傅琪琳， 黃 甫， 唐穎慧， 喻 悅， 李粉萍

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肝病科，西安 710000)

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并肝硬化1例報(bào)告

傅琪琳， 黃 甫， 唐穎慧， 喻 悅， 李粉萍

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肝病科，西安 710000)

毛細(xì)血管擴(kuò)張, 遺傳性出血性； 肝硬化； 貧血, 缺鐵性； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，76歲，因“間斷性身困乏力、頭暈40余年，加重2周”入院。既往史：貧血40余年，Hb維持在70 g/L左右，曾多次于外院行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，診斷為“缺鐵性貧血”，長期口服葉酸、維生素B12、十維鐵等，間斷輸注紅細(xì)胞懸液治療；鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張反復(fù)鼻出血病史。家族史：鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張反復(fù)鼻出血病史(女兒)。查體：貧血貌，口唇黏膜見散在紅色圓形斑點(diǎn)，束臂試驗(yàn)陽性，心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.98×1012/L，血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞壓積26.3%，紅細(xì)胞平均容量88.2 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量25.8 pg，平均血紅蛋白濃度293 g/L，血小板計(jì)數(shù)163×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血系列、肝腫瘤標(biāo)志物等檢查均未見異常。HBV血清學(xué)標(biāo)志物：抗-HBs、抗-HBc陽性。HCV血清學(xué)標(biāo)志物、梅毒、HIV抗體檢測均陰性。自身免疫性肝病自身抗體、貧血三項(xiàng)檢測未見異常。骨髓細(xì)胞檢查：增生性骨髓，巨核細(xì)胞數(shù)正常，粒紅可見病態(tài)造血現(xiàn)象，網(wǎng)狀細(xì)胞易見。心電圖未見異常。胸部X線：心肺未見明顯異常，主動(dòng)脈結(jié)鈣化。胃鏡：毛細(xì)血管擴(kuò)張并出血，慢性非萎縮性胃炎(圖1)。上腹部CT：肝硬化征象，脾稍大，門靜脈高壓，肝臟多發(fā)囊腫(圖2)。診斷為“遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)，肝硬化”。

圖1 胃鏡檢查 胃體散在類圓形毛細(xì)血管擴(kuò)張伴滲血(箭頭)，黏膜紅白相間，以白相為主，黏膜充血

圖2 上腹部CT平掃 肝臟左右葉比例失調(diào)，肝裂增寬，門靜脈增寬，脾大等肝硬化征象

給予中藥湯劑八珍湯加味，益氣健脾，養(yǎng)血補(bǔ)血，方用：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，熟地12 g，白芍10 g，木香10 g，陳皮12 g，砂仁10 g，酒黃精10 g，雞內(nèi)金15 g。1劑/d，水煎400 ml，每次200 ml，早晚餐后服用。配合三七粉3 g(最細(xì)粉)，1.5 g/次，2次/d，溫開水沖服，以養(yǎng)血止血。聯(lián)用泮托拉唑鈉40 mg，靜脈推注，1次/d，抑酸護(hù)胃；復(fù)方氨基酸(18AA)注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d，營養(yǎng)支持治療3周?；颊邚?fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.84×1012/L，血紅蛋白113 g/L，紅細(xì)胞壓積36.3%，紅細(xì)胞平均容量94.4 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量29.4 pg，平均血紅蛋白濃度312 g/L，病情穩(wěn)定后出院。出院后繼續(xù)以八珍湯為主方隨證加減門診治療3個(gè)月，血紅蛋白水平基本穩(wěn)定在120 g/L左右。

