于芝瑞， 魏國(guó)喜， 劉其昌， 靳培敏

(鞏義市人民醫(yī)院 急診科， 河南 鞏義 451200)

論著/肝纖維化及肝硬化

HBV相關(guān)肝硬化合并急性上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析

于芝瑞， 魏國(guó)喜， 劉其昌， 靳培敏

(鞏義市人民醫(yī)院 急診科， 河南 鞏義 451200)

目的 分析HBV相關(guān)肝硬化合并急性上消化道出血(AUGIB)的危險(xiǎn)因素。方法 以2011年1月-2011年12月于鞏義市人民醫(yī)院住院的58例HBV相關(guān)肝硬化合并AUGIB患者為研究組，另外隨機(jī)抽取同期未發(fā)生上消化道出血的100例HBV相關(guān)肝硬化患者為對(duì)照組。收集其入院時(shí)的一般臨床資料。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Cox回歸模型分析其影響AUGIB的危險(xiǎn)因素；采用life tables法統(tǒng)計(jì)患者1、2、3年累積生存率并繪制生存曲線。結(jié)果 HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB患者的1、2、3年的累積生存率分別為72.2%、51.9%、35.2%，中位生存時(shí)間是24.7個(gè)月。單因素分析結(jié)果顯示：出血史(χ2=7.128，P=0.008)、病程(t=8.283,P<0.001)、不良飲食習(xí)慣(χ2=7.612,P=0.006)、Child-Pugh分級(jí)(χ2=6.045,P=0.049)、食管靜脈曲張程度(χ2=46.241,P<0.001)、胃底靜脈曲張(χ2=14.211,P<0.001)及門靜脈高壓(χ2=6.846,P=0.009)在2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Cox回歸分析顯示，病程[(風(fēng)險(xiǎn)比)RR=0.745，95%CI(95%可信區(qū)間)：0.824～0.967，P=0.026]、不良飲食習(xí)慣(RR=1.426，95%CI：1.033～2.582，P=0.032)、Child-Pugh分級(jí)(RR=2.032，95%CI：1.05～2.34，P=0.036)、食管靜脈曲張程度(RR=0.796，95%CI：1.23～3.37，P=0.015)、胃底靜脈曲張(RR=0.825，95%CI：2.46～3.92，P=0.043)、門靜脈高壓(RR=0.983，95%CI：1.26～3.75，P=0.007)為AUGIB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 病程、不良飲食習(xí)慣、Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃底靜脈曲張以及門靜脈高壓是影響HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)加以重視，以期改善患者的預(yù)后。

肝硬化； 急性上消化道出血； 危險(xiǎn)因素

肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)等是HBV相關(guān)肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。在各種原因所致的肝硬化中，HBV相關(guān)肝硬化的病死率占到了30%。另有研究[2]指出，上消化道出血患者的病死率接近8%，由此可見(jiàn)，HBV相關(guān)肝硬化如果合并上消化道出血，進(jìn)一步增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急性出血，如果患者不能得到及時(shí)救治，死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。目前國(guó)內(nèi)對(duì)引起AUGIB的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的研究并不多，且大多為單因素分析。本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了多因素Cox回歸分析，以期為肝硬化并發(fā)AUGIB的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月-2011年12月于本院住院的58例HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB患者為研究組，另外隨機(jī)抽取同期未發(fā)生上消化道出血的100例HBV相關(guān)肝硬化患者為對(duì)照組。所有患者均符合《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理》[1]中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。生化檢查：血清ALT≥2倍正常值上限或反復(fù)波動(dòng)，TBil<60 μmol/L，Alb>30 g/L；病毒學(xué)檢查：HBV DNA≥1×104拷貝/ml；超聲檢查：伴有脾腫大，無(wú)或伴有少量腹水。同時(shí)，研究組患者還伴有嘔血或黑便或胃部疼痛，經(jīng)胃鏡檢查結(jié)果為胃出血，并立即進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。排除因HCV/HEV感染、酒精、藥物等導(dǎo)致的肝硬化。研究組中男36例，女22例，年齡(51.2±10.5)歲，輕度腹水者12例，Child-Pugh A級(jí)19例，B 級(jí)39例。

