伏計能，付世龍

（1．定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2．定西市中醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

醫(yī)囑點評中藥注射劑不合理用藥分析及干預(yù)效果評價

伏計能，付世龍

（1．定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2．定西市中醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

目的：分析我院醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)的中藥注射劑不合理用藥現(xiàn)象，并進行干預(yù)，評價其效果，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性方法，對我院2015年9月 - 2016年2月的臨床病歷進行隨機抽樣，對中藥注射劑不合理用藥進行分類、匯總、統(tǒng)計，制定并實施干預(yù)措施，考察干預(yù)后（2016年3 - 8月）的用藥情況，評價干預(yù)效果。結(jié)果：2015年9月 - 2016年2月中藥注射劑不合理用藥率為68.18%，干預(yù)后下降為37.88%。結(jié)論：為倡導(dǎo)合理用藥，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑，通過定期點評，剖析不合理用藥的原因，進行有效干預(yù)，以提高醫(yī)生合理用藥水平，達到安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)挠盟幠康摹?/p>

醫(yī)囑點評；中藥注射劑;不合理用藥；分析；干預(yù)；效果評價

近年來，隨著中藥注射劑新品種的迅速增加，臨床應(yīng)用不斷擴大，因其組方復(fù)雜而且是我國特有的中藥劑型，故不合理用藥現(xiàn)象明顯增多。為了促進臨床合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定的“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》建立相應(yīng)的點評制度”，我院藥學(xué)部對臨床醫(yī)師用藥實施動態(tài)監(jiān)測和干預(yù)，并通報結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用我院BS-EAP V5系統(tǒng)，對2015年9月 - 2016年2月出院病歷，27個臨床科室隨機抽樣486份，其中包含中藥注射劑的病歷為242份。根據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中華人民共和國藥典》（2015年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[2]、《臨床用藥須知》[3]《中藥注射劑臨床使用基本原則》[4]藥物說明書等資料，結(jié)合點評標(biāo)準，對抽樣病歷中的用藥逐一進行點評，對不合理用藥原因及病歷數(shù)、不合理用藥率進行分類、匯總、統(tǒng)計并分析；以同樣方法與2016年3 - 8月的抽樣病歷486份（包含中藥注射劑的病歷235份）進行對比，討論評價干預(yù)后的效果。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 建立點評機制 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》要求，建立并完善我院醫(yī)囑點評工作機制，設(shè)立以主管業(yè)務(wù)院長為組長、藥學(xué)部和質(zhì)控科等有關(guān)科室負責(zé)人及專家組成的管理小組。

1.2.2 注重培訓(xùn) 由臨床藥學(xué)室負責(zé)對臨床科室醫(yī)生用藥逐一進行組織培訓(xùn)，有針對性地督促他們學(xué)習(xí)合理用藥，掌握科學(xué)合理的用藥方法，提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。

1.2.3 加強質(zhì)量考核 每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議，專家小組成員參加討論并確定醫(yī)囑點評結(jié)果，由藥學(xué)部通報存在的問題，對不規(guī)范病歷數(shù)排序居前的醫(yī)師進行公示，并按規(guī)定進行相應(yīng)的處罰。

2 結(jié)果與討論

2.1 干預(yù)前后中藥注射劑不合理醫(yī)囑變化趨勢

統(tǒng)計結(jié)果顯示，不合理醫(yī)囑由干預(yù)前的165份下降為干預(yù)后的89份，不合理用藥率由干預(yù)前的68.18%下降為37.88%。其中“診斷與用藥不符”和“藥物劑量不當(dāng)”干預(yù)效果最為顯著，分別由干預(yù)前的26.86%和14.88%下降為干預(yù)后的12.34%和8.09%。見表1。

2.2 干預(yù)前后不合理中藥注射劑的品種、不合理醫(yī)囑例數(shù)及其比例（見表2）

表1 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

表2 干預(yù)前后不合理中藥注射劑品種、例數(shù)及比例

2.3 干預(yù)前后中藥注射劑不合理醫(yī)囑臨床科室分布情況（見表3）

表3 干預(yù)前后中藥注射劑不合理醫(yī)囑臨床科室分布情況比較

2.4 醫(yī)囑不合理情況分析

2.4.1 臨床診斷與用藥不符 在中藥注射劑不合理醫(yī)囑中，此類問題較多，主要原因是中藥注射劑成分復(fù)雜，功能主治較多[5]，故濫用現(xiàn)象較嚴重，經(jīng)干預(yù)后明顯改善。如：病案號為359971的患者，臨床診斷為：右下肢狗咬傷，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL＋注射用紅花黃色素100 mg，靜脈滴注。根據(jù)注射用紅花黃色素的藥品說明書，注射用紅花黃色素用于心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級穩(wěn)定型勞累性心絞痛，用藥與臨床診斷不符。

2.4.2 給藥途徑不合理 醫(yī)師在開醫(yī)囑時，將肌內(nèi)注射開成靜脈滴注、或?qū)㈧o脈注射開成肌內(nèi)注射等。如：病案號為364510的患者，主要診斷為：腰椎管狹窄癥。給予0.9%氯化鈉注射液250 mL＋注射用丹參多酚酸鹽100 mg，1次/d，注射。分析：注射的種類較多，肌內(nèi)注射、皮下注射、靜脈注射、靜脈滴注等。此病歷中給藥途徑是不合理的。

