陶海燕

(武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

腹腔鏡置管術與手術切開置管術在腹膜透析中的比較觀察

陶海燕

(武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

目的 探討腹腔鏡置管術與手術切開置管術在腹膜透析患者中的臨床效果及護理應用。方法 腹膜透析治療的56例患者為研究對象，依據(jù)手術方式不同分為對照組與研究組，每組28例。對照組應用開腹手術切開置管術，研究組實施腹腔鏡置管術。比較兩組患者手術時間、術后疼痛、下床活動時間、術中出血量。術后隨訪1年，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 研究組手術時間、術中出血量、術后疼痛時間及下床活動時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組為7.1%，低于對照組39.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 腹膜透析患者應用腹腔鏡置管術，可顯著降低術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，減少術后疼痛及術后下床活動時間。圍術期的適當護理可確保腹腔鏡腹膜透析置管術的順利進行，在臨床治療中具有重要意義。

腹膜透析；腹腔鏡置管術；手術切開置管術；護理

目前，腹膜透析(peritoneal dialysis)憑借其血流動力學穩(wěn)定、可最大限度保護殘余腎功能、無須建立血管通路等優(yōu)勢逐漸取代血液透析，得到醫(yī)護人員、患者及其家屬的認可，被廣泛應用于終末期腎臟疾病的治療[1]。腹膜透析置管術可有效減少腹膜炎、漂管等并發(fā)癥，提高透析效率，在延長患者生存期中具有重要意義[2]。以往多采用手術切開置管術，但其術后導管相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，可達到20%以上[3]。因此，選擇一種安全、有效的腹膜透析置管術尤為重要。近年來，隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展及不斷改進，腹腔鏡技術得到普及，逐漸應用于腹膜透析中，可有效降低腹膜炎、漂管等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取在我院接受腹膜透析治療的患者56例，對比分析腹腔鏡置管術與手術切開置管術的臨床效果和護理應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年5月至2015年6月接受腹膜透析治療的56例患者，依據(jù)手術方式分為對照組與研究組各28例。對照組男15例，女13例，年齡3～75(39.2±10.5)歲，其中11例慢性腎小球腎炎，1例慢性間質性腎炎，2例梗阻性腎炎，4例高血壓腎病，9例糖尿病腎病，1例狼瘡性腎炎；研究組男16例，女12例，年齡4～74(39.5±9.6)歲，其中10例慢性腎小球腎炎，1例慢性間質性腎炎，3例梗阻性腎炎，4例高血壓腎病，8例糖尿病腎病，2例狼瘡性腎炎。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予切開置管術：行局部麻醉，于中下腹旁作正中切口，依次切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，腹膜透析管通過導引鋼絲置入子宮直腸窩(女性)或膀胱直腸窩(男性)，腹膜應用雙重荷包縫合，并將深滌綸套置于腹直肌鞘內，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下。研究組實施腹腔鏡置管術：氣管插管全麻，作切口于臍旁，長約5 mm，將5 mm圓錐套管針插入，針芯拔出后，建立CO2氣腹，壓力為11 mmHg左右，置入5 mm鏡探查，作一10 mm孔于腹直肌左(右)側外緣臍下約3 cm處，插入套管針，用于置入導管，再做一5 mm輔助操作孔于同側距上一操作孔8 cm左右位置，用于操作鉗等設備插入，于鏡下夾住導管前端，并將其放置于子宮直腸窩(女性)或膀胱直腸窩(男性)，將腹膜縫合，內cuff退至腹直肌鞘內，取出操作鉗，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，淺滌綸套置于距離出口2～3 cm處深皮下。兩組患者均應用tenckhoff雙cuff直管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術后疼痛、術后下床活動時間、術中出血量。術后隨訪1年，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標的比較 研究組手術時間、術中出血量、術后疼痛時間及下床活動時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，明顯低于對照組的39.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n]

3 討 論

近年來，腹膜透析已成為終末期腎病的主要治療手段之一，相對于血液透析，其具有操作簡便、心腦血管意外風險較小、可保護殘余腎功能等優(yōu)勢。以往腹膜透析置管術是于局部麻醉下實施開腹手術，但由于該術式可視及操作范圍有限，難以精確定位，術后出現(xiàn)導管功能障礙風險較大[4]。近年來，腹腔鏡外科手術憑借其可操作性強、操作可視化、手術創(chuàng)傷小及術后恢復快等優(yōu)勢在很多醫(yī)療機構得到廣泛應用。有研究[5]指出，腹腔鏡技術應用于腹膜透析置管中，有助于減少腹透管堵塞、漂管，最大限度延長患者生存期。

