鄭蘇麗 譯， 張?zhí)?審校

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 外科， 北京 100730)

《2017年歐洲內(nèi)鏡外科學會臨床共識聲明：腹腔鏡手術(shù)治療胰腺腫瘤》摘譯

鄭蘇麗 譯， 張?zhí)?審校

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 外科， 北京 100730)

胰腺腫瘤； 腹腔鏡檢查； 歐洲； 共識

自20世紀90年代中期腹腔鏡胰腺手術(shù)(laparoscopic pancreatic surgery，LAPS)被首次介紹以來，該手術(shù)方式發(fā)展緩慢，這一區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率是其可能的原因。LAPS最初僅被應(yīng)用于腫瘤分期，隨著經(jīng)驗的積累，LAPS被應(yīng)用于更多復(fù)雜的手術(shù)過程中。

如今，距LAPS首次報道已經(jīng)過去20多年，尚無LAPS獲得普遍認可。最近的一項泛歐調(diào)查表明，73%的外科醫(yī)生有過微創(chuàng)遠端胰腺切除的經(jīng)驗，但微創(chuàng)遠端胰腺切除術(shù)在每個外科醫(yī)生所有手術(shù)中的中位占比僅為30%。與此同時，45%的外科醫(yī)生聲稱他們在腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)方面訓練不足。同一份調(diào)查中，21%的受訪者有過微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗，但65%的受訪者認為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。這些研究結(jié)果表明，LAPS在胰腺腫瘤治療中的作用尚不明確。

這項由歐洲內(nèi)鏡外科學會主持的研究，旨在為LAPS在胰腺腫瘤治療中的應(yīng)用提供一份循證臨床推薦意見。

1 材料和方法

本課題于2015年7月開始，由各領(lǐng)域富有經(jīng)驗的專家擔任小組成員。首先，專家小組對共識會議上提出的議題列表達成一致意見。每位專家負責2～3個議題并提供基于最新文獻證據(jù)支持的聲明。文獻檢索和評價限于1994-2016年發(fā)表的英文文獻。文獻評價使用牛津循證醫(yī)學中心提供的證據(jù)水平(EL)以及其衍生而來的推薦級別(GoR)(http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medi-cine-levels-evidence-march-2009/)。本共識由多輪專家小組評估和基于科學界共識(SCC)的專家小組再次評估最終達成。所有的聲明被分為四個級別：level 1 (SCC≥90%), level 2 (SCC: 85%～89%), level 3 (SCC: 80%～84%)和level 4 (SCC<80%)。

2 結(jié)果

共擬定23份聲明，最終所有聲明得到專家小組100%共識。聲明被認可級別見表1。其中2份聲明因科學界共識較低，專家小組決定僅將其在討論部分呈現(xiàn)。

表1 所有聲明SCC級別統(tǒng)計

2.1 腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)

推薦意見1：腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)是開放手術(shù)治療良性及惡性胰腺病變安全可行的替代方案，具有減少失血和加快術(shù)后恢復(fù)從而縮短住院時間的優(yōu)點(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 1 (94%) 。

1994年，Cuschieri報道了第一例腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)治療慢性胰腺炎。自此，腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)及其適應(yīng)證一直是討論的熱點問題。直到10多年后，第一個腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)與開放胰腺遠端切除術(shù)的比較才正式發(fā)表。美國最近的一項全國性評估表明，良性疾病及BMI為30～40 kg/m2已經(jīng)是微創(chuàng)技術(shù)的選擇因素，而對于胰腺導管腺癌，腫瘤大小>5 cm及多器官切除術(shù)將導致開放胰腺遠端切除術(shù)。

推薦意見2：腹腔鏡術(shù)后胰瘺的發(fā)生率與開放胰腺遠端切除術(shù)相似，且獨立于胰臟殘端的閉合技術(shù)(EL: 3b). SCC: Level 2 (88%)。

推薦意見3：保留脾臟的腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)可考慮在良性腫瘤患者中應(yīng)用(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 1 (100%)。

推薦意見4：保留脾臟血管的脾保留腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)后結(jié)局似乎優(yōu)于Warshaw技術(shù)，特別是在脾臟梗死的發(fā)生問題上(EL: 3a; GOR: B). SCC: Level 3(82%)。

推薦意見5：腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)后的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于開放手術(shù)(EL: 2b). SCC: Level 2 (87%)。

