林意菊，李宏發(fā)，楊磊，聶彩霞，趙啟鄒，王青，周愛玲

（大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的使用分析與評價

林意菊，李宏發(fā)，楊磊，聶彩霞，趙啟鄒，王青，周愛玲

（大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

目的：調(diào)查抗菌藥物專項整治活動開展前后本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況，并分析評價其用藥合理性。方法：隨機抽取我院2011年7月 - 2014年12月Ⅰ類切口手術(shù)病例共3354例，對抗菌藥物的種類選用、用藥時間、藥物聯(lián)用等進(jìn)行調(diào)查與分析。結(jié)果：我院2011年7月 - 2014年12月Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物的病例有741例，使用率為22.09%，使用品種有11種，頭孢菌素類最多，頭霉素類次之；其中術(shù)前用藥643例，術(shù)前30 min～2 h用藥631例，合理率98.13%。使用抗菌藥物病例中總預(yù)防用藥時間＜24 h的有295例（39.81%），≥24 h且＜48 h的有129例（17.41%），≥48 h且≤72 h的有112例（15.11%），＞72 h的有205例（27.67%）。結(jié)論：我院抗菌藥物專項整治活動在抗菌藥物的臨床合理使用方面取得了一定的效果，圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用得到進(jìn)一步規(guī)范，但選藥不合理仍然存在，24 h停藥率較低，＞72 h的停藥率較高。醫(yī)院需要針對以上問題加強管理。

Ⅰ類切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物；調(diào)查與分析

圍手術(shù)期（Preoperative Period）是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可降低手術(shù)部位切口感染率[1]，但在Ⅰ類清潔手術(shù)的作用一直存有較多的爭議，Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。為評價抗菌藥物專項整治效果，了解Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用現(xiàn)狀及存在的問題，以便確定抗菌藥物應(yīng)用管理重點，并為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，使臨床醫(yī)師合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物，提高醫(yī)院藥事管理水平，對我院2011 -2014年Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查和分析。

1 資料收集與排除標(biāo)準(zhǔn)

表1 部分Ⅰ類切口名稱及分布

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取本院2011年7月 - 2014年12月出院的Ⅰ類切口手術(shù)病例共3354例。病例入選條件為手術(shù)切口為Ⅰ類切口的患者。排除術(shù)前已經(jīng)使用過抗菌藥物、白細(xì)胞計數(shù)超過10×109/L和低于4×109/L，中性粒細(xì)胞比例＞80%、術(shù)后發(fā)熱以及術(shù)后傷口感染的患者[2]。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物專項整治活動要求，填寫本院制定的《外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查表》，用Excel 2007軟件對Ⅰ類切口名稱及例數(shù)、選用抗菌藥物種類、術(shù)前用藥時間、總預(yù)防用藥時間以及用藥合理性等方面進(jìn)行綜合分析。

1.3 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評定標(biāo)準(zhǔn)

按照原衛(wèi)生部2009年頒布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）[3]和《國家抗微生物指南（2012版）》[4]應(yīng)用抗菌藥。術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在術(shù)前30 min～2 h或麻醉誘導(dǎo)時給予；若手術(shù)時間超過3 h，或手術(shù)出血量＞1500 mL，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加用藥1次，藥物選擇原則：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文中常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表推薦標(biāo)準(zhǔn)。圍手術(shù)期用藥時間：總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，特殊情況下不超過48 h。

2 結(jié)果

2.2 選用抗菌藥物種類及合理性

納入Ⅰ類切口的3354例病例中，使用抗菌藥物741例次，使用率為22.09%。其中2011年使用率為85.09%，2012年為17.6%，2013年為14.1%，2014年為19.06%。使用抗菌藥物類別主要有頭孢菌素類、頭霉素類、青霉素類，見圖1和表2。

圖1 2011 - 2014年圍手術(shù)期Ⅰ類切口抗菌藥物使用率

2.1 Ⅰ類切口名稱及例數(shù)

選取外科Ⅰ類切口手術(shù)病例共3354例，按照Ⅰ類切口手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計，2011年255例，2012年773例，2013年1119例，2014年1207例。主要手術(shù)名稱及構(gòu)成比見表1。

2.3 術(shù)前用藥時間

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文規(guī)定，術(shù)前用藥時間應(yīng)該在麻醉前或術(shù)前30 min～2 h給藥。納入的所有使用抗菌藥物病例中，其中術(shù)前30 min以內(nèi)給藥的有39例（5.26%），30 min～2 h給藥的有693例（93.52%），＞2 h給藥的有9例（1.21%）。

2.4 總預(yù)防用藥時間以及用藥合理性

納入的3354例病例中，其中未使用抗菌藥物的有2613例，使用抗菌藥物741例。2011 - 2014年使用抗菌藥物病例中總預(yù)防用藥時間＜24 h的有295例（39.81%），≥24 h且＜48 h的有129例（17.41%），≥48 h且≤72 h的有112例（15.11%），＞72 h的有205例（27.67%），各時間段數(shù)據(jù)見表3。