1.2 研究方法 收集患者入院時(shí)的一般臨床資料及預(yù)后情況，如住院過(guò)程中有患者死亡，則記錄死亡時(shí)間，隨訪時(shí)間38個(gè)月。同時(shí)，記錄所有患者的性別、消化道出血史、病程、凝血酶原時(shí)間、不良飲食習(xí)慣(包括是否飲酒、吸煙、辛辣飲食)、Child-Pugh分級(jí)、門靜脈高壓、食管靜脈曲張程度及胃底靜脈曲張情況。B超檢查門靜脈內(nèi)徑及有無(wú)腹水。食管靜脈曲張程度劃分：按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分為3級(jí)。輕度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征，或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征，或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀。

2 結(jié)果

2.1 生存率分析 研究組有2例患者失訪，不計(jì)入在內(nèi)。采用life tables對(duì)患者進(jìn)行生存分析，結(jié)果表明：HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB患者的1、2、3年累積生存率分別為72.2%、51.9%、35.2%，中位生存時(shí)間是24.7個(gè)月。根據(jù)患者的存活時(shí)間(以月計(jì)算)繪制生存曲線(圖1)。

圖1 研究組患者生存曲線

2.2 AUGIB危險(xiǎn)因素的單因素分析 2組間比較，出血史、病程、不良飲食習(xí)慣、Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃底靜脈曲張及門靜脈高壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 Cox回歸分析引起AUGIB的危險(xiǎn)因素 Cox回歸分析結(jié)果顯示，病程、不良飲食習(xí)慣、Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓為AUGIB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 影響預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2 影響預(yù)后的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

全球死于肝硬化的患者中約30%與HBV感染相關(guān)，我國(guó)是HBV感染高發(fā)地區(qū)，隨著疾病的進(jìn)展，HBV相關(guān)肝硬化患者人數(shù)也呈上升趨勢(shì)。其中，酗酒、合并HIV感染、男性、高齡、持續(xù)的高病毒載量等均是HBV相關(guān)肝硬化的主要危險(xiǎn)因素，且其累積發(fā)生率與持續(xù)的高病毒載量呈正相關(guān)[1-3]。此外，由于肝硬化時(shí)肝臟血液循環(huán)受阻，極易引起并加重門靜脈高壓，從而導(dǎo)致胃出血[4]。國(guó)外一項(xiàng)研究[5]表明，50%以上的消化道出血由門靜脈高壓導(dǎo)致。另外，非靜脈曲張性上消化道出血也是臨床上較為常見(jiàn)的上消化道出血類型[6-8]。劉廣裕[7]通過(guò)對(duì)79例肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行回顧性分析得出：經(jīng)藥物或手術(shù)治療后，72 例(91.14%)患者成功止血；7 例(8.86%)患者死于感染性休克(2例)、肝性腦病(1例)、失血性休克(2例)、多器官功能衰竭(1例)或腦疝(1例)。

另外，抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)上消化道出血的預(yù)防也具有重要意義。張蕾等[9]通過(guò)對(duì)288例HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者進(jìn)行研究得出：年齡、腹水、預(yù)防性使用抗菌藥物、三腔兩囊管壓迫止血、胃鏡套扎止血等均是HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)上消化道出血醫(yī)院感染的高危因素，為了降低醫(yī)院感染率，應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行有效的抗菌治療。但李孝樓等[10]指出，三代頭孢菌素預(yù)防性抗感染治療失敗率較高,臨床上應(yīng)盡量避免，此外，入住ICU和Child-Pugh分級(jí)也是影響肝硬化上消化道出血預(yù)防性抗感染治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，對(duì)于肝硬化合并消化道出血的治療多給予靜脈或口服奧美拉唑或生長(zhǎng)抑制素等[11-14]。但由于此種給藥無(wú)法快速使藥物到達(dá)發(fā)病部位，因此本研究在常規(guī)抗病毒、抑酸治療的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)鏡下胃壁靜脈注射組織黏合劑的方法進(jìn)行止血。

