王 堯， 孫 穎， 徐錫晶， 孫曉東， 呂國悅， 溫曉玉， 金清龍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科； b.肝膽胰外科， 長春 130021)

酒精性肝硬化并發(fā)門靜脈性膽道病致慢加急性肝衰竭行肝移植治療1例報告

王 堯a， 孫 穎a， 徐錫晶a， 孫曉東b， 呂國悅b， 溫曉玉a， 金清龍a

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科； b.肝膽胰外科， 長春 130021)

肝硬化， 酒精性； 肝功能衰竭； 高血壓， 門靜脈； 膽道疾??； 肝移植； 病例報告

酒精性肝病是由于大量飲酒攝入的乙醇損傷肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞脂肪變性，進(jìn)而發(fā)展成伴有炎癥反應(yīng)的酒精性肝炎，甚至發(fā)生肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成引發(fā)肝纖維化和肝硬化[1]。門靜脈性膽道病(potal ductopathy,PD)是肝外門靜脈阻塞所致的肝內(nèi)外膽管、膽囊管和膽囊出現(xiàn)解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)異常和功能異常[2]。PD的發(fā)病因素較多，以肝硬化所致的門靜脈高壓為主。近年來，隨著人們生活水平的提高，酒精性肝病屢見不鮮，而酒精性肝硬化基礎(chǔ)上明確診斷為PD的病例報告并不多見，本院收治了1例酒精性肝硬化并發(fā)PD致慢加急性肝衰竭給予內(nèi)科治療基礎(chǔ)上成功行肝移植治療的患者,報告如下。

1 病例資料

患者男性，41歲，因“肝硬化病史3年，腹脹、雙下肢水腫1個月，加重伴目黃、尿黃15 d”，于2015年12月30日急診入本院?；颊?年前因嘔血、黑便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為酒精性肝硬化，保肝、對癥治療后好轉(zhuǎn)。1個月前患者出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，給予利尿治療后癥狀較前略有好轉(zhuǎn)，未進(jìn)一步系統(tǒng)診治。15 d前患者上述癥狀加重伴有目黃、尿黃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示肝衰竭，前往北京某醫(yī)院給予血漿置換、保肝、對癥支持治療后，肝功能檢查提示TBil進(jìn)行性增高，患者及其家屬為求肝移植轉(zhuǎn)入本院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)核病史及其他傳染病接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。海鮮類食物過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢；青霉素藥物過敏，表現(xiàn)為試敏陽性。吸煙史30余年，40支/d，未戒；飲酒史10余年，白酒500 g/d，折合酒精量192 g/d，未戒。否認(rèn)家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓116 mm Hg/72 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，查體配合，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，可見周身廣泛皮下出血，以注射部位瘀斑為主，口唇周圍可見泡狀皮損，并由破損處向外滲血，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左側(cè)臂部可見經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管1枚，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹部稍膨隆，左下腹可見腹腔引流管1枚，可引出淡黃色腹腔積液，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。肝區(qū)叩擊痛陰性，墨菲征陰性。肝肋下未觸及，脾大，脾肋下3 cm可觸及，右側(cè)大腿前側(cè)可見股靜脈置管1枚，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫。入院后完善檢查，血液生化指標(biāo)：外科綜合均為陰性，肝炎病原學(xué)、自身免疫性肝病相關(guān)抗體均為陰性。肝功能：AST 74.2 U/L，ALT 51.4 U/L，GGT 42.1 U/L, ALP 51.7 U/L，TBil 536.0 μmol/L，DBil 293.0 μmol/L，IBil 243.0 μmol/L，總蛋白60.0 g/L，白蛋白31.2 g/L，白球比1.08，總膽汁酸160.0 μmol/L。凝血常規(guī)：凝血酶時間35.1 s，活化部分凝血活酶時間108.1 s，凝血酶原時間55.8 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值測不出，凝血酶原時間比值測不出，凝血酶原活動度測不出，纖維蛋白原0.30 g/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.03×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板計數(shù)45×109/L。生化檢查：肌酐(急) 50.1 μmol/L。尿常規(guī)：尿膽紅素陽性(+++)，尿潛血陽性(++)，尿紅細(xì)胞計數(shù)85.30/μl，尿紅細(xì)胞15.4個每高倍視野，細(xì)菌計數(shù)2673/μl，細(xì)菌481.1個每高倍視野。雙側(cè)下肢靜脈彩超：右側(cè)股靜脈導(dǎo)管聲像。雙側(cè)上肢靜脈彩超：左上肢淺靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈內(nèi)導(dǎo)管聲像。肝膽脾多排CT平掃+三期增強(qiáng)(圖1)：(1)肝硬化，腹水，脾大；門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，并與左腎靜脈溝通；肝臟密度不均，建議隨訪；(2)肝多發(fā)囊腫；(3)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管所致(PD)；膽總管末端囊狀擴(kuò)張，膽總管囊腫(Ⅲ型)可能，必要時行磁共振胰膽管造影檢查；(4)膽囊炎；膽囊多發(fā)結(jié)石；(5)脾多發(fā)鈣化灶；(6)雙腎多發(fā)囊腫。