本研究對腹膜透析患者應用腹腔鏡置管術，結果顯示，研究組術中出血量、手術時間、術后疼痛時間及術后下床活動時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹膜透析的充分性與手術方式、營養(yǎng)狀況、腹膜炎等有關，如不合理飲食、錯失最佳腹膜透析時機、透析方法不當?shù)染鶠橛绊懜鼓ね肝龌颊呱钯|量的重要因素。近年來，有研究[6-7]表明，腹腔鏡置管術應用于腹膜透析患者中，腹膜透析管移位、引流不暢及腹膜炎等發(fā)生率明顯降低。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，明顯低于對照組的39.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于本研究中腹腔鏡置管手術患者中腹膜炎均出現(xiàn)于隨訪后期，故腹腔鏡置管術可通過降低術中出血量，減少引流不暢、漂管等術后短期并發(fā)癥，減少腹膜炎發(fā)生。此外，腹腔鏡置管術術中可于盆腔腹膜遠端縫合腹膜透析管，進而避免導管移位，且該手術全程操作可視化，有利于荷包縫合牢固，避免出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。

有研究[8]指出，對腹腔鏡腹膜透析置管術輔以現(xiàn)代化護理模式，可確保治療正常進行的同時，還可減少并發(fā)癥發(fā)生。護理人員應積極對患者進行健康宣教，詳細講述疾病健康知識，使患者充分了解自身疾病。并告知患者腹膜透析治療注意事項、并發(fā)癥情況及其相對處理方法，使患者做足心理準備，減輕不良心理情緒，講述成功案例，使其樹立信心，積極配合治療。由于透析流失體內大量蛋白質，而傷口愈合需充足營養(yǎng)供給，護理人員正確指導患者進食高維生素、高蛋白、低鹽、低脂食物，并維持水鹽均衡?；颊呷缬谐鲅F(xiàn)象，若出血是因術中血管結扎不嚴、自身凝血機制障礙等原因，常可自動消失；若為血性液體，護理人員應對其進行重新包扎或靜脈予以止血藥；如出現(xiàn)腹痛、腹脹，可能是由于透析液出入過快，牽拉或刺激盆腔組織，導致會陰部疼痛，此時調節(jié)導管開關，減緩速度，降低壓力，進而緩解疼痛、不適等；如出現(xiàn)引流管不暢時，護理人員先排查導管是否受壓、扭曲，有無網(wǎng)膜脫落、血凝塊導致導管阻塞，若有，透析時應用肝素抗凝，灌入時增加壓力，對透析液袋做積壓處理，沖開脫落網(wǎng)膜或血凝塊。患者出現(xiàn)導管移位，若透析液進入正常，引流困難時，考慮是否為導管移位，通過腹部平片確診。部分患者可通過適當下床活動、腹部按摩、合理變化體位等恢復移位導管，必要時重新置入導管。

綜上所述，對腹膜透析患者應用腹腔鏡置管術，可顯著降低術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術時間、術后疼痛時間及下床活動時間，且對其予以適當護理，可確保腹腔鏡腹膜透析置管術順利進行，在臨床治療中具有重要意義。

[1] 劉 婷,壽張飛,包蓓艷,等.腹膜透析患者腹腔血管內皮生長因子及腫瘤壞死因子-α水平對腹膜溶質轉運功能的影響[J].中國老年學雜志,2016,36(3):696-699.

[2] 王曉明,金 剛,梁 衍,等.老年腹膜透析患者再住院原因分析[J].中國老年學雜志,2015,35(23):6856-6858.

[3] 張熙熙,李 華,陸明晰,等.腹腔鏡下腹膜透析置管術后并發(fā)非導管側腹壁滲漏一例[J].上海醫(yī)學,2015,38(4):328-330.

[4] 郝世軍,王衛(wèi)軍,李劍鋒,等.腹腔鏡手術在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):126-128.

[5] 曹建波,張 穎,張 龍,等.經(jīng)皮腎鏡在腹膜透析置管術中的臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5):465-466.

[6] 張 莉,任海濱,毛慧娟,等.腹膜透析置管手術改進及臨床效果觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):535-537.

[7] 王洪霞,趙衛(wèi)兵,李海玉,等.中藥在腹膜透析置管術圍手術期中的應用[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2013,19(6):679-680.

[8] 鄭紅光,張德偉,邱 輝.腹膜透析置管技術及導管相關并發(fā)癥診斷和處理[J].中國實用內科雜志,2013,33(6):431-435.

R 459.5

B

1673-6575(2017)02-0295-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.47

2017-01-04

2017-02-28)