本研究中，HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB患者的1、2、3年累積生存率逐年降低。其中病程、不良飲食習(xí)慣、Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度、胃底靜脈曲張及門靜脈高壓是HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，HBV相關(guān)肝硬化并發(fā)AUGIB患者在出血史方面與HBV相關(guān)肝硬化不伴有AUGIB的患者比較亦具有顯著差異。

綜上，通過(guò)分析導(dǎo)致出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)加以重視，防患于未然，同時(shí)對(duì)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素加以干預(yù)，以期改善患者的預(yù)后。

[1] Experts in combined team of the Major Special Project of Ministry of Science and Technology supported by China’ s “Twelfth Five-Year Plan”. Management of clinical diagnosis, evaluation, and antiviral therapy for HBV -related cirrhosis[J]. J Clin Hepatol, 2014, 30(2): 99 -108. ( in Chinese) 科技部十二五重大專項(xiàng)聯(lián)合課題組專家. 乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理[J]. 臨床肝膽病雜志, 2014, 30(2): 99-108.

[2] LI Y, SUN CY, ZHOU Y. Non-invasive diagnosis of esophageal varices in patients with cirrhosis induced by viral hepatitis[J]. Chin J Clin Infect Dis, 2013, 6(3): 144-147. (in Chinese) 李焱, 孫長(zhǎng)宇, 周言. 非侵入性檢查對(duì)病毒性肝炎肝硬化食管靜脈曲張的評(píng)估[J].中華臨床感染病雜志, 2013, 6(3): 144-147.

[3] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1941-1960.

[4] GUO HJ, TONG XF. Observation of Zeqi decoction on hemodynamics and liver fibrosis indexes in liver cirrhosis patients with portal hypertension[J]. Hebei J TCM, 2015, 37(1): 18-21. (in Chinese) 郭海軍, 佟雪飛. 澤芪湯對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)及肝纖維化指標(biāo)的影響[J].河北中醫(yī), 2015, 37(1): 18-21.

[5] CERINI F, GONZALEZ JM, TORRES F, et al. Impact of anticoagulation on upper-gastrointestinal bleeding in cirrhosis. A retrospective multicenter study[J]. Hepatology, 2015, 62(2): 575-583.

[6] XU X, WANG BM, DENG BR, et al. Analysis of emergency gastroscopy diagnosis in cirrhosis patients with upper gastrointestinal hemorrhage[J]. Chin J Dig Endose, 2011, 28(4): 220-222. (in Chinese) 徐昕, 王邦茂, 鄧寶茹, 等. 肝硬化并上消化道出血急診胃鏡診治分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(4): 220-222.

[7] LIU GY. Clinical features of cirrhosis with non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage[J]. China Pract J Med, 2016, 43(2): 62-63. (in Chinese) 劉廣裕. 肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2016, 43(2): 62-63.

[8] CHEN Y, TIAN H, HUANG XL, et al. Clinical analysisi of non-variceal upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients[J]. J Sun Yat-sen Univ：Med Sci, 2014, 35(2): 278-283. (in Chinese) 陳妤, 田虹, 黃曉麗, 等. 肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版, 2014, 35(2): 278-283.

[9] ZHANG L, WANG Y, LI HL, et al. Analysis on correlative factors causing nosocomial infections among patients with hepatitis B liver cirrhosis and gastrointestinal haemorrhage[J]. Chin J Nosocomiol, 2016, 26(17): 3903-3905. (in Chinese) 張蕾, 王勇, 李華龍,等. 乙型肝炎肝硬化伴上消化道出血患者醫(yī)院感染因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(17): 3903-3905.

[10] LI XL, CHEN MS, GAN QR, et al. Risk factors for antibiotic prophylaxis failure in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(2): 288-291. (in Chinese) 李孝樓, 陳明勝, 甘巧蓉, 等.肝硬化上消化道出血預(yù)防性抗感染治療失敗的影響因素[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(2): 288-291.