患者入院后第5天獲得肝源，順利進(jìn)行肝移植受體手術(shù)(含全肝切除術(shù))，未行磁共振胰膽管造影檢查。等待肝移植過程中在積極內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上行人工肝支持治療，過程順利，術(shù)后大體標(biāo)本及病理見圖2～3。肝移植術(shù)后第1天患者凝血功能恢復(fù)良好，其后間斷復(fù)查凝血功能趨于正常。術(shù)后第3天肝功能檢查提示膽紅素升高，考慮存在排斥反應(yīng)，給予他克莫司口服后膽紅素呈下降趨勢，口服該藥物后第4天肝功能再次異常，給予激素沖擊治療后肝功能逐步恢復(fù)正常，將激素減量最終改為口服。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，輔助檢查提示真菌D葡聚糖升高，痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)酵母菌，給予米卡芬凈抗真菌治療后未再發(fā)熱。術(shù)后第21天患者恢復(fù)良好出院，目前處于移植術(shù)后隨訪中。

2 討論

圖1 肝膽脾多排CT平掃+三期增強(qiáng) a:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(箭頭); b:增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管(箭頭)；c:膽總管末端囊狀擴(kuò)張(箭頭)

圖2 肝門區(qū)術(shù)后大體標(biāo)本 可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管(箭頭)

圖3 肝活組織檢查結(jié)果(HE染色) a:肝門區(qū)膽管囊性擴(kuò)張，被覆上皮輕度增生，周圍小膽管增生(黑色箭頭)，但未見異型性。邊緣肝組織呈小結(jié)節(jié)型肝硬化(藍(lán)色箭頭)，纖維間隔內(nèi)見大量增生小膽管，間質(zhì)內(nèi)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(×100)；b:部分結(jié)節(jié)纖維間隔不完整，間隔內(nèi)增生，小膽管腔內(nèi)見淤積膽汁(藍(lán)色箭頭)。肝細(xì)胞水樣變性、氣球樣變性、嗜酸性變、部分肝細(xì)胞內(nèi)可見Mallory小體(黑色箭頭)(×400)