2.4.3 溶媒使用不當(dāng) 中藥注射劑不合理醫(yī)囑中溶媒選用不當(dāng)是出現(xiàn)頻率較高的[6]。中藥注射劑成分復(fù)雜，其生物堿、苷類等主要成分和一些未被除盡的雜質(zhì)與輸液配伍后，可因pH值改變而發(fā)生變化[7]。如：病案號為363110的患者，主要診斷為：冠心病、心絞痛。給予0.9%氯化鈉注射液250 mL＋舒血寧注射液20 mL，1次/d，靜脈滴注。分析：舒血寧注射液是銀杏葉提取物，pH在4.55左右，具有擴張血管、改善微循環(huán)的作用，而此病歷中舒血寧注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后，混合液微粒計數(shù)增高，為其中鹽類pH值的影響所致[8]。

2.4.4 藥物劑量不當(dāng) 說明書中通常注明患者在某一病理狀態(tài)下，一般常用日劑量及最大劑量。如果在用藥中單次劑量過小，達不到藥效，劑量太大，可導(dǎo)致不良反應(yīng)加重，甚至對機體造成危害。如：病案號為364348的患者，主要診斷為：腦梗死。給予5%葡萄糖注射液250 mL＋苦碟子注射液8 mL，1次/d，靜脈滴注。此患者為成人，單次劑量太小，不符合用藥要求。2.4.5 藥物配伍不適宜 中藥注射劑中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，如配合不當(dāng)，藥物相互作用后或代謝過程中，產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，與機體作用會產(chǎn)生過敏反應(yīng)[9]，因此中藥注射劑必須遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》中的要求，應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合使用。如：病案號為366783的患者，主要診斷為：高血壓、糖尿病。給予5%葡萄糖注射液500 mL＋丹參注射液20 mL＋胰島素注射液10 U，1次/d，靜脈滴注。丹參注射液中丹參酮及酸性結(jié)晶體與大分子蛋白質(zhì)胰島素存在配伍禁忌[10]，混合使用會引起過敏反應(yīng)。

2.4.6 錄入錯誤 在不合理醫(yī)囑中時有醫(yī)囑被錄入錯誤的現(xiàn)象。如：病案號為366883的患者，主要診斷為：左眼翼狀胬肉。給予5%葡萄糖注射液250 mL＋喜炎平注射液150 mL，1次/d，靜脈滴注。經(jīng)藥師與病區(qū)核實，喜炎平注射液實際用量應(yīng)為15 mL，為錄入錯誤。

2.5 分析不合理用藥的原因

上述不合理用藥原因主要有以下幾點：①醫(yī)師對藥物的基礎(chǔ)知識不甚了解，僅關(guān)心藥物的臨床用途，對藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥理毒理、藥物相互作用等知識掌握的不夠；②藥師在發(fā)藥時，只看到發(fā)藥單上的藥品數(shù)量，看不到醫(yī)囑，無法判斷正確與否；③利益的驅(qū)使讓不合理用藥泛濫。

通過醫(yī)囑點評，不斷地發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，針對實際問題，進行合理干預(yù)、有效監(jiān)督。我院醫(yī)囑點評制度的建立，以及通過醫(yī)囑點評進行合理干預(yù)，明顯促進了醫(yī)師合理用藥水平，保證了患者用藥安全，提高了藥物治療的質(zhì)量和效果。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.2010-02-10.

[2] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室,解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典?臨床用藥須知(2010年版)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:600-777. [4] 衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局,國家中醫(yī)藥管理局.中藥注射劑臨床使用基本原則[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號.2008-12-24.

[5] 黎剛,劉頌華,蔡潔云,等.靜脈藥物配置中心520例中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2011,11(7):662-664.

[6] 鄧蓉蓉,曹媛,黃凱鵬,等.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈藥物配置中心輸液醫(yī)囑點評與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16(8):1129-1131.

[7] 劉文生.靜脈用中藥注射劑集中配置穩(wěn)定性探討[J].中國藥房,2008,19(24):1919-1920.

[8] 張蓬華,肖淼生,張靜,等.舒血寧注射液與五種注射液配伍后的穩(wěn)定性考察[J].中國藥師,2009,12(2):114-116.

[9] 劉麗利.中藥注射劑致不良反應(yīng)的原因及應(yīng)對措施[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16(6):858-861.

[10] 李瑾翡,譚舜,賴宇紅,等.注射用丹參不良反應(yīng)原因篩查的實驗研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2009,20(3):285-287.

本文編輯：張鈺

Analysis of Unreasonable Use of Traditional Chinese Medicine Injection in Comment on Doctor’s Advices and Evaluation of Effect of Intervention

Fu Ji-neng, Fu Shi-long

(1. Dingxi People’s Hospital, Gansu Dingxi 743000,China; 2. Traditional Chinese Medical Hospital of Dingxi City, Gansu Dingxi 743000, China)

Objective：To analyze the unreasonable use of traditional Chinese medicine (TCM) injection in comment on doctor’s advices in a hospital, and evaluate the effect of intervention so as to provide a reference for rational drug use in clinic. Methods：The medical records in this hospital from September 2015 to February 2016 were sampled randomly and investigated retrospectively, in which the unreasonable use of TCM injection was classified and pooled for statistic analysis. On the basis of this, the measures for intervention were developed and implemented, and the use of TCM injection from March to August, 2016 was investigated to evaluate the effect of intervention. Results：The unreasonable use rate of TCM injection from September 2015 to February 2016 was 68.18%, which decreased to 37.88% after intervention. Concluison：Regular comment is needed to rational drug use and standardization of doctor’s advice, by which the cause for unreasonable drug use may by analyzed, and effective measures for intervention may be taken to promote the rational drug use and achieve the safe, effective, economic and appropriate drug use.

Comment on Doctor’s Advice; Traditional Chinse Medicine Injection; Unreasonable Drug Use; Analysis; Intervention; Effect Evaluation

R288

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.03.007

2017 - 1 - 14

伏計能，女，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：dxsyyfjn@qq.com