推薦意見6：腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中是安全可行的，可提供令人滿意的術(shù)后結(jié)果和腫瘤轉(zhuǎn)歸(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 1 (96%)。

推薦意見7：腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)在胰腺導管腺癌患者中是安全可行的，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)在預(yù)計失血量和住院時間上都具有優(yōu)勢，短期預(yù)后與長期預(yù)后均與開放手術(shù)類似(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 2 (85%)。

推薦意見8：腹腔鏡順行性胰體尾癌根治性整體切除術(shù)對于胰腺導管腺癌是可行的。目前，外科技術(shù)的選擇應(yīng)由外科醫(yī)生自行決定(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 2 (88%)。

推薦意見9：擴大的腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)(由國際胰腺手術(shù)研究組定義)相關(guān)的術(shù)后結(jié)果與標準手術(shù)類似。 盡管與標準手術(shù)相比擴大的腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)后生存率降低，但其仍可應(yīng)用于腫瘤超出胰腺范圍的特定患者 (EL: 4; GoR: C). SCC: Level 3(80%)。

推薦意見10：腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)時間顯著減少，可以在10～17次手術(shù)后獲得。學習曲線的其他可能的指標是轉(zhuǎn)換率和術(shù)中失血量(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 2 (86%)。

推薦意見11：在可以比較成本的范圍內(nèi)，腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)與開放手術(shù)相比，其手術(shù)成本較高而術(shù)后費用較低 (EL: 3b). SCC: Level 1 (90%)。減少術(shù)后胰瘺發(fā)生率和快速康復(fù)計劃的實施可以進一步降低每個患者的平均總成本。

2.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

推薦意見12：對于腹腔鏡十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來說，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證與開腹胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證相同(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 4 (70%)。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是一種技術(shù)要求很高的手術(shù)。 因此，早期腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)主要應(yīng)用于沒有血管浸潤的位于胰頭部位，Vater壺腹部和遠端膽總管的小的良性或早期惡性病變的患者。因為損傷遠離主要血管結(jié)構(gòu)，患有壺腹部腫瘤，黏液性囊腺瘤和乳頭狀黏液性腫瘤的患者被認為是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的良好候選人。

大量研究已在大容量中心進行，這表明腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在良性和惡性胰腺病變患者中是一種可行、安全且有效的方法。另一方面，在美國，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗分析表明，與低容量中心的開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率增加了2倍(2年內(nèi)施行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)<10例)。這些結(jié)果可能歸因于這些中心的早期學習曲線。同時，在進行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)之前，外科醫(yī)生應(yīng)該接受系統(tǒng)化培訓，仔細考慮手術(shù)的類型，以最大限度地降低患者的風險。 特別是，外科醫(yī)生在他們的學習曲線早期過程中應(yīng)該不包括肥胖患者，并將手術(shù)限制在較小的腫瘤，局限于胰頭且不懷疑血管受累的病例中。 隨著在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的經(jīng)驗越來越多豐富，以上這些因素將變得不太相關(guān)。

總而言之，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生是安全可行的，然而，應(yīng)該在慎重選擇的情況下考慮施行，低容量中心應(yīng)盡量避免。

推薦意見13：腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)似乎在失血量、胃排空延遲的發(fā)生和住院時間方面優(yōu)于開放式方法，但是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)也導致了更長的手術(shù)時間(EL: 3a)。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)能在術(shù)后6個月內(nèi)提供更好的生活質(zhì)量(EL: 4). SCC: Level 3 (84%)。

許多系統(tǒng)評價比較了微創(chuàng)(包括腹腔鏡、手輔助、腹腔鏡輔助和機器人輔助技術(shù))和開腹胰十二指腸切除術(shù)的結(jié)果。這些研究表明，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)與較少的預(yù)計出血量和較短的住院時間相關(guān)，但與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，手術(shù)時間較長。 這些發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)與開腹胰十二指腸切除術(shù)的比較研究中得到證實。 此外，一些研究表明腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后輸血率顯著降低。

之前的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)和開腹胰十二指腸切除術(shù)在術(shù)后胰瘺或具有臨床意義的術(shù)后胰瘺的總發(fā)病率方面沒有差異。同時，有研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)后的胃排空延遲發(fā)生率明顯降低。如前所述，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)，特別是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的明顯優(yōu)點是恢復(fù)迅速、住院時間縮短。 在胰腺導管腺癌患者中，這些腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢為及時開始輔助治療提供了前提。