PD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有機(jī)械性壓迫學(xué)說、缺血和纖維化學(xué)說以及感染學(xué)說。1982年Williams等[3]首次描述了膽總管靜脈曲張壓迫膽管的影像學(xué)表現(xiàn)，膽總管有兩個靜脈，一個是Saint靜脈叢，位于膽總管外周，緊鄰膽總管外膜；另外一個是Petren靜脈叢，與膽總管走形平行。Saint靜脈叢擴(kuò)張可以導(dǎo)致膽總管內(nèi)壁不規(guī)則狹窄[4]，而Petren靜脈叢擴(kuò)張將導(dǎo)致膽總管受壓[5-6]。同時，門靜脈高壓使門靜脈內(nèi)徑明顯增寬、血流速度明顯減慢、血流量明顯增加，導(dǎo)致門靜脈血液淤積引發(fā)回流障礙，影響了毛細(xì)血管靜水壓和有效濾過壓，毛細(xì)血管靜水壓及有效濾過壓增高引起膽道組織生理性改變，膽囊壁組織水腫、增厚。本例患者不僅存在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，間隔內(nèi)增生小膽管腔內(nèi)膽汁淤積，甚至出現(xiàn)膽總管囊腫。癥狀性PD患者常規(guī)實驗室檢查可見80%以上的膽道酶譜如ALP、GGT濃度升高，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平常呈輕度升高[7]。該患者肝功能檢查提示ALP和GGT未見明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，膽紅素升高，以DBil為主，但DBil與IBil比值較低。該患者以酒精性肝硬化失代償期為基礎(chǔ)，進(jìn)展為肝衰竭，肝細(xì)胞大量壞死，IBil不能有效轉(zhuǎn)化成結(jié)合DBil，PD引發(fā)肝門區(qū)膽管梗阻使DBil較IBil升高明顯。國外研究[8-9]報道，PD的影像學(xué)改變?yōu)楦蝺?nèi)膽管擴(kuò)張(42%)，其次分別為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、多發(fā)狹窄和肝外膽管擴(kuò)張。狹窄部位可僅累及肝外膽管，或肝內(nèi)膽管均受累。該患者肝膽CT平掃+增強(qiáng)示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增寬的門靜脈壓迫肝門區(qū)膽管，膽總管末端囊狀擴(kuò)張，膽總管囊腫(Ⅲ型)，PD診斷明確。PD的病理無特征性改變，該患者肝移植術(shù)后病理結(jié)果示，邊緣肝組織呈小結(jié)節(jié)型肝硬化，部分肝細(xì)胞內(nèi)可見Mallory小體，為酒精性肝硬化的特征性表現(xiàn)，近肝門區(qū)可見膽管囊性擴(kuò)張，纖維間隔內(nèi)可見大量增生的小膽管，增生小膽管腔內(nèi)見淤積膽汁，雖提示并發(fā)PD, 但無特異性，主要由肝硬化所致。術(shù)后大體標(biāo)本提示存在明顯的膽管擴(kuò)張。

目前對于門靜脈高壓并發(fā)PD患者，減輕門靜脈壓力、緩解膽道梗阻是主要的治療原則。藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)等治療措施均可用于PD患者，但治療效果因病情而異。Bayraktar等[10-11]報道2例PD導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化的女性患者成功實施肝移植手術(shù)，預(yù)后良好。本例患者繼發(fā)嚴(yán)重的肝衰竭，適用于肝移植術(shù)。

PD大多無臨床癥狀，針對有癥狀的PD治療方案尚無統(tǒng)一共識。該病例在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上成功行肝移植術(shù)，為門靜脈高壓并發(fā)PD繼發(fā)肝衰竭患者的臨床診治提供了借鑒。

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引證本文：WANG Y, SUN Y, XU XJ, et al. Liver transplantation for liver failure caused by alcoholic cirrhosis complicated by portal ductopathy: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 943-945. (in Chinese) 王堯, 孫穎, 徐錫晶, 等. 酒精性肝硬化并發(fā)門靜脈性膽道病致慢加急性肝衰竭行肝移植治療1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 943-945.

(本文編輯：朱 晶)

Liver transplantation for liver failure caused by alcoholic cirrhosis complicated by portal ductopathy: a case report

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

liver cirrhosis, alcoholic； liver failure； hypertension, portal； biliary tract diseases； liver transplantation； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.032

2016-11-22；

2016-12-20。

王堯(1990-)，女，主要從事肝膽胰疾病內(nèi)科診治研究。

金清龍，電子信箱：jinql2016@163.com。

R575.2； R575.3； R657.4

B

1001-5256(2017)05-0943-03

WANGYao,SUNYing,XUXijing,etal.