[11] WANG LR. Analysis of 46 cases of elderly hepatocirrhosis patients combined with upper gastrointestinal bleeding[J]. Chin J Gerontol, 2012, 32(24): 5608-5609. (in Chinese) 王連榮. 老年肝硬化合并上消化道出血46 例[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(24): 5608-5609.

[12] LIU JJ. Clinical analysis of Somatostatin combined omeprazole in treatment of stomach bleeding caused by liver cirrhosis portal hypertension[J]. Nei Mongol J TCM, 2013, 32(28): 30-31. (in Chinese) 劉建軍. 生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化門脈高壓性胃出血臨床分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013, 32(28): 30-31.

[13] ZHI HF. Clinical analysis of somatostatin combined omeprazole in treatment of stomach bleeding caused by liver cirrhosis portal hypertension[J]. J North Phar, 2013, 10(5): 41. (in Chinese) 智恒峰.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化門脈高壓性胃出血臨床觀察[J]. 北方藥學(xué), 2013，10(5): 41.

[14] GAO CG, XIE F, FENG YD. Effect of somatostatin combined with pantoprezole in treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal haemorrhage[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(2): 284-287. (in Chinese) 高成廣,謝峰,馮亞?wèn)|.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(2): 284-287.

引證本文：YU ZR, WEI GX, LIU QC, et al. Risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 860-863. (in Chinese) 于芝瑞， 魏國(guó)喜， 劉其昌，等. HBV相關(guān)肝硬化合并急性上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 860-863.

(本文編輯：王亞南)

Risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding

YUZhirui,WEIGuoxi,LIUQichang,etal.

(EmergencyDepartment,GongyiCityPeople’sHospital,Gongyi,Henan451200,China)

Objective To investigate the risk factors for HBV-related liver cirrhosis complicated by acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB). Methods A total of 58 patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB who were hospitalized in our hospital from January to December, 2011 were enrolled as study group, and 100 patients with HBV-related liver cirrhosis who did not experience upper gastrointestinal bleeding during the same period of time were enrolled as control group. Their general clinical data were collected. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, the multivariate Cox regression model was used to analyze the risk factors, and the life table method was used to analyze 1-, 2-, and 3-year cumulative survival rates and plot survival curves. Results The 1-, 2-, and 3-year cumulative survival rates in the patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB were 72.2%, 51.9%, and 35.2%, respectively, with a median survival time of 24.7 months. The univariate analysis showed that AUGIB was associated with bleeding history (χ2=7.128,P=0.008), course of disease (t=8.283,P<0.001), bad eating habits (χ2=7.612,P=0.006), Child-Pugh class (χ2=6.045,P=0.049), degree of esophageal varices (χ2=46.241,P<0.001), gastric varices (χ2=14.211,P<0.001), and portal hypertension (χ2=6.846,P=0.009). The multivariate Cox regression analysis revealed that course of disease (RR=0.745, 95%CI： 0.824-0.967,P=0.026), bad eating habits (RR=1.426, 95%CI： 1.033-2.582,P=0.032), Child-Pugh class (RR=2.032, 95%CI： 1.05-2.34,P=0.036), degree of esophageal varices (RR=0.796, 95%CI： 1.23-3.37,P=0.015), degree of gastric varices (RR=0.825, 95%CI： 2.46-3.92,P=0.043), and portal hypertension (RR=0.983, 95%CI： 1.26-3.75,P=0.007) were independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB. Conclusion Course of disease, bad eating habits, Child-Pugh class, degree of esophageal varices, degree of gastric varices, and portal hypertension are independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related liver cirrhosis complicated by AUGIB. These factors should be taken seriously by clinical physicians to improve patients′ prognosis.

liver cirrhosis; acute upper gastrointestinal bleeding; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.013

2016-12-06；

2017-01-05。

于芝瑞(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)方面的研究。

R575.2

A

1001-5256(2017)05-0860-04