推薦意見14：短期腫瘤結(jié)果(清掃淋巴結(jié)/陽性切緣)和生存率在腹腔鏡和開放胰十二指腸切除術(shù)之間是可比的(EL: 3a and 3b, respectively). SCC: Level 2 (88%)。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和開腹胰十二指腸切除術(shù)之間的兩項比較研究報告發(fā)現(xiàn)前者能夠清掃更多數(shù)量的淋巴結(jié)。Croome等發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在主要血管受侵犯的患者中確保陰性切緣更有優(yōu)勢。Song等在病例匹配對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和開腹胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌患者生存率沒有差異。Palanivelu等報道在接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌患者中5年生存率為32%。來自同一中心的另一項研究報道稱胰腺導管腺癌患者的5年生存率為20.9%。 然而，兩項研究僅包括早期癌癥患者(T1-2N0-1M0)。對于胰腺導管腺癌的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)與開腹胰十二指腸切除術(shù)的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的生存率沒有統(tǒng)計學差異。這些發(fā)現(xiàn)隨后由Croome等證實。

推薦意見15：腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在進行30～60次手術(shù)后成為標準程序。手術(shù)時間、術(shù)中失血量、轉(zhuǎn)換率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間是學習曲線的評價指標(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 2 (86%)。

[8] W.J.T 米歇爾《圖像學：形象、文本、意識形態(tài)》[M]，北京：北京大學出版社，2012年，P50.

幾項研究表明腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)可以由經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)生安全地進行，在他們的早期學習曲線期間熟練掌握。與此同時，在美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的分析中證實，在低容量中心將會增加腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的病死率(7.5%)，強調(diào)了對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)合適的訓練及醫(yī)院規(guī)模的必要性。公布數(shù)據(jù)的分析表明，在前30～60例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中，手術(shù)的標準化將導致手術(shù)時間和預(yù)計手術(shù)出血量的顯著減少。

目前，沒有為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)采用的標準化培訓過程。但手術(shù)室外的訓練仍被證明對真正的腹腔鏡手術(shù)中的基本技能有積極的影響。幾項研究評估了腹腔鏡基本技能的模擬。腹腔鏡模擬訓練的進一步目標是訓練外科醫(yī)生復(fù)雜手術(shù)過程，獲得更高級的手術(shù)技能，如胃和結(jié)直腸手術(shù)、肝切除術(shù)或胰腺切除術(shù)。此項培訓的目的是減少學習曲線，并提供安全施行手術(shù)的方法，特別是對于被限制進行高級腹腔鏡手術(shù)的低年資外科醫(yī)生。

2.3 腹腔鏡胰腺摘除術(shù)

推薦意見16：腹腔鏡胰腺摘除術(shù)的適應(yīng)證與開放性手術(shù)的適應(yīng)證相同(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 1 (93%)。

腹腔鏡胰腺摘除術(shù)的適應(yīng)證包括胰島素瘤、非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤、漿液性和黏液性胰腺腫瘤，以及分支導管乳頭狀黏液性腫瘤。因為淋巴結(jié)清掃不是強制性的，一些作者還主張在經(jīng)過選擇的病例中可以通過腹腔鏡胰腺摘除術(shù)去除來自腎細胞癌的胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤。腫瘤大小必須“小”。不同的作者聲稱理想的腫瘤大小應(yīng)≤4 cm，盡管腹腔鏡胰腺摘除術(shù)成功切除的腫瘤最大尺寸是10 cm。

另一關(guān)鍵點是病變的精確定位，確定病變與主胰管的距離。 由于腹腔鏡胰腺摘除術(shù)缺乏手的直接觸感，術(shù)中超聲是幫助識別病變和避免主胰管創(chuàng)傷的重要工具。未能正確定位和識別病變是轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的主要原因之一，其他諸如手術(shù)中出血，或手術(shù)視野的視力降低等問題也是中轉(zhuǎn)開腹的原因。 據(jù)文獻已公布的轉(zhuǎn)換率為0～44%。

淋巴結(jié)清掃是另一個重要問題。 在大多數(shù)情況下，腹腔鏡胰腺摘除術(shù)不進行淋巴結(jié)清掃。 然而，由于<4 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力(<1 cm：14%; 1～1.9 cm：9%; 2～2.9 cm：37%;3～3.9 cm：56%)，一些作者主張進行常規(guī)淋巴結(jié)活組織檢查或選擇性切除局部增大淋巴結(jié)。如果冷凍切片顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科醫(yī)生應(yīng)切換到常規(guī)的胰十二指腸切除術(shù)或胰腺遠端切除術(shù)。