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類統(tǒng)計

3 討論

3.1 2011年所提取的數(shù)據(jù)為2011年7 - 12月的數(shù)據(jù)，因此病例數(shù)相對較少，從圖1可看出，我院2012年抗菌藥物專項整治即取得成效，2011年使用率為85.09%，2012 - 2014年均未超過30%。因回顧性統(tǒng)計較困難，因此并未統(tǒng)計和分析術(shù)后并發(fā)感染的情況。因2015年衛(wèi)生計生委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]中圍手術(shù)期Ⅰ類切口術(shù)前用藥的評判標(biāo)準(zhǔn)與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）不一致，因此2015年以后的病例均未納入統(tǒng)計范疇。

3.2 外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的是預(yù)防術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。術(shù)前用藥的目的是使整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期，此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前），術(shù)后及時停藥是因為24 h后用藥不再起到預(yù)防感染的作用，且長期使用抗菌藥物容易誘導(dǎo)耐藥菌，產(chǎn)生不良反應(yīng)，且增加患者費用。目前國內(nèi)預(yù)防性用藥占臨床抗菌藥物應(yīng)用總量的30%～40%，除其用于結(jié)、直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備有肯定性結(jié)論外，對其預(yù)防手術(shù)后感染，尤其是在Ⅰ類清潔手術(shù)的作用一直存有較多的爭議[6]?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）中明確規(guī)定綜合醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率≤30%，按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，本院于2011年8月在全院正式全面開展抗菌藥物專項整治活動，所有術(shù)前給藥一律在手術(shù)室執(zhí)行。從表1和表2可以看出，Ⅰ類切口主要集中在骨科和普外科；2011年預(yù)防使用的抗菌藥物種類較多，大部分選藥均不合理，大量使用青霉素類和頭霉素類；2012 - 2014年用藥范圍大大縮減，但部分病例仍然存在選藥不合理，選用第三代頭孢菌素和酶抑制劑。骨科以內(nèi)固定取出術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)為主，Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防感染主要為陽性菌，宜選用第一二代頭孢菌素。普外科主要以疝修補術(shù)、甲狀腺切除術(shù)和乳腺包塊切除術(shù)為主，按照推薦表宜選用第一二代頭孢菌素。使用其他類別抗菌藥物均不合理。

表3 總預(yù)防用藥時間分布

3.3 所調(diào)查的病例中24 h停藥率為39.81%，所占比例偏低。＞72 h的停藥率為27.67%，所占比例較高，這與骨科的脊柱手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后安放引流管，用藥時間較長有關(guān)。根據(jù)2011 - 2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[7]等一系列抗菌藥物管理文件的發(fā)布，全國抗菌藥物的管理進(jìn)一步得到規(guī)范。但從本院調(diào)查分析的數(shù)據(jù)看來，依然存在圍手術(shù)期選藥不合理，Ⅰ類切口24 h停藥率偏低，醫(yī)院藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科在以后的工作中將需要針對性的措施加強管理。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006, 44(23):1594-1596.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:49-53.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生計生委.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-08-27.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則(征求意見稿)[S].2009-11-24.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-24.

本文編輯：魯守琴

Analysis and Evaluation of Use of Antimicrobial Agents for Type Ⅰ Incision in Perioperative Period in a Hospital in Dali City, Yunnan Province, China

Lin Yi-ju, Li Hong-fa, Yang Lei, Nie Cai-xia, Zhao Qi-zou, Wang Qing, Zhou Ai-ling

(No.1 People’s Hospital of Dali City, Yunnan Dali 671000, China)

Objective：To investigate the application of antimicrobial agents for type Ⅰ incision in perioperative period before and after the special rectification activities in No.1 People’s Hospital of Dali City, and analyze and evaluate the rationality of drug use. Methods：A total of 3 354 patients having surgery with type Ⅰincisions in this hospital during July 2011 to December 2014 were randomly selected, among which the types of antibiotics, time for drug use and drug combination were investigated and analyzed. Results：Antibacterial drugs were used in 741 cases, indicating an application rate of 22.09%. A total of 11 types of antibiotics were used, most of which were cephalosporins, followed by cephamicins. The antibiotics were used in preoperative period in 643 cases, and 30 min～2 h before surgery in 631 cases, of which the reasonable application rate was 98.13%. The total time of prophylactic use of antimicrobial agents was less than 24 h in 295 cases (39.81%), not less than 24 h but less than 48 h in 129 cases (17.41%), not less than 48 h but not more than 72 h in 112 cases (15.11%), and more than 72 h in 205 cases (27.67%). Conclusion：The special rectiifcation activities of clinical drug use has achieved certain results, by which the perioperative antibiotic prophylaxis has been further standardized. However, there was still unreasonable drug use, while the withdrawal rate within 24 h was low and that more than 72 hours was high. The management of the above-mentioned issues should be strengthened.

Type Ⅰ Incision; Perioperative Period;Antimicrobial Agents; Investigation and Analysis

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.03.006

2016 - 12 - 06

林意菊，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：yjl_jia@163.com

周愛玲，女，主管醫(yī)師。研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。E-mail：806088020@qq.com