2 討論

HHT是一種常染色體顯性遺傳的血管結(jié)構(gòu)異常疾病，以局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲為特征，是由于血管壁缺乏彈性組織和平滑肌的支持，導(dǎo)致外傷時(shí)血管無法收縮而發(fā)生局部出血。男女發(fā)病比例相當(dāng)，外顯率隨年齡增加而增加，約20%的患者無明顯家族史。局部毛細(xì)血管擴(kuò)張是HHT的基本病變，以鼻出血最為常見，體表發(fā)現(xiàn)率約占74%。25%的患者可發(fā)生內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張，以胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張最為常見。此外，動(dòng)靜脈畸形是HHT常見的血管畸形[1]。本例患者既往有貧血病史40余年，細(xì)胞形態(tài)呈小細(xì)胞低色素性貧血，既往反復(fù)行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查均診斷為缺鐵性貧血，但患者長期口服鐵劑等補(bǔ)充造血原料治療，血紅蛋白仍只能維持在70 g/L左右，提示抗貧血治療無效。同時(shí)，患者入院后再次復(fù)查貧血三項(xiàng)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，無明顯缺鐵性貧血證據(jù)?；颊呒韧虚L期鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張鼻出血病史，查體可見口唇黏膜散在紅色圓形斑點(diǎn)，胃鏡示毛細(xì)血管擴(kuò)張并出血，一級(jí)親屬中有鼻黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張反復(fù)鼻出血患者。根據(jù)國際HHT基金科學(xué)委員會(huì)2000年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者明確診斷為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。8%的HHT患者可發(fā)生肝臟毛細(xì)血管擴(kuò)張，約30%的動(dòng)靜脈畸形患者可發(fā)生肝動(dòng)靜脈畸形，最終導(dǎo)致肝硬化。HHT累及肝臟的影像學(xué)特征為肝臟不均勻強(qiáng)化或血管過度形成，同時(shí)肝動(dòng)脈正常強(qiáng)化[2]。患者入院查上腹部CT提示肝硬化征象，結(jié)合患者入院查肝炎病毒系列均陰性，自身免疫性肝病相關(guān)指標(biāo)正常，既往無長期大量飲酒史，無長期應(yīng)用肝損傷藥物史，故考慮為HHT引起的肝硬化。研究發(fā)現(xiàn)HHT導(dǎo)致肝損傷的原因在于血液在肝內(nèi)短路，肝臟長期缺血、缺氧致使肝細(xì)胞纖維化，進(jìn)而可能引起食管胃底靜脈曲張和肝性腦病。肝動(dòng)靜脈瘺血流量增多，繼而出現(xiàn)肝腫大，可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛及一定程度的壓痛，局部有時(shí)可觸及一搏動(dòng)性腫塊，觸之有震顫，可聞及連續(xù)性血管雜音[3]。由于肝活組織檢查對(duì)診斷無明顯幫助，且可能引起出血，因此一般不用于診斷HHT是否累及肝臟。對(duì)于累及肝臟的患者，如無明顯臨床癥狀，無需進(jìn)行治療。對(duì)于有門靜脈高壓表現(xiàn)者，一線治療為β受體阻滯劑和內(nèi)鏡治療。值得注意的是，因經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可能增加循環(huán)血容量，加重心衰竭，故不適用于此類患者。

HHT的治療目前尚無特效藥物，仍以對(duì)癥支持治療為主，對(duì)癥治療包括及時(shí)有效止血、輸血、補(bǔ)充鐵劑等。近期研究[4-5]表明，采用調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子治療HHT有較好的療效，目前已知的藥物包括貝伐單抗、沙利度胺、他克莫司等，但長期使用此類藥物可能造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要涉及高血壓、嚴(yán)重蛋白尿、出血、神經(jīng)病變、深靜脈血栓等。本例患者以長期慢性貧血為主要表現(xiàn)，結(jié)合電子胃鏡，考慮毛細(xì)血管擴(kuò)張慢性滲血導(dǎo)致失血性貧血，西藥治療給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、保護(hù)胃黏膜以及對(duì)癥支持等治療。中醫(yī)治療給予八珍湯以益氣健脾，養(yǎng)血補(bǔ)血，配合三七粉養(yǎng)血止血治療。八珍湯出自《太平惠民和劑局方》，為中醫(yī)臨床氣血雙補(bǔ)的代表方劑，現(xiàn)代臨床與藥理研究[6-7]均證實(shí)了八珍湯具有良好的抗貧血作用，對(duì)腫瘤、放化療等多種原因?qū)е碌呢氀忻黠@的改善作用。三七善于止血，對(duì)于人體內(nèi)外各種出血均可應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理研究[8]表明，三七不僅有抗血小板聚集止血作用，還具有促進(jìn)造血、改善貧血等功能。如《本草綱目拾遺》中所記載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者”。經(jīng)治后患者血紅蛋白水平復(fù)常出院，為中西醫(yī)結(jié)合治療HHT提供了一定的臨床依據(jù)。

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引證本文：FU QL, HUANG F, TANG YH, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia with liver cirrhosis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 940-942. (in Chinese) 傅琪琳， 黃甫， 唐穎慧， 等. 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并肝硬化1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 940-942.

(本文編輯：朱 晶)

Hereditary hemorrhagic telangiectasia with liver cirrhosis: a case report

FUQilin,HUANGFu,TANGYinghui,etal.

(ShaanxiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xi′an710000,China)

telangiectasia, hereditary hemorrhagic； liver cirrhosis； anemia, iron-deficiency； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.031

2017-01-24；

2017-02-20。

全國名老中醫(yī)張瑞霞傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

傅琪琳(1984-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床研究。

李粉萍，電子信箱：15929562312@126.com。

R575.2； R543.7

B

1001-5256(2017)05-0940-03