beijing100044,China)

hepatitis C； antiviral agents； Australia； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.005

2017-03-14；

2017-03-20。

饒慧瑛(1978-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事丙型肝炎和肝硬化研究。

魏來，電子信箱：weilai@pkuph.edu.cn。

R512.63

B

1001-5256(2017)05-0820-05