周興璐，于麗娟

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT-MRI中心，黑龍江 哈爾濱 150081

·病例報告·

18F-脫氧葡萄糖PET/CT誤診卵巢惡性病變1例

周興璐，于麗娟

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT-MRI中心，黑龍江 哈爾濱 150081

資料

患者，女性，25歲，未婚。既往病史：3年前雙卵巢成熟型畸胎瘤，行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除術(shù)治療。2周前常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)混合型包塊入院。婦科查體：左側(cè)盆腔可觸及胎頭大小腫塊，質(zhì)硬，表面光滑，活動度可。血液學(xué)腫瘤標(biāo)記：糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)66.78 U/mL，CA125 14.48 U/mL，甲胎蛋白(α fetoprotein，AFP) 23.33 ng/mL。超聲檢查：左側(cè)附件區(qū)混合型包塊，大小為10.6 cm× 10.5 cm，囊性為主，回聲不均勻，實性部分可見少量血流信號，考慮囊腺瘤可能性大。PET/CT檢查：左側(cè)附件區(qū)囊性低密度腫塊影，密度不均，內(nèi)見點狀鈣化影，邊界光滑清楚，18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)呈不均勻異常放射性濃聚，考慮卵巢惡性病變可能(圖1)。MRI檢查：盆腔見異常腫塊影，大小約為72.0 mm×61.0 mm×80.0 mm，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜稍高信號，其內(nèi)見多發(fā)分隔影及壁結(jié)節(jié)影。反轉(zhuǎn)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI)呈低信號，增強掃描呈輕度不均勻強化?？紤]為卵巢占位，畸胎瘤可能(圖2)?；颊哂谌橄滦懈骨荤R下左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(左卵巢)成熟性囊性畸胎瘤，瘤體內(nèi)見大量腦組織(圖3)。

圖1 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的PET/CT表現(xiàn)

圖2 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的MRI表現(xiàn)

圖3 左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的病理學(xué)表現(xiàn)

討論

卵巢畸胎瘤為卵巢最常見的良性腫瘤，高發(fā)年齡為20～40歲。根據(jù)組織學(xué)特點，分為成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。卵巢成熟性畸胎瘤占所有卵巢腫瘤的10%～20%，占卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的85%～97%[1]。卵巢成熟性畸胎瘤惡變率為1%～2%，通常發(fā)生于絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期婦女，最常見的惡變組織學(xué)表現(xiàn)是鱗狀上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變成鱗狀細(xì)胞癌[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，卵巢畸胎瘤的腹腔鏡手術(shù)治療已取代傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)成為主要治療方式，即本病例首次就診時選擇的手術(shù)方式。如果卵巢成熟性畸胎瘤惡變，手術(shù)方式需改為剖腹，術(shù)中仔細(xì)評估卵巢癌分期，根據(jù)患者年齡、生育要求決定手術(shù)范圍，并在術(shù)后輔以放療、化療。因此，術(shù)前影像學(xué)評估腫瘤良惡性對臨床選擇手術(shù)治療方式極為重要。

超聲診斷卵巢畸胎瘤符合率較高，且操作簡單、無創(chuàng)傷、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)，患者易接受，具有很高的臨床應(yīng)用價值，是盆腔疾病影像學(xué)檢查中的首選方法。卵巢畸胎瘤內(nèi)容物由2～3層胚層組織形成，由于內(nèi)部構(gòu)成成分及比例不同，在聲像圖上表現(xiàn)差異較大。彩色多普勒血流成像(color Doppler fl ow imaging，CDFI)對其診斷作用不大[3]。本病例超聲檢查未見特異性表現(xiàn)，診斷為囊腺瘤可能性大。畸胎瘤的典型CT圖像表現(xiàn)：① 密度不均的囊性包塊。② 囊壁的厚薄不均勻，邊緣光滑齊整。③ 包塊內(nèi)含脂肪密度影和發(fā)育不全的骨骼及牙齒，也可見到自囊壁向包塊內(nèi)突起的實質(zhì)性結(jié)節(jié)影。若包塊內(nèi)同時含有脂肪和液體，則可見到脂肪下液體的液-脂界面，并可隨患者的體位變動而改變位置。④ 若為皮樣囊腫，CT僅表現(xiàn)為含液體的囊性占位病灶，但囊壁可發(fā)現(xiàn)蛋殼樣鈣化灶。⑤ 當(dāng)惡性畸胎瘤侵犯了鄰近組織，CT圖像則表現(xiàn)為腫瘤邊界與周圍器官的脂肪層消失；若腫瘤侵及膀胱、盆腔肌肉或腸管，CT圖像則表現(xiàn)為腫塊與它們之間的邊界不清晰[4]。有統(tǒng)計表明，CT與MRI診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度無顯著差異，但在腫瘤的定位與定性診斷價值方面，MRI優(yōu)于CT[5]，故本病例中只采用MRI檢查。成熟性囊性畸胎瘤的MRI表現(xiàn)較具特征性：腫塊呈混雜信號，多見T1WI、T2WI雙高信號區(qū)，高信號能被脂肪抑制序列所抑制；病灶內(nèi)可見T1WI、T2WI雙低信號區(qū)，呈斑片狀、半月形或環(huán)形。此種表現(xiàn)多為腫瘤組織的鈣化，亦可為腫瘤內(nèi)含有骨性成分或牙齒及頭發(fā)等；囊壁結(jié)節(jié)多見，信號特征多樣，這與頭結(jié)節(jié)內(nèi)含有多胚層組織有關(guān)；增強后囊壁或結(jié)節(jié)輕度強化或無強化。未成熟性畸胎瘤的MRI表現(xiàn)常缺乏特異性，診斷相對困難。腫瘤常為囊實性，實質(zhì)部分信號混雜不均，囊內(nèi)多為長T1長T2信號，這與腫瘤易發(fā)生出血、壞死有關(guān)。腫瘤內(nèi)多含有脂肪成分，但含量較少，有時在MRI上不易被識別。部分實質(zhì)內(nèi)可見長 T1短T2信號區(qū)，為腫瘤內(nèi)含有的骨性成分[6]。

PET/CT作為一種基于解剖結(jié)構(gòu)的功能代謝分子影像學(xué)技術(shù)，在惡性腫瘤的診斷、分期、再分期、預(yù)后評估與療效評價方面具有重要的價值，已得到臨床廣泛肯定[7-8]。本病例中，PET/ CT檢查所見左側(cè)附件區(qū)囊性低密度腫塊影，密度不均，呈不均勻異常18F-FDG濃聚，結(jié)合腫瘤標(biāo)記CA199、CA125、AFP 水平升高，診斷懷疑卵巢惡性病變。但術(shù)后病理診斷為成熟性囊性畸胎瘤。分析誤診原因，主要是病變在PET上呈異常18F-FDG濃聚，而畸胎瘤通常無放射性攝取。手術(shù)后病理見瘤體內(nèi)含有大量腦組織，導(dǎo)致病灶內(nèi)大量18F-FDG攝??；其次，對AFP濃度升高的病理學(xué)意義未引起關(guān)注。由于畸胎瘤體內(nèi)多含有脂肪、牙齒，F(xiàn)DG代謝不高，且結(jié)構(gòu)影像又易分辨，因此診斷相對容易。本例患者瘤體內(nèi)容物含有大量腦組織，文獻(xiàn)報道少，故認(rèn)識不足。同時，本病例還表明了18F-FDG PET/CT在畸胎瘤診斷和內(nèi)容物分辨中的價值。

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于麗娟 E-mail：yulijuan2003@126.com