推薦意見17：雖然腹腔鏡和開放性胰腺摘除術(shù)的結(jié)果相似，但腹腔鏡手術(shù)可以減少手術(shù)時間、術(shù)中失血和術(shù)后疼痛(EL: 3b). SCC: Level 1 (91%)。

2.4 腹腔鏡胰腺中段切除

關(guān)于這個手術(shù)討論最多的話題可能是如何選擇胰腺吻合方式，如胰空腸吻合和胰胃吻合。盡管各種文獻結(jié)論不盡相同，考慮到良性病變預(yù)期壽命較長，不同的吻合方式所帶來的不同術(shù)后轉(zhuǎn)歸仍然是一個重要的議題。由于沒有任何一種吻合方式相對其他吻合方式具有明顯優(yōu)勢，吻合方式的選擇似乎取決于每個外科醫(yī)生。

2.5 腹腔鏡胰腺手術(shù) vs 機器人胰腺手術(shù)

推薦意見19：機器人胰腺遠端切除術(shù)與腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)相比，在手術(shù)和腫瘤結(jié)果方面似乎沒有明顯優(yōu)勢(El. 3a; GoR: B). SCC: Level 2 (89%)。

推薦意見20：機器人胰十二指腸切除術(shù)是一種新技術(shù)，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比未提供任何明確益處。其作用應(yīng)在未來的研究中進一步評估(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 2 (84%)。

2.6 術(shù)中腹腔鏡超聲

推薦意見21：與術(shù)前成像相比，術(shù)中腹腔鏡超聲是一種有效的工具，對于腹腔鏡胰腺手術(shù)的設(shè)計至關(guān)重要(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 1 (94%)。

術(shù)中腹腔鏡超聲對于定位“不可見”的腫瘤具有重要作用，并可用于確定合適的手術(shù)方式。 術(shù)中腹腔鏡超聲特別適用于胰島素瘤手術(shù)。術(shù)前CT掃描和術(shù)中腹腔鏡超聲的組合有助于確定腫瘤的精確定位。對胰島素瘤的研究表明，術(shù)中腹腔鏡超聲是檢測腫瘤和確定手術(shù)范圍的有效工具。總而言之，術(shù)中腹腔鏡超聲似乎是腹腔鏡胰腺手術(shù)設(shè)計中不可或缺的工具。

3 討論

這是第一份關(guān)于腹腔鏡胰腺手術(shù)的歐洲共識。在這份共識中，最初提出了23份聲明，其中16份達到≥85%SCC，這表明聲明得到高度認可。同時，專家小組已經(jīng)討論的幾個問題，例如腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的成本效益和聯(lián)合的主要血管切除術(shù)，最終由于較低的SCC和缺少數(shù)據(jù)而從聲明列表中刪除。

本項研究表明，腹腔鏡胰腺手術(shù)目前尚處于發(fā)展和探索階段，正如國際IDEAL框架組織所定義的。引用文獻主要基于回顧性病例對照研究和對這些研究的系統(tǒng)綜述，迄今為止尚未有公開發(fā)表隨機對照試驗研究，僅檢索到兩項正在進行中的隨機對照試驗研究(可在世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺進行檢索)。

[本文首次發(fā)表于Surg Endosc， 2017]

引證本文：ZHENG SL，ZHANG TP. An excerpt of Laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms: the European association for endoscopic surgery clinical consensus conference(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 816-819. (in Chinese) 鄭蘇麗， 張?zhí)? 《2017年歐洲內(nèi)鏡外科學會臨床共識聲明：腹腔鏡手術(shù)治療胰腺腫瘤》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 816-819.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms: the European Association for Endoscopic Surgery clinical consensus conference(2017)

ZHENGSuli，ZHANGTaiping.

(DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

pancreatic neoplasms； laparoscopy； Europe； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.004

2017-03-28；

2017-03-28。

鄭蘇麗(1991-)，女，主要從事胰腺癌的早期診斷與治療相關(guān)研究。

張?zhí)剑娮有畔洌簍pingzhang@yahoo.com。

R735.9

B

1001-5256(2017)